Никифорова Т.И.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Лебедева О.Д.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Рыков С.В.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Белов А.С.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Современные комплексные технологии реабилитации и профилактики у больных артериальной гипертензией

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(6): 52-58

Просмотров : 11

Загрузок : 1

Как цитировать

Никифорова Т. И., Лебедева О. Д., Рыков С. В., Белов А. С. Современные комплексные технологии реабилитации и профилактики у больных артериальной гипертензией. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(6):52-58.

Авторы:

Никифорова Т.И.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Все авторы (4)

Актуальность проблемы реабилитации и профилактики у больных артериальной гипертензией (АГ) в настоящее время не вызывает сомнения, поскольку XX век ознаменовался увеличением ожидаемой продолжительности жизни, уменьшением смертности, обусловленной инфекциями и дефицитом питания, а курение, диета с повышенным содержанием животных жиров и АГ привели к тому, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали ведущей причиной смертности.

Если сто лет назад на долю ССЗ приходилось менее 10% случаев смерти в мире, в настоящее время приходится около 30% [1].

Смертность от ССЗ в нашей стране в 4 раза превышает аналогичный уровень во Франции, Японии, Финляндии и других странах и обусловлена высоким (до 40%) распространением АГ и неадекватным ее контролем у большинства пациентов, несмотря на обилие гипотензивных средств [2], что диктует дальнейший поиск эффективных методов лечения и профилактики АГ.

Расшифровка механизмов патогенеза АГ, с одной стороны, раскрытие молекулярных и клеточных механизмов физических методов лечения и профилактики, с другой — признание их специфического лечебного действия уточнили подходы к реабилитации больных АГ в последние годы [3].

Нейрогенная гипотеза АГ, безраздельно господствовавшая в отечественной медицине второй половины минувшего века, внесла исторический вклад в закрепление представлений об АГ как о самостоятельной нозологической форме, способной приводить к эпидемии ССЗ, и обратимых функциональных стадиях АГ. Исходя из нейрогенной концепции, лечебные физические факторы (ЛФФ) при реабилитации больных АГ назначались в зависимости от особенностей нервной системы и сопутствующих заболеваний: шейного остеохондроза, климактерического синдрома. Выделяли гиперадренергическую и гипорениновую формы АГ, большую неоднородность больных по патофизиологическим механизмам регуляции АД, особенностям клинических и гемодинамических проявлений заболевания, а комплексное немедикаментозное лечение проводили поэтапно. На 1-м этапе при гиперадренергической форме для снижения повышенной активности симпатической нервной системы, улучшения вегетативной регуляции и показателей гемодинамики назначали электротерапию: электросон, электрофорез новокаина на проекции шейных симпатических узлов, электрофорез обзидана на межлопаточную область, ультрафонофорез обзидана паравертебрально, электроаналгезию. На 2-м этапе назначали бальнеотерапию радоновыми, углекислыми и другими ваннами для усиления действия на симпатоадреналовую систему (САС) и гемодинамику, тренирующего воздействия на сердце и сосуды. При гипорениновой форме у больных АГ с повышенным общим периферическим сосудистым сопротивлением на 1-м этапе применяли ЛФФ, улучшающие почечную гемодинамику: синусоидальные модулированные токи, дециметровые волны на поясничную область с целью снижения высокого периферического сосудистого сопротивления с последующей бальнеотерапией радоновыми, углекислыми, сероводородными ваннами с целью воздействия на гуморальные системы регуляции АД и гемодинамику, функциональное состояние центральной нервной системы. Лечебные комплексы дополнялись лечебной гимнастикой.

В последние десятилетия было установлено, что нервная система не сама организует патологическое состояние кровообращения, а оказывается не в состоянии противостоять разнородным воздействиям, превышающим индивидуальные возможности кровообращения к адаптации, и вследствие этого приводит к структурно-функциональной перестройке сосудов [2]. С современных научных воззрений основными патогенетическими звеньями АГ являются повышенная активность САС, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и нарушения водно-электролитного баланса, в чем существенна роль почечного кровообращения.

В русле новых научных концепций и подходов к реабилитации в 2001 г. Т.А. Князевой и Т.И. Никифоровой проведено сравнительное клиническое исследование с включением 90 больных с «мягкой» АГ в возрасте от 21 до 76 лет, длительностью АГ от полугода до 30 лет, у которых были применены 3 комплекса, воздействующих на современные патогенетические звенья АГ. 1-й лечебный комплекс был сформирован из суховоздушных радоновых ванн, обладающих α-и β-адреноблокирующим действием, физических тренировок на велоэргометре с целью физического тренирующего действия и воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты в дециметровом диапазоне волн на область проекции почек с целью улучшения почечного кровообращения, нормализации активности РААС и водно-электролитного обмена. 2-й комплекс состоял из «сухих» углекислых ванн, оказывающих гипоксическое тренирующее действие, электрофореза анаприлина синусоидальными модулированными токами и низкочастотного переменного магнитного поля на область проекции почек с целью улучшения почечного кровообращения, нормализации активности РААС и водно-электролитного обмена. 3-й комплекс, комплекс сравнения, состоял из электросна по седативной методике с учетом его центрального симпатолитического действия, общих хлоридных натриевых ванн с их тренирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему и надвенную лазерную терапию, обладающую генерализованным вазодилатирующим эффектом.

Результаты показали наибольшую клиническую эффективность первых двух лечебных комплексов, оказывающих непосредственное воздействие на ведущие патогенетические звенья АГ, а именно повышенную активность САС, РААС и водно-электролитный обмен, по сравнению с 3-м комплексом, оказывающим опосредованное воздействие на соответствующие звенья через высшие регуляторные центры, систему гипоталамус—гипофиз, рассматриваемые в настоящее время как звенья, вторично вовлекаемые в патогенез заболевания [4]. Так, нормализация АД, по данным суточного мониторирования, отмечена у 20 из 30 больных 1-й группы, у 15 из 30 — 2-й и только у 10 из 30 больных 3-й группы. Снижение высокой вариабельности АД в дневное и ночное время и улучшение суточного индекса в наибольшей степени отмечено под влиянием первых двух комплексов и в наименьшей — под влиянием третьего. Достоверное уменьшение количества эпизодов ишемии миокарда и длительности ишемии миокарда за сутки выявлено только под влиянием первых двух комплексов, мощность пороговой нагрузки также достоверно возросла только под их влиянием. Повышенный уровень кортизола достоверно снизился под влиянием 1-го комплекса, альдостерона — только под влиянием первых двух комплексов, увеличение суточного диуреза и снижение уровня ренина плазмы крови также в наибольшей степени отмечено под влиянием первых двух комплексов.

В последние десятилетия конкретизировались взгляды на регулирующие кровообращение нервные центры, состоящие из центростремительных афферентных путей, центра вазомоторных реакций и представительства сердечно-сосудистой системы в коре больших полушарий, а также эфферентных путей управления периферией — симпатической нервной системой.

Мозаичная теория АГ одинаковую важность придает невротическим нарушениям, наследственности, модифицируемым факторам риска, снижению активности депрессорных систем, нарушению функционирования РААС и САС. При этом нарушения нейрогенной регуляции кровообращения в виде повышения активности симпатической нервной системы играют важную роль у больных АГ на этапе становления заболевания и проявляются в электрической нестабильности сердечной мышцы, гипертрофии миокарда, дислипидемии и инсулинорезистентности, активации агрегации тромбоцитов, увеличении секреции ренина [4]. Данной концепции АГ соответствует комплекс с применением у больных АГ с гиперсимпатикотонией электроимпульсной терапии от аппарата Симпатокор-01 на область шейных симпатических ганглиев, психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи и физических тренировок на велоэргометре с целью влияния на симпатический отдел вегетативной нервной системы, развития физического тренирующего эффекта и влияния на психоэмоциональное состояние больных АГ [4].

Научный интерес в рамках современных взглядов на патогенез АГ представляет клиническое исследование, проведенное в 2004 г. О.Д. Лебедевой [5], с участием 526 больных АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), которым применяли иглорефлексотерапию (ИРТ), магнитолазерную терапию (МЛТ), сухие радоновые ванны (СРВ), подводный душ-массаж (ПДМ), общие хлоридные натриевые, йодобромные (ЙБВ) и контрастные ванны. Больные были рандомизированы на 6 групп: 1-я (118 больных) получала ИРТ, 2-я (80) — ПДМ, 3-я (78) — общие хлоридные натриевые ванны, 4-я (78) — общие контрастные ванны, 5-я (59) — комплексное применение СРВ и МЛТ, 6-я — комплекс, состоящий из общих ЙБВ и лазеротерапии. Контролем служили 90 больных АГ в сочетании с ИБС, которые на фоне базовой медикаментозной терапии получали пресные ванны.

Результаты проведенной длительной ИРТ в течение полугода выявили достоверную регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка сердца за счет уменьшения толщины его стенок и кардиопротективный эффект, что подтверждает полученные в эксперименте данные о том, что стимуляция точек акупунктуры ограничивает скорость депрессии расслабления сердца, уменьшает степень его контрактильных изменений, развивающихся после гиперкальциевой нагрузки и тяжелого стресса. Рефлекторные воздействия акупунктуры адресуются к лимбико-гипоталамическим структурам, нейронам центральных ядер IХ и Х пар черепных нервов, контролирующих тоническую тормозную импульсацию в системе бульбарного афферентного пути, и преганглионарным симпатическим нейронам боковых рогов спинного мозга, являющихся конечным путем всех центрогенных влияний на тонус сосудов. Механизм лечебного действия комплексов ИРТ и физиобальнеотерапии у больных АГ в сочетании с ИБС осуществляется через ограничение избыточных симпатергических влияний на сердце, повышение резистентности к ним сердца и сосудов, мобилизацию центральных и локальных стресслимитирующих систем, улучшение состояния вегетативной регуляции функции сердечно-сосудистой системы в целом, коррекцию гормональной активности, перестройку показателей центральной и периферической гемодинамики со снижением повышенного общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшением пред- и постнагрузки на сердце.

Современные лечебные комплексы, оказывая наибольшее влияние на ключевые механизмы патогенеза АГ, обеспечивают наибольшую коррекцию структурно-функциональных нарушений сердца и тем самым повышают клиническую эффективность реабилитационных мероприятий [6—9]. Комплексное применение ИРТ с МЛТ и СРВ, ПДМ, общими ЙБВ имело достоверно большую по сравнению с монотерапией вышеперечисленными отдельными лечебными физическими факторами эффективность в отношении улучшения вегетативного обеспечения функции сердечно-сосудистой системы, коррекции диастолической функции левого желудочка и регресса гипертрофии миокарда [6—9].

Комплекс, состоящий из ИРТ, МЛТ и СРВ, обладал большим гипотензивным эффектом по сравнению с комплексом из ИРТ, ПДМ и общих ЙБВ, а последний в свою очередь в большей степени улучшал функциональную реактивность сердечно-сосудистой системы при психоэмоциональной нагрузке [5].

Обследование 175 больных (145 из основных групп и 30 из контрольных) в сроки через 3, 6 и 12 мес после окончания немедикаментозного лечения показало, что лечебный эффект в основных группах сохранялся у 40% больных в течение 12 мес, у 37,9% — 6 мес и у 22,1% — 3 мес, в контрольной группе — у 76,7% больных в течение 3 мес и у 23,3% больных — 6 мес.

Помимо оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий автором была разработана математическая модель для определения необходимости проведения повторных курсов лечения и профилактики. Так, больным, отнесенным к 1-й группе, рекомендовано проходить обследование и в случае необходимости курс немедикаментозного лечения через 1 год, больным 2-й и 3-й групп — обследование в сроки через 3—6 мес после окончания лечения и при необходимости проводить повторные курсы немедикаментозного лечения [5].

Для выявления особенностей механизма лечебного действия комплексов, включающих ИРТ, физио- и бальнеотерапию, при АГ в сочетании с ИБС помимо традиционно используемых методов: ЭхоКГ, СМЭКГ, ВЭМ и психофизиологических методик исследований авторы применяли для измерения параметров центральной и периферической гемодинамики аппарат АПКО-8-РИЦ (Россия).

Динамику функционального состояния органов и систем у больных АГ и ИБС под влиянием немедикаментозных методов лечения и профилактики оценивали с помощью аппаратно-программных комплексов Резервы здоровья и Диамед-МБС (рег. уд. №ФСР 2008/03936), включая кардиоинтервалографию, соматографию, баланс газов, нейромедиаторов, межклеточного кислородного стресса, биохимических показателей, вязкости крови, биоэлектрографию для визуализации энергетического поля больных, на основании которых рассчитывали риски осложнений [10, 11].

При этом аппаратно-программный комплекс Резервы здоровья позволял не только оценить функциональное состояние органов и систем больных, их функциональные резервы и риски развития ССЗ, но и выявить предикторы эффективности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий и разработать персонализированые дифференцированные программы медицинской реабилитации и профилактики [11—14].

Учитывая отечественный и мировой опыт применения многофакторных программ медицинской реабилитации, исследователи в последние годы широко применяют для диагностики и разработки комплексных подходов у больных АГ объемную компрессионную осциллометрию, дисперсионное картирование сердца, комплексное компьютерное исследование функционального состояния организма с помощью аппаратно-программного комплекса Динамика-100, СЭМ с телеметрическим мониторингом [15]. Созданные на этой диагностической базе программы показали, что исключение какого-либо фактора из программы приводит к снижению позитивного влияния на показатели центральной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений; на способности миокарда выполнять достаточные физические нагрузки и к снижению уровня регуляции и адаптации в целом.

Наибольшую эффективность имела комплексная программа лечения и реабилитации больных АГ, включающая внутривенное лазерное облучение крови, внутривенную озонотерапию, интервальные гипоксические тренировки и кардиотренировки на ножном велоэргометре, поскольку наиболее эффективно снижали повышенный уровень АД, улучшали сосудистые показатели и показатели центральной гемодинамики, в наибольшей степени повышали толерантность к физическим нагрузкам [15].

Патогенетически обосновано для современного комплексного лечения больных АГ в сочетании с ИБС сочетание инфракрасной лазеротерапии с «сухими» углекислыми ваннами, оказывающее гипоалгезивный, гиполипидемический, гипокоагуляционный, гипотензивный, коронаролитический и кардиопротекторный эффекты на пациентов [16].

Исследование проведено на 100 больных с АГ и ИБС в возрасте 52±1,5 года со средней продолжительностью заболевания 7±1 год. Результаты суточного мониторирования АД показали значимое снижение среднесуточного САД с 138,5±0,9 до 130,6±1,0 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД с 88,9±0,8 до 82,7±0,8 мм рт.ст. (р<0,001), среднее гемодинамическое АД с 105,8±0,8 до 98,5±0,8 мм рт.ст. (р<0,001), а также среднедневных и средненочных показателей АД (р<0,001). Средняя ЧСС в течение суток, дня и ночи в процессе лечения значимо изменилась с 77,3±0,8 до 74,2±0,7 уд/мин в течение суток (р<0,001).

У больных достоверно снизился уровень липопротеинов низкой плотности с 3,66±0,1 до 3,13±0,1 ммоль/л, коэффициент атерогенности с 3,33±0,1 до 3,03±0,1 (р<0,001), уровень креатинина с 87,1±2,2 до 83,4±2,3 мкмоль/л (р<0,05), мочевины с 5,97±0,4 до 5,79±0,4 ммоль/л (р<0,05), мочевой кислоты с 355,9±13,6 до 339±11,2 мкмоль/л (р<0,001), выявлена тенденция к снижению уровня общего холестерина (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о выраженном эффекте коррекции показателей суточного профиля АД на фоне проводимого лечения лазеротерапией и «сухими» углекислыми ваннами, эффективности и безопасности данного метода.

У больных АГ в сочетании с ИБС научно разработан комплекс, включающий лазерную терапию, «сухие» углекислые и общие контрастные ванны, обладающий гипотензивным и антиишемическим действием, уменьшением проявлений сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца в результате мембраностабилизирующего и антиоксидантного действия лазерного излучения, способствующий повышению энергетического потенциала кардиомиоцитов и кислородтранспортной функции, обусловленного «сухими» углекислыми ваннами, улучшением липидного спектра, гемоциркуляции и сократительной функции миокарда [4]. Однако в ряде случаев чрезмерно выраженный тренирующий эффект гидроконтраста и углекислых ванн может быть неадекватным для больных АГ III стадии и стенокардией напряжения III ФК, с сердечной недостаточностью I—II ФК (NYNA), в таких случаях замена тренирующего действия контрастных ванн на более щадящее тренирующее действие ПДМ позволяет с успехом использовать данный комплекс у более тяжелого контингента больных АГ, ассоциированной с ИБС. Присоединение к данному комплексу мануальной терапии, не ухудшая переносимости лечения, способствует повышению эффективности реабилитации и лечения [4].

Оптимальным у больных АГ III стадии в сочетании со стенокардией напряжения III ФК представляется комплекс, включающий лазерную терапию, «сухие» углекислые и общие ЙБВ. Тренирующий эффект данного комплекса обусловлен мягкой гидростатической тренировкой с более выраженной вазодилатацией. Входящие в состав ванн ионы брома нормализуют центральную нервную систему, а ионы йода оказывают потенцирующее положительное влияние на процессы гемокоагуляции и липидный спектр крови, что способствует реализации достоверного гипотензивного и антиангинального эффектов [4]. При АГ III стадии и ИБС, стенокардии напряжения III ФК и хронической сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца высоких градаций эффективен лечебный комплекс, включающий лазеротерапию и «сухие» углекислые ванны. Мембраностабилизирующее и антиоксидантное действие лазерного излучения через повышение энергетического потенциала кардиомиоцитов улучшает диастолическую функцию сердца, уменьшает проявления сердечной недостаточности наряду с нормализацией процессов гемоциркуляции и липидного спектра.

Гипотензивный эффект комплекса, состоящего из лазерной терапии и воздушно-радоновых ванн, обусловлен активным диуретическим и симпатолитическим эффектом воздушно-радоновых ванн за счет нормализации функций САС и РААС и водно-электролитного баланса.

Синергизм симпатолитического действия лазеротерапии и воздушно-радоновых ванн реализуется в антиаритмическом эффекте. Однако данный комплекс противопоказан больным АГ в сочетании со стенокардией напряжения III ФК, с сердечной недостаточностью II ФК (NYNA) и нарушениями ритма сердца выше 4Б-градации по Лауну в связи с частым несоответствием резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и стимулирующего влияния лазерного и радонового излучения у тяжелого контингента больных [4].

В последние годы акцент в действии физических факторов у больных ССЗ делается на ведущую роль дисфункции эндотелия, жесткость сосудов и нарушения микроциркуляции. Созданные на этой концепции В.А. Бадтиевой и Т.И. Никифоровой [17] лечебные комплексы построены с учетом ведущих клинических синдромов, а также главенствующих факторов риска и сопутствующих состояний, оценки толерантности к физической нагрузке и контролируемой активизации пациентов. Данные комплексы включали физические тренировки в бассейне, импульсное бегущее магнитное поле от аппарата Полимаг-01 на шейно-воротниковую область и общие ЙБВ. В результате комплексного лечения у больных АГ достоверно снижалось боковое, среднее гемодинамическое и пульсовое АД, выявлялась тенденция к снижению сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления, снижение расхода энергии на сердечный выброс, снижение линейной скорости кровотока и скорости пульсовой волны, увеличение податливости сосудистой стенки, что косвенно свидетельствует об улучшении эндотелиальной функции сосудов [17].

В 2011 г. В.А. Бадтиевой и соавт. [18, 19] у больных АГ с метаболическим синдромом (МС) научно разработан комплекс, включающий физические тренировки в бассейне и водорослевые обертывания абдоминальной области на фоне гипокалорийной диеты с дефицитом 500—600 ккал, ограничением жиров в потребляемой пище до 15—29% и легко усвояемых углеводов. Основанием к формированию данного комплекса послужили особенности патогенеза АГ при МС, заключающиеся в повышенной активности САС, усиленной реабсорбцией натрия в канальцах нефронов с задержкой жидкости и гиперволемией, повышенным содержанием натрия и кальция в стенке сосудов и дисфункцией эндотелия. Эффективность воздействия у больных АГ I—III степени в сочетании с ожирением I—III степени составила 90% и проявилась в снижении массы тела, уменьшении объема талии — показателя абдоминального ожирения и инсулинорезистентности, нормализации вариабельности ритма сердца, экономизации сердечной деятельности, повышении резервных возможностей организма и уменьшении ригидности сосудистой стенки, снижении повышенного сосудистого тонуса, нормализации толерантности к глюкозе и улучшении липидного спектра крови. Выраженное стимулирующее влияние лечебных факторов в крайне редких случаях оказывалось нагрузочным для больных с резким дисбалансом вариабельности сердечного ритма и сниженными резервными возможностями организма [18, 19].

Развитие физио- и бальнеотерапии как отрасли современной науки основывается на признании специфического действия ЛФФ на определенные органы и системы организма, что отражает своеобразие и уникальность присущего конкретному фактору вида физической энергии (модальности) и ее пространственно-временного распределения [3].

Экспериментальные данные о влиянии водорастворимых кремниевых кислот на внутриклеточный метаболизм, структуру и проницаемость клеточных мембран послужили научным обоснованием для использования общих кремнистых ванн в лечении и реабилитации больных АГ [20]. Мембранная концепция, освещающая важнейшее звено патогенеза АГ на клеточном уровне, свидетельствует о том, что характерные отклонения от нормальной структурной организации плазматической мембраны вызваны изменениями в белках, образующих ее цитоскелет. Поступившая в организм через неповрежденные кожные покровы водорастворимая соль метакремниевой кислоты включается в состав надмембранного слоя плазмолеммы клеток, изменяет структуру и проницаемость клеточных мембран, накапливается в печени, миокарде, на клеточном уровне концентрируется в ядрах и митохондриях, при этом отмечаются позитивные изменения метаболизма кальция, фосфора, белкового и липидного обмена и процессов фосфорилирования.

Кремнисто-углекислые ванны благодаря однонаправленному потенцирующему действию кремниевой и углекислоты на показатели нейрогуморальной регуляции, вазодилатирующий эффект и водно-электролитный баланс (натрийуретический эффект) в большей степени влияют на поражения органов-мишеней (кардиопротекция), риск развития сердечно-сосудистых осложнений, увеличивают период ремиссии, улучшают качество жизни больных по сравнению с применением только кремнистых ванн [21, 22]. Рекомендуются к применению у больных АГ с высоко-, низкорениновой и объемзависимой формах, при любом типе гемодинамики, а также при дислипидемии и гиперкоагуляции. Метаболическая нейтральность кремнисто-углекислых ванн позволяет применять их у пациентов с сопутствующим метаболическим синдромом и сахарным диабетом с ассоциированной ИБС [21, 22].

Таким образом, современные комплексные технологии в реабилитации больных АГ должны быть патогенетически обоснованными, обладать корригирующим влиянием на ведущие факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности, вызывать позитивную перестройку гемодинамики и регресс поражений органов-мишеней, улучшать липидный обмен, эндотелиальную функцию и микроциркуляцию, повышать резервные возможности организма. Результаты исследований последних лет значительно расширили рамки комплексного применения ЛФФ в профилактике, лечении и реабилитации больных АГ, обосновали целесообразность их использования в качестве эффективных методов не только лечения, реабилитации, но и профилактики, оптимизации адаптационно-компенсаторных процессов в нарушенных системах организма на ранних этапах и поддержания достигнутых результатов на отдаленных.

В связи с вышесказанным дальнейшая научная разработка комплексных технологий реабилитации больных АГ с учетом особенностей ведущих современных патогенетических звеньев заболевания представляется чрезвычайно важным и перспективным направлением в работе.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail