Введение. Симптоматический поясничный стеноз (СПС) позвоночника является распространенным заболеванием, особенно среди пожилых пациентов. СПС сопровождается болью в нижних конечностях и развитием нейрогенной хромоты. На начальных стадиях заболевания возможно проведение консервативного лечения, которое в большинстве случаев позволяет облегчить симптомы. Однако при прогрессировании СПС, появлении и нарастании неврологического дефицита показано выполнение оперативного вмешательства, которое в первую очередь направлено на устранение компрессии нервных структур [1].

Наряду с развитием СПС асимметричные дегенеративные изменения в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) могут приводить к развитию так называемого дегенеративного сколиоза и его вариантов: вращательного олистеза (антеролистеза) и/или поясничного кифосколиоза [2, 3]. В этом случае клиническая картина будет определяться не только синдромом компрессии, но и наличием аксиального болевого синдрома вследствие развития нестабильности ПДС, нарушения регионального или глобального сагиттального/коронарного баланса позвоночника [4, 5]. Вследствие вариативной анатомии хирургическое лечение у пациентов с осложненным СПС представляет особо сложную задачу [6]. Выбор оптимальной хирургической тактики основывается на тщательном анализе клинической картины и результатов инструментальных обследований и в конечном итоге сводится к трем основным вариантам: 1) простая декомпрессия, 2) декомпрессия с ограниченной или 3) протяженной фиксацией с целью частичной или полной коррекции деформации [7]. Традиционные открытые оперативные вмешательства позволяют осуществить одномоментное устранение и компрессии нервных структур, и деформации позвоночника, однако в то же время они имеют определенные серьезные недостатки — значительную продолжительность операции и травматичность, а также риски развития инфекционных осложнений, ятрогенной нестабильности смежных сегментов, псевдоартроза, длительный период восстановления качества жизни и трудоспособности, высокую частоту неудовлетворительных исходов и повторных вмешательств на фоне низкой удовлетворенности проведенным лечением [8].

В настоящее время большое распространение в лечении СПС получили минимально инвазивные технологии, которые обладают рядом преимуществ в виде ограниченного повреждения мягких тканей, низкой кровопотери, менее выраженного послеоперационного болевого синдрома, сокращения сроков госпитализации, непродолжительного восстановительного периода [9–11]. Ряд авторов [5, 8, 12] указывают также на предпочтительность использования минимально инвазивных вмешательств при сочетании СПС и деформации позвоночника. Тем не менее единых рекомендаций или общепринятых алгоритмов ведения пациентов с такой патологией не существует, а отдаленные клинические результаты хирургического лечения остаются малопредсказуемыми [13].

Цель настоящего исследования — провести сравнительный анализ клинических результатов применения минимально инвазивных технологий и открытых оперативных вмешательств у пациентов с симптоматическим дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника на фоне его сколиотической деформации.

Пациенты

В двунаправленное/амбиспективное (ретроспективный анализ проспективной базы данных) когортное исследование были включены 54 пациента с СПС на фоне сколиотической деформации, которым было проведено оперативное вмешательство в нейрохирургическом отделении Университетской клиники Приволжского исследовательского медицинского университета (Нижний Новгород) в 2012–2016 гг. Все операции были выполнены 3 опытными хирургами со стажем работы более 7 лет.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 40 лет; наличие клинико-инструментальных признаков стеноза, выраженных симптомов дегенеративного стеноза (≥7 баллов по системе оценки риска люмбарного стеноза S. Konno и соавт. [14]), морфологического субстрата, компримирующего дуральный мешок и/или спинномозговые корешки, подтвержденного данными МРТ и/или КТ; наличие дегенеративной деформации поясничного отдела позвоночника; продолжительность заболевания не менее 6 мес при отсутствии стойкого клинического эффекта от консервативного лечения.

Методы оценки степени деформации

Оценка степени дегенеративного сколиоза проводилась при помощи клинически ориентированной классификации дегенеративных деформаций поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника, разработанной P. Berjano и C. Lamartina [15]. В основе классификации лежит оценка взаиморасположения наиболее дегенеративно измененных сегментов и дуги деформации (ее апикальной и/или концевых областей), а также рентгеноморфометрические характеристики баланса позвоночника. В том случае, когда поясничный лордоз необходимо корригировать более чем на 25°, нарушение сагиттального баланса классифицируется как тяжелое.

В представленной выборке у 12 (22,2%) больных был зарегистрирован локальный стеноз, расположенный вне апикальной зоны сбалансированной или компенсированной деформации (тип I), у 23 (42,6%) — деформации с локализацией клинически значимого стеноза в апикальной зоне без нарушения баланса (тип II), у 12 (22,2%) — деформации сопровождались многоуровневыми дегенеративными изменениями на фоне сбалансированной или частично компенсированной деформации (тип III), у 7 (13%) — спинальный стеноз сочетался с декомпенсированной деформацией, требующей коррекции параметров глобального баланса (тип IV). Необходимо отметить, что только деформации I типа встречались у мужчин и женщин с одинаковой частотой, остальные типы в 2 раза чаще возникали у женщин.

Угловые измерения во фронтальной или сагиттальной плоскости в ходе предоперационного планирования и послеоперационного наблюдения осуществляли по методу Кобба, параметров глобального баланса и позвоночно-тазовых взаимоотношений — по общепризнанным методикам с помощью встроенных инструментов прикладных программ Vidar Dicom Viewer версии 3.1.3 (ООО ПО «ВИДАР», Россия) и Surgimap версии 2.2.15 («Nemaris Inc.», США).

Варианты хирургического лечения (см. рисунок)

При компенсированной деформации до 25° во фронтальной плоскости и наличии 1–2-уровневого стеноза внеапикальной локализации (тип I по Berjano и Lamartina) предпочтение отдавали локальным декомпрессивным вмешательствам с использованием традиционной или тубулярной интерламинотомии, при локализации стеноза в апикальной зоне (тип II) — декомпрессивно-стабилизирующим вмешательствам с использованием технологий TLIF или MIS LLIF с ригидной транспедикулярной фиксацией от 1 до 4 сегментов (при наличии признаков нестабильности) или декомпрессивным открытым/тубулярным вмешательствам (при отсутствии признаков нестабильности).

Хирургическая тактика при деформациях свыше 25° во фронтальной плоскости была более агрессивной, вследствие чего независимо от уровня и количества сегментов со стенозом выполняли многоуровневые декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства с использованием классических технологий TLIF/PLF или MIS LLIF с ригидной транспедикулярной фиксацией, если планируемая коррекция поясничного лордоза не превышала 25° (тип III). У пациентов с нарушением баланса позвоночника чаще применяли классическую технологию TLIF с ригидной транспедикулярной фиксацией. Передний релиз, непрямая декомпрессия, коррекция деформации и межтеловой спондилодез из минимально инвазивного бокового доступа с последующей перкутанной транспедикулярной фиксацией были предприняты у 2 пациентов с IV типом деформации, у которых, несмотря на выраженный сагиттальный дисбаланс по данным функциональной рентгенографии, определялась его хорошая спонтанная корригируемость за счет сохраненной мобильности верхнепоясничных и грудных сегментов. При этом инструментальная фиксация у пациентов с III и IV типами деформации включала от 5 до 12 позвоночно-двигательных сегментов в зависимости от протяженности и ригидности деформации, локализации ее апикальной зоны и выраженности дисбаланса.

В ходе предпринятого анализа все пациенты были разделены на две группы в зависимости от характера оперативного лечения: 1-я группа включала 39 пациентов, которым были проведены операции с использованием классического «открытого» заднего доступа к позвоночнику; 2-я группа — 15 пациентов, которым декомпрессивные или декомпрессивно-стабилизирующие операции осуществлялись из различных минимально инвазивных доступов к позвоночнику.

Общая характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1.

Методы оценки результатов лечения

Всем пациентам за 2 нед до операции и через 12–24 мес после проводилось обследование с использованием опросника Освестри (Oswestry Disability Index — ODI) (версия 2.0) [16] и Цюрихского опросника для оценки качества жизни пациентов с перемежающейся хромотой (Zurich claudication questionnaire — ZCQ) [17, 18], сокращенной формы опросника качества жизни (Short Form 12 — SF-12) (версия 2) с расчетом суммарных индексов физического (PCS) и психического компонентов здоровья (MCS) [19]. Выраженность болевого синдрома оценивалась с применением визуальной аналоговой шкалы (Visual Analogue Scale — VAS).

С целью максимальной объективизации изменения болевого синдрома и параметров качества жизни в послеоперационном периоде, кроме абсолютных значений показателей, полученных в ходе анкетирования, вычислялись, а затем сравнивались дельты этих значений до и после лечения, а также число и доли пациентов, достигших валидизированных порогов минимальных клинически значимых различий (Minimum Clinically Important Difference — MCID) и значительных клинических преимуществ (Substantial Clinical Benefit — SCB) [20, 21]. По данным дооперационного анкетирования с использованием опросников VAS (боль в спине), ZCQ, ODI, SF-12 между группами не было выявлено статистически достоверных различий (табл. 2).

Статистическая обработка материала

Сравнение данных пациентов обеих групп на этапах предоперационного и послеоперационного обследованием было проведено с использованием пакетов программ Statistica 10. Сравнение результатов лечения было проведено с использованием методов непараметрической статистики. Данные представлены в виде абсолютных значений, а также медианы и межквартильного интервала (Ме [Q₂₅; Q₇₅]).

Анализ хирургического этапа лечения пациентов в группах минимально инвазивных технологий и традиционной декомпрессии

Отсутствие статистически значимых различий в типах деформаций и тяжести стеноза у пациентов обеих групп позволило выполнить сравнительный анализ особенностей хирургического этапа (табл. 3).

Сравнительный анализ отдаленных клинических результатов традиционных и минимально инвазивных вмешательств

В обеих группах через 1 год после хирургического лечения удалось достичь статистически значимого регресса исходного неврологического дефицита и улучшения качества жизни по всем блокам опросников ODI, ZCQ, SF-12 (критерий Вилкоксона, p<0,05). В то же время необходимо отметить, что более выраженный регресс радикулярного синдрома наблюдался в группе минимально инвазивных вмешательств, а более выраженный регресс аксиального болевого синдрома — у пациентов группы традиционной хирургии.

Через 2 года после хирургического лечения в группах минимально инвазивных и традиционных методов сравнительный анализ результатов лечения на основании анкетирования пациентов показал отсутствие преимуществ в обеих группах (табл. 4).

Достижение показателей минимальных клинически значимых различий по данным опросников ODI, SF-12 и шкалы VAS в обеих группах через 2 года после хирургического лечения наблюдалось с одинаковой частотой (табл. 5).

Выбор лечебной тактики у пациентов с наличием СПП и деформации позвоночника является сложной задачей, при решении которой необходимо учитывать совокупность клинических проявлений заболевания с выделением ведущего синдрома и результатов лучевой диагностики [2, 3, 5]. Несмотря на наличие деформации позвоночника, причиной обращения к хирургу становятся, как правило, болевой синдром, неврологическая симптоматика и выраженное нарушение качества жизни [22]. При этом с точки зрения синдромального подхода применение обширных стабилизирующих операций, направленных на устранение деформации, выглядит не всегда обоснованным, а при достаточно частом возникновении осложнений может только ухудшить качество жизни пациентов. Учитывая важность сохранения баланса между необходимым и достаточным объемом оперативного вмешательства, а также большим спектром существующих вариантов современного оперативного лечения и отсутствием общепринятых стандартов его выполнения, вопрос выбора оптимальной оперативной тактики остается крайне дискутабельным [22]. Синдромальный подход подразумевает осуществление минимального объема оперативного вмешательства для устранения клинических проявлений заболевания и с данной точки зрения перспективным выглядит более широкое применение минимально инвазивных технологий, в том числе при выполнении «короткой» фиксации [13]. Широкая декомпрессия в сочетании с протяженной фиксацией, как правило, имеет более высокие риски развития осложнений и однозначно приводит к значительному ограничению физиологических компенсаторных механизмов.

Сравнение результатов микроэндоскопической декомпрессии у пациентов с симптоматическим стенозом и сопутствующей умеренной деформацией поясничного отдела позвоночника с данными о естественном прогрессировании деформации позволяет сделать вывод об отсутствии отрицательного влияния локальной декомпрессии на прогрессирование деформации [5]. Это выглядит логичным, учитывая основную мотивацию применения минимально инвазивных технологий в виде сохранения мышечного каркаса и задних элементов позвоночного столба, включая дугу, межостистые отростки и связочный аппарат [9–11, 23]. Сохранение целостности этих структур позволяет предотвратить развитие ятрогенной послеоперационной нестабильности [24].

В настоящее время несколько центров, специализирующихся на хирургическом лечении пациентов с деформациями позвоночника, представили свой опыт использования различных тактических алгоритмов, основанных на постепенном увеличении степени хирургической агрессии у таких пациентов [25–31]. При этом в ходе анализа результатов лечения все большее число исследователей отдают предпочтение изучению показателей качества жизни, используя наиболее распространенные специализированные и универсальные шкалы и опросники.

Динамика показателей выраженности болевого синдрома, различных аспектов качества жизни, удовлетворенности проведенным лечением у пациентов в настоящем исследовании, сочетающих симптоматический стеноз с деформацией поясничного отдела позвоночника, также свидетельствует о возможности успешного применения ограниченных минимально инвазивных вмешательств при наличии деформаций не только I, но и II типа по классификации Berjano и Lamartina. В то же время не было выявлено существенных ограничений при использовании передней полисегментарной мобилизации, коррекции и межтелового спондилодеза из бокового минимально инвазивного доступа к позвоночнику у пациентов с более тяжелыми, но достаточно мобильными деформациями (III и IV тип). Качество жизни этих пациентов и перенесших открытые вмешательства через 1 и 2 года наблюдений не имело существенных различий.

Основными ограничениями настоящего исследования являются ретроспективный характер и ограниченное число пациентов в сравниваемых группах. Однако большинство исследований, посвященных проблеме лечения пациентов с этой патологией, носят ретроспективный характер и часто ограничены описанием результатов применения определенной хирургической технологии.

Заключение. Полученные в настоящем исследовании оптимистичные результаты позволяют сделать вывод о перспективности использования минимально инвазивных декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих технологий в алгоритме лечения пациентов, сочетающих стеноз и деформацию в поясничном отделе позвоночника. Эти технологии позволяют не только устранить преобладающие в клинической картине синдромы компрессии, но и обеспечить достаточную коррекцию сегментарных взаимоотношений при наличии нестабильности и/или прогрессирующей деформации поясничного отдела позвоночника, тем самым значительно улучшив качество жизни больных.

Сведения об авторах

Для контактов: Млявых С.Г. — e-mail: serg.mlyavykh@gmail.com