Разумов А.Н.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины" Департамента здравоохранения Москвы

Мельникова Е.А.

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, Москва

Современные подходы к прогнозированию состояния высших психических функций при реабилитации пациентов после инсульта

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(1): 3-7

Просмотров : 9

Загрузок : 2

Как цитировать

Разумов А. Н., Мельникова Е. А. Современные подходы к прогнозированию состояния высших психических функций при реабилитации пациентов после инсульта. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(1):3-7. https://doi.org/10.17116/kurort201513-7

Авторы:

Разумов А.Н.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины" Департамента здравоохранения Москвы

Все авторы (2)

Цереброваскулярные заболевания в настоящее время являются одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем в связи с существенным ростом их распространенности как в России, так и во всем мире. В 80—90% случаев инсульт сопровождается двигательными расстройствами различной степени тяжести. Данные в отношении частоты встречаемости когнитивных расстройств (КР) после ишемического инсульта противоречивы, что обусловлено различиями в отборе больных. По разным данным, двигательным нарушениям в различные сроки после инсульта сопутствуют когнитивные расстройства, выявляемые в 65—97% случаев. Депрессивные расстройства и эмоциональная лабильность нередки для больных с К.Р. Когнитивные нарушения, а также высокие уровни тревоги и депрессии отрицательно коррелируют с социальной активностью [1, 2]. Кроме того, КР могут являться причиной низких результатов в процессе реабилитации, поскольку пациенты с КР требуют особых методических подходов и специального медикаментозного лечения.

Целью исследования являлась оценка значимости параметров электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в прогнозировании наличия КР у больных с ишемическим инсультом. ЭЭГ является доступным и объективным нейрофизиологическим методом исследования функционального состояния головного мозга [3, 4]. В задачи входило установление параметров ЭЭГ, на основании оценки которых можно прогнозировать наличие КР у больных после инсульта; определение степени выраженности и качественная характеристика КР, а также выявление набора нейропсихологических шкал, результаты которых коррелируют с параметрами ЭЭГ.

Материал и методы

Обследованы 26 больных и 35 здоровых добровольцев контрольной группы, сопоставимых по уровню образования. Средний возраст больных составил 55,4±10,8 года, в контрольной группе — 50,68±9,02 года (p=0,065). По полу больные и обследованные в контрольной группе были распределены следующим образом: среди больных 17 (65,4%) мужчин и 9 (34,6%) женщин, в контрольной группе 8 (22,8%) мужчин и 27 (77,2%) женщин. Больным и обследованным в контрольной группе проводили расширенное нейропсихологическое тестирование с качественной и количественной оценкой результатов, включавшее следующие шкалы [5]: тест на литеральные и семантические категориальные ассоциации, краткую шкалу оценки психического статуса — КШОПС, батарею тестов для оценки лобной дисфункции — БТЛД, тест на заучивание и воспроизведение 12 слов в модификации Гробера и Бушке, тест рисования часов, тест повторения цифр в прямом и обратном порядке по методу Векслера, Бостонский тест называния, тест на символьно-цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера, шкалу депрессии Бэка, шкалу оценки тревожности Спилбергера. Всем больным проводили электроэнцефалографическое обследование. Электроэнцефалограмму регистрировали на 32-канальном энцефалографе (Neurotravel 2.2 и 4.03), запись проводили в покое и на фоне функциональных проб (фотостимуляция, гипервентиляция). Оценивали частотные и амплитудные характеристики ритмов: дельта (2—4 Гц), тета (4—8 Гц), альфа-1 (8—10,5 Гц), альфа-2 (10,5—13 Гц), бета-1 (13—20 Гц), бета-2 (20—30 Гц), а также особенности зонального распределения ритмов и реактивность.

В исследование были включены больные с впервые развившимся ишемическим инсультом полушарной локализации (чаще в бассейне ветвей средней мозговой артерии), подтвержденным при нейровизуализации. По стороне локализации ишемического очага больные были распределены следующим образом: инсульт правосторонней локализации — 15 (57,7%), левосторонней локализации — 11 (42,3%) больных. Все больные предъявляли жалобы на нарушения памяти или других высших психических функций. Из медикаментозных препаратов все больные получали стандартную антигипертензивную и антиагрегантную терапию. Критериями исключения из исследования являлись: степень выраженности двигательных расстройств (моно-, гемипареза) более 3 баллов по 6-балльной шкале оценки мышечной силы, признаки декомпенсации хронических соматических заболеваний, наличие гидроцефалии, по данным нейровизуализации, операции на головного мозге или травмы центральной нервной системы в анамнезе, эпилептические припадки в анамнезе. Больные были обследованы в сроки от 6 мес до 1,5 года с момента инсульта. При изучении влияния различных факторов на формирование КР оценивали демографические факторы, данные клинико-неврологического осмотра, результаты дополнительных методов исследования, давность инсульта. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета SPSS v. 13.

Результаты и обсуждение

У всех больных были выявлены КР легкой (ЛКР) или умеренной (УКР) степени выраженности. ЛКР диагностировали при наличии симптомов, отражавших снижение индивидуального уровня когнитивных функций без статистически достоверных отличий от контрольной группы по результатам нейропсихологических тестов. УКР диагностировали, если наблюдали отличие от контрольной группы на 1,5δ и более по результатам 3 тестов и более, включая скрининговые шкалы деменции (КШОПС и БТЛД). ЛКР выявлены у 5 (19,2%), УКР — у 21 (80,8%) больных. Мы разделили больных с УКР на 2 группы: УКР-1 и УКР-2. У всех больных с УКР достоверные отличия от контрольной группы наблюдали по КШОПС, тесту на повторение цифр в обратном порядке (оперативная память), тесту на символьно-цифровое сочетание (быстрота реакции). В группе УКР-1 отмечены нарушения в тесте рисования часов (конструктивный праксис), достоверно отличавшиеся от результатов как контрольной группы, так и группы УКР-2 (см. таблицу).

Характеристика когнитивных расстройств у больных Примечание. * — p≤0,01 по сравнению с контрольной группой; ** — p≤0,05 по сравнению с контрольной группой; *** — р≤0,05 по сравнению с контрольной группой и УКР-2.

У больных с ЛКР выявленные нарушения имели нейродинамический характер. У пациентов с УКР симптомы были обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых структур и проявлялись инертностью психических процессов, импульсивностью, нарушением внимания, планирования и контроля деятельности, снижением беглости речи, повышенной истощаемостью, снижением мотивации и инициативы. Также для этих больных было характерно снижение номинативной функции речи, обусловленное дисфункцией височно-теменно-затылочной области. В группе УКР-1 были выявлены первичные модально-неспецифические расстройства памяти, связанные с нарушением функции структур гиппокампового круга.

При анализе ЭЭГ больных представленность различных ритмов соответствовала возрастной норме, реактивность была сохранена. У части пациентов были выявлены низкочастотные, высокоамплитудные колебания в проекции ишемического очага. Обращает на себя внимание нарушение физиологического градиента альфа-ритма, т. е. отсутствие снижения его представленности и амплитуды от задних к передним отделам головного мозга. При сопоставлении результатов нейропсихологического тестирования с данными ЭЭГ мы установили, что показатели по тестам, соответствовавшие нормативным значениям, выявлены у больных, средние значения амплитуды альфа-ритма которых в переднецентральных отделах находились в интервале от 25 до 55 мкВ. Больные, у которых значения средней амплитуды альфа-ритма в переднецентральных отделах были ниже 20 мкВ или выше 60 мкВ, как правило, имели сниженные показатели по нейропсихологическим тестам, соответствовавшие УКР. Подобная закономерность была выявлена для больных с низкими результатами по следующим шкалам: КШОПС, теста на повторение цифр в обратном порядке, теста на символьно-цифровое сочетание, т. е. для пациентов с доминированием лобно-подкорковой дисфункции, как это было показано при качественной оценке (рис. 1). Кроме того, мы выявили, что при наличии средних значений амплитуды альфа-ритма, выходящих за пределы указанного интервала, у больных наблюдалась тенденция к повышению показателей по шкале депрессии Бэка (рис. 2). Степень депрессии в этих случаях не превышала мягкой или мягко-умеренной.

Рис. 1. Зависимость показателей КШОПС от средней амплитуды альфа-ритма в переднецентральных отделах головного мозга. Средняя амплитуда альфа-ритма (55,95±30,02 мкВ).

Рис. 2. Зависимость показателей шкалы депрессии Бэка от средней амплитуды альфа-ритма в переднецентральных отделах головного мозга. Средняя амплитуда альфа-ритма (55,95±30,02 мкВ).

Таким образом, мы сделали следующие выводы:

1. Повышение амплитуды альфа-ритма более 60 мкВ и снижение ниже 20 мкВ в переднецентральных отделах отражает нарушение иерархического регулирования функции структур головного мозга в виде доминантного синхронизированного («тормозного») состояния мозга, наиболее «ярким» клиническим проявлением которого являются КР.

2. При нарушении физиологического градиента и изменении амплитуды альфа-ритма менее 20 мкВ и более 60 мкВ в переднецентральных отделах вероятность обнаружения УКР у больных с ишемическим инсультом составляет более 70%.

3. Амплитуда альфа-ритма в переднецентральных отделах может являться одним из показателей эффективности консолидации информации в процессе запоминания, скорости ее извлечения из памяти, а также объективным отражением эмоционального состояния.

4. Когнитивными тестами, результаты которых в наибольшей степени коррелируют с изменениями градиента и амплитуды альфа-ритма являются: КШОПС, тест повторения цифр в обратном порядке, тест на символьно-цифровое сочетание.

5. Амплитуда альфа-ритма в переднецентральных отделах может быть объективным показателем при оценке текущего состояния и для прогнозирования течения КР у больных с ишемическим инсультом, в том числе на фоне лечения и реабилитации.

В заключение следует отметить, что, имея такой доступный и объективный метод, как электроэнцефалография, для обследования больных с ишемическим инсультом, можно на основании параметров альфа-ритма прогнозировать наличие КР, назначить специальные медикаментозные препараты, скорректировать подходы к лечению и реабилитации больного и тем самым повысить эффективность восстановления как когнитивных, так и двигательных функций.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: Е.М., А.Р.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: Е.М.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail