Восстановительное лечение часто болеющих детей и детей с хроническими очагами инфекции носоглотки

На долю часто болеющих детей (ЧБД) в среднем приходится от 15 до 75% всех случаев респираторных заболеваний пациентов детского возраста. Хроническая патология ЛОР-органов выявляется у 42,6-47,5% ЧБД [1, 2]. Значительная распространенность острых респираторных заболеваний (ОРЗ) среди детей обусловлена не только недостаточным иммунологическим опытом детского организма, но и неблагоприятным воздействием дисбаланса микроэлементов (избыток токсических микроэлементов и дефицит эссенциальных) [3]. Для коррекции дисэлементозов, восполнения дефицита эссенциальных макро- и микроэлементов в комплексное лечение необходимо включать природные минеральные воды и лечебное питание.

В комплексное восстановительное лечение данной группы детей чаще включают следующие процедуры: лечебную гимнастику (ЛГ), массаж воротниковой области, криомассаж стоп, галотерапию.

Процедура криомассажа стоп, используемая для оздоровления и закаливания детей, улучшает физическое и нервно-психическое состояние детей, уменьшает вероятность возникновения ОРЗ и осложнений после вирусных инфекций, улучшает адаптацию детей [4]. С целью улучшения мукоцилиарного клиренса, кровообращения и лимфодренажа в области носоглотки целесообразно назначать ручной массаж воротниковой зоны и дыхательную гимнастику [5]. Галотерапия обладает противовоспалительным, иммунокорригирующим действием [5].

Перспективным для Сибирского региона является использование местных природных минеральных вод. Минеральная вода «Асонов ключ» (производитель ЗАО «Терек», Россия, республика Алтай) является слабоминерализованной гидрокарбонатной натриево-магниево-кальциевой со слабощелочной реакцией водной среды и относится к питьевым минеральным природным столовым водам. Содержание ионов серебра в подземной воде источника составляет 0,2-0,6, ионы селена (Se) содержатся в концентрации до 6,8 мкг/дм³. Прием гидрокарбонатной натриевой Se-содержащей минеральной воды внутрь оказывает противовоспалительное действие, антиоксидантный эффект, повышает обменные процессы в организме, способствует улучшению мукоцилиарного клиренса слизистых оболочек дыхательных путей, восполняет дефицит Se в организме [6]. Все перечисленное послужило основанием для включения минеральной воды в курс терапии на основании предварительно полученных данных о состоянии микроэлементного статуса детей.

Появление специализированных продуктов для энтерального питания с комплексом витаминов, микроэлементов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и ряда других нутриентов открывает возможности для их использования в восстановительном лечении. С целью коррекции дисэлементозов может применяться смесь для энтерального питания «Clinutren Junior» (производитель «Nestle Swisse, S.A.», Швейцария). Смесь имеет сбалансированный состав белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ, восполняющий суточную потребность организма ребенка. Наличие полиненасыщенных жирных кислот омега-3 способствует снижению активности воспалительного процесса. Смесь содержит 10 жизненно важных витаминов и 14 микроэлементов (Na, K, Cl, Ca, P, Mn, Mg, Fe, I, Cu, Zn, Se, Cr, Mo) [5].

Цель исследования - изучение влияния физиотерапевтического комплекса восстановительного лечения на эффективность реабилитации часто болеющих детей и детей с хроническими очагами инфекции носоглотки с учетом состояния микроэлементного и иммунного статусов.

Проведено обследование и лечение 80 детей от 7 до 10 лет (10±0,5 года). В 1-й группе наблюдалось 39 (49%) ЧБД (более 6 эпизодов острых респираторных вирусных инфекций за год) в возрасте 8,2±0,7 года. 2-ю группу составил 41 (51%) пациент (дети с хроническими очагами инфекции носоглотки: хронический ринит, синусит, аденоидит, фарингит, тонзиллит в период ремиссии) в возрасте 9,0±1,1 года. Критериями исключения являлись общие противопоказания к физиотерапии, индивидуальная непереносимость лечебных факторов, острая или подострая стадии респираторного или инфекционного заболевания.

Исследования проводили в два этапа. На 1-м этапе выявляли отличительные особенности микроэлементного и иммунного статусов пациентов двух групп. На 2-м этапе на основании характеристики выявленных нарушений использовали базисный комплекс с назначением минеральной воды «Асонов ключ» или смеси «Clinutren Junior».

Все пациенты получали базисный лечебный комплекс, включающий криомассаж подошвенных областей стоп ребенка; ЛГ, ручной массаж воротниковой области через день, групповую галотерапию, на курс по 10-12 процедур. Пациентам 1-й группы дополнительно назначался прием Se-содержащей минеральной воды «Асонов ключ» внутрь по 100-150 мл 3 раза в день, за 40 мин до еды. Пациентам 2-й группы дополнительно назначалась смесь для энтерального питания «Clinutren Junior» по 250 мл 1 раз в день. Длительность лечения составила 24 дня.

Контрольную группу составили 28 условно здоровых детей (группа здоровья I-IIА). После курса восстановительного лечения длительность наблюдения составила 9 мес.

Протокол обследования включал оценку динамики клинических данных, риноскопии; иммунологическое обследование: определение сывороточных IgА, IgM, IgG, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD19⁺, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержание сиаловых кислот (по данным анализа назального секрета) [7]. Исследование значений интерлейкинов (IL-1β, IL-4, IL-6) в назальном секрете пациентов проводили твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» (Новосибирск). Микро­элементный статус оценивался по уровню содержания микроэлементов Zn, Cu, Pb, Se, I, Cd в периферической крови масс-спектрометрическим с индуктивно-связанной плазмой методом. Исследования проводили в лаборатории ООО «НПП Томьаналит» (Томск). Все исследования проводили до и после лечения.

Непосредственные результаты лечения оценивали с помощью интегрального показателя здоровья автоматизированной системы оценки эффективности санаторно-курортного лечения [8]. Отдаленные результаты оценивали с помощью индекса эпидемиологической эффективности (ИЭЭ) (частота заболеваний ОРЗ в 1-й группе) и индекса профилактической эффективности (частота обострений хронических очагов инфекции носоглотки во 2-й группе). Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистическую программу Statistica 6.0.

В 1-й группе пациентов до лечения жалобы на затруднение носового дыхания, повышенную утомляемость предъявляли 13 (33%) человек, во 2-й группе - 15 (36%) человек. Изначально риноскопическая картина не различалась в обеих группах: выявлен отек нижних и средних носовых раковин, слизистое отделяемое в носовых ходах, разрыхление задней стенки глотки. Отсутствие различий обусловлено тем, что дети с хроническими очагами инфекции носоглотки находились в ремиссии, а дети с частыми эпизодами ОРЗ вне ее.

При анализе исходных данных клеточного иммунитета отмечалось сниженное количество CD4 (р<0,05) и повышенное количество CD16 (р<0,05), что, по-видимому, может быть проявлением иммунного ответа на повышенную антигенную вирусную нагрузку. Изменения гуморального ответа выражались в снижении уровней сывороточного IgA (р<0,05), повышенном содержании ЦИК (р<0,05). Во 2-й группе детей также было выявлено сниженное содержание IgG (р<0,05) по сравнению с группой контроля. Данные изменения можно связать с истощением гуморального ответа у детей с хроническими очагами инфекции в носоглотке и избыточным образованием ЦИК в этой группе детей.

С целью оценки микроэлементного статуса у ЧБД и детей с хроническими очагами инфекции носоглотки определяли содержание эссенциальных (Zn, I, Cu, Se) и токсических (Cd и Pb) микроэлементов в крови у всех наблюдаемых детей. В качестве референтных значений уровня микроэлементов приняты результаты собственных данных, полученных в группе контроля.

При обследовании детей до назначения лечения было выявлено, что в группе ЧБД показатели I, Zn и Cu не отличались от таковых в группе контроля. Наряду с этим выявлено сниженное содержание Se (р<0,05), повышенное содержание токсических микроэлементов: Cd (р<0,05) и Pb (р<0,05). Во 2-й группе детей с хроническими очагами инфекции носоглотки показатели I, Se не отличались от таковых в группе контроля, но было снижено содержание Zn (р<0,05), повышено содержание Cd (р<0,05), Pb (р<0,05) и Cu (р<0,05).

Таким образом, было установлено, что дети, часто болеющие респираторными инфекциями и имеющие сформировавшиеся хронические инфекции в носоглотке, имели однонаправленные изменения иммунного статуса в виде снижения количества CD4, повышения количества CD16, снижения уровней сывороточных IgG на фоне повышенного содержания ЦИК. Для детей двух изучаемых групп было характерно повышение токсических микро­элементов Cd и Pb, дополнительно в 1-й группе было выявлено сниженное содержание Se, а во 2-й группе сниженное содержание Zn и повышенный уровень Cu.

В связи с полученными данными о состоянии микроэлементного и иммунного статусов детям 1-й группы дополнительно назначалась Se-содержащая минеральная вода «Асонов ключ», детям 2-й группы - смесь «Clinutren Junior» для коррекции дисэлементоза и иммунного статуса.

После проведенного лечения пациенты обеих групп жалоб не предъявляли. В динамике лечения риноскопическая картина изменялась следующим образом. Частота встречаемости ринореи в 1-й группе уменьшилась на 19%, во 2-й группе - на 25%. Частота встречаемости гиперемии слизистой оболочки носоглотки в 1-й группе уменьшилась на 30%, во 2-й группе - на 36%; отек носовых раковин в 1-й группе уменьшился на 25%, во 2-й группе - на 30%.

На фоне проведенного восстановительного лечения регистрировалось снижение субпопуляций лимфоцитов CD16 (р<0,05) в обеих группах и повышение уровня CD4, что может свидетельствовать о положительном влиянии назначенного комплекса лечения на клеточное звено иммунитета (табл. 1).

На фоне лечения отмечено снижение показателей провоспалительного цитокина IL-1β (р<0,05) (см. табл. 1) в обеих группах, что можно оценить как положительный противовоспалительный эффект. Также после проведенного лечения отмечена тенденция к повышению показателей IL-6, что может свидетельствовать о стимулирующем влиянии физиофакторов на цитокиновый статус [5, 9].

На фоне поведенного лечения в группе ЧБД отмечено повышение показателей Se (р<0,05) (табл. 2), содержание остальных микроэлементов не изменялось.

Оценка интегрального показателя здоровья показала, что в результате лечения отмечалось значительное улучшение у 1%, улучшение у 77%, незначительное улучшение у 22% пациентов 1-й группы. Во 2-й группе аналогичные показатели распределились следующим образом: значительное улучшение отмечено у 3% детей, улучшение - у 83% и незначительное улучшение - в 14%. ИЭЭ за 9 мес наблюдения в 1-й группе составил 1,9, во 2-й группе - 1,6.

1. Для ЧБД и детей с хроническими очагами воспаления в носоглотке характерно повышенное содержание IL-1β, снижение содержания CD4, повышенный по сравнению с показателями у здоровых детей уровень CD16⁺, снижение сывороточного IgA. Снижение IgG характерно только для пациентов с наличием хронических очагов инфекции в носоглотке.

2. В группе ЧБД до лечения выявлено повышенное содержание Cd, Pb и дефицит Se, а у детей с хроническими очагами инфекции носоглотки - дефицит Zn и повышенное содержание Cd, Pb, Cu.

3. Комплексное лечение с включением минеральной воды «Асонов ключ» ЧБД способствует повышению резистентности организма к респираторным заболеваниям за счет позитивного влияния на состояние иммунитета, а также повышению содержания Se в организме.

4. Лечение детей с хроническими очагами инфекции носоглотки с включением лечебного питания «Clinutren Junior» оказывает противовоспалительное и иммунорегулирующее действие, способствует повышению содержания Zn, снижению Pb, Cu.