Хело М.Д.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия

Ахтямов И.Ф.

Казанский государственный медицинский университет, Республиканская клиническая больница Минздрава Татарстана, Казань, Россия

Саид Ф.М.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия

Гильмутдинов И.Ш.

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, Россия

Юосеф А.И.

Госпиталь Нью Мовасат, Salmiya, Кувейт

Абдуллах А.М.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия

Кузнецова Р.Г.

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, Россия

Ближайшие функциональные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с алиментарным ожирением

Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2018;(4): 30-35

Просмотров : 19

Загрузок :

Как цитировать

Хело М. Д., Ахтямов И. Ф., Саид Ф. М., Гильмутдинов И. Ш., Юосеф А. И., Абдуллах А. М., Кузнецова Р. Г. Ближайшие функциональные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с алиментарным ожирением. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2018;(4):30-35. https://doi.org/10.17116/vto201803-04130

Авторы:

Хело М.Д.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия

Все авторы (7)

Введение. Избыточная масса тела является фактором риска развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и др. Установлена четкая связь между повышенной массой тела и заболеваниями крупных суставов [1]. Прибавка массы тела на каждые 5 кг сопровождается увеличением риска развития гонартроза на 36% [2, 3]. Болевой синдром определяет малоподвижный образ жизни, ожирение ограничивает двигательные возможности пациента, что в свою очередь способствует дальнейшему увеличению массы тела [2, 4]. Возникает порочный круг, разорвать который крайне сложно.

Пациенты с повышенным индексом массы тела (ИМТ) нуждаются в замене крупных суставов в 8,5 раза чаще, чем их сверстники с нормальной массой тела. Следует подчеркнуть, что это характерно для молодой категории населения [3, 5]. Отмечено, что потребность в эндопротезировании коленного сустава в 69% случаев может быть связана с ожирением, а снижение массы тела более чем на 5% может обусловить снижение функциональной недостаточности [2, 6].

Оперативные вмешательства у пациентов с избыточной массой тела характеризуются следующими особенностями: увеличением продолжительности операции, возникновением проблем и ошибок при установке компонентов эндопротезов, сравнительно более высокой частотой развития ранних инфекционных осложнений в области послеоперационной раны. Кроме того, дислокация эндопротеза у пациентов с ожирением наблюдается в 2–3 раза чаще, чем у больных с ИМТ <30 кг/м2. У больных с избыточной массой тела в 1,5 раза чаще возникает необходимость в ревизионной операции, причем на более ранних сроках [3, 5–7]. Избыточная масса тела входит в список условных противопоказаний для замены сустава, и большинство специализированных клиник крайне неохотно берется за лечение пациентов с повышенным ИМТ, опасаясь снижения показателей результативности.

В настоящее время не существует единого мнения о ведении пациентов с избыточной массой тела, которым показана замена коленного сустава. Очевидно, что такие пациенты чаще страдают патологией крупных суставов нижних конечностей, которая прогрессирует уже в молодом возрасте [9, 10]. Ожирение является условным ограничением для проведения планового эндопротезирования, поскольку в ряде случаев приводит к послеоперационным осложнениям, но специалисты сходятся во мнении, что оно необходимо для повышения качества жизни этой группы пациентов [11–14].

Цель исследования: оценить эффективность замены коленного сустава у пациентов с повышенным ИМТ на ранних этапах реабилитации.

Пациенты и методы

В открытом проспективном сравнительном исследовании приняли участие 75 пациентов с деформирующим артрозом III–IV стадии, сопровождавшимся выраженным болевым синдромом и ограничением функции сустава, которым было выполнено эндопротезирование коленного сустава. Работа была проведена с разрешения локального этического комитета при ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

При определении показаний и противопоказаний к проведению плановой замены коленного сустава пользовались общепринятыми критериями. Особое внимание обращали на отсутствие обострений хронической патологии сердечно-сосудистой и легочной систем, почек, флотирующих тромбов в венах нижних конечностей и проявлений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

План обследования предусматривал проведение ортопедического осмотра по стандартным методикам, оценку локального статуса, определение роста, массы тела и расчет ИМТ. Все расчеты по установке эндопротеза выполняли с использованием рентгенограмм коленных суставов в двух проекциях.

Подавляющее большинство (80%) составили женщины. Средний возраст пациентов на момент операции составил 63,8±6,87 года. Стадию процесса определяли в соответствии с классификацией Kellgren–Lawrence (1961). Патология носила первичный инволютивный характер в подавляющем (81%) числе случаев. У 40 (53,3%) пациентов имелось двустороннее поражение, при этом тяжесть поражения симметричного сустава во всех случаях не превышала II стадии.

Излишняя масса тела и алиментарно-конституционное ожирение разной степени выраженности были отмечены у 48 пациентов, составивших основную группу. У 27 пациентов группы сравнения ИМТ соответствовал нормальным значениям (18,5–24,99 кг/м2; табл. 1, 2).

Табл. 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

В целом минимальное значение ИМТ составило 20,55 кг/м2, максимальное — 50 кг/м2, среднее — 31,3 кг/м2. Средние показатели массы тела оказались равны 81,84 кг при среднем росте 162,24 см, что является условной характеристикой контингента пациентов, поступающих на плановую операцию по замене коленного сустава в настоящее время.

Каждому пациенту была проведена односторонняя замена таргетного (наиболее пораженного) коленного сустава; в 37 случаях был прооперирован левый сустав, в 38 — правый. Операции были выполнены двумя ведущими хирургами с использованием одного типа тотального эндопротеза цементной фиксации. Все операции проводили без использования турникета. В качестве анестезиологического пособия использовали нейроаксиальные блокады.

Обязательные условия ведения пациента во время пребывания в стационаре: пред- и послеоперационная (24 ч) антибиотикопрофилактика цефалоспоринами I–II поколения, антитромботическая профилактика с использованием низкомолекулярных гепаринов (в 18 случаях использован нефракционированный гепарин) на стационарном этапе и пероральных прямых антикоагулянтов на амбулаторном. Кроме того, в стационаре применяли методы электронейростимуляции мышц нижних конечностей на фоне ношения эластичного трикотажа (до 35 дней после вмешательства).

Реабилитацию начинали с вертикализации пациента на следующий день после эндопротезирования, разрешали полную нагрузку на оперированный сустав (+ использование костылей до снятия швов). Ходьбу по лестнице рекомендовали с 5-го дня. Разработку движений в коленном суставе проводили при непосредственном участии инструктора по ЛФК. Пациенту демонстрировали фото его оперированной ноги, сделанные в операционной непосредственно после зашивания раны, где фиксировали его возможности максимального сгибания и разгибания, что психологически способствовало достижению оптимальных амплитуд движений в коленном суставе в процессе реабилитации. Еще до операции пациент получал методические рекомендации по прохождению полного курса реабилитации. Начальный курс проходил в стационаре, амбулаторный этап восстановительного периода не превышал 1–3 мес.

В ходе исследования оценивали продолжительность вмешательства, объем кровопотери во время него и по дренажам (через 24 ч после окончания операции).

Клинико-функциональные результаты оценивали по Oxford Knee Score (OKS), Knee Society Score (KSS) и 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Оценка по шкале OKS 42–48 баллов соответствовала отличному результату, 34–41 — хорошему, 27–33 — удовлетворительному, менее 27 — неудовлетворительному. При оценке по шкале KSS показатель 90–100 баллов расценивали как отличный, 80–89 баллов — хороший, 70–79 баллов — удовлетворительный и менее 70 баллов — неудовлетворительный.

Состояние пациентов оценивали на момент обращения в клинику, при выписке из стационара и на этапах реабилитации через 3 мес и 1 год после операции.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ SPSS (v.18.0). Данные представлены в виде M±m, где M — среднее арифметическое значение, m — стандартная ошибка среднего. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Для сравнения значений показателей на разных сроках наблюдения использовали дисперсионный анализ. С целью оценки значимости различий использовали t-критерий и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Стационарный этап лечения. Длительность операции по замене коленного сустава у пациентов с нормальным ИМТ в среднем составила 92,7±4,3 мин, у пациентов с повышенным ИМТ — 104,8±3,2 мин, что на 13,05% больше (p=0,027).

Кровопотеря интраоперационная в группе сравнения в среднем была 218,3±5,17 мл, а по дренажам в течение 1 суток — 530±68 мл. У пациентов основной группы показатель интраоперационной кровопотери был равен 246,3±6,28 мл (+12,8%; p=0,003), а по дренажам отошло на 23,6±2 мл (+4,5%) больше, чем в группе сравнения (p=0,001).

Средний койко-день не отличался от стандартного и зависел исключительно от принятых в стационаре сроков послеоперационного наблюдения (10,32±2,1 дня).

Итогом стационарного этапа явилась выписка 74 пациентов с положительным исходом лечения. Проблемным оказалось лечение одной пациентки (ИМТ 41,53 кг/м2) с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. На фоне тромбопрофилактики нефракционированным гепарином развилась тромбоэмболия легочной артерии, и пациентка умерла на 12-й день пребывания в стационаре.

Амбулаторный этап лечения. У всех пациентов отмечалась положительная динамика анатомо-функционального статуса по шкалам ВАШ, OKS и KSS уже через 3 мес после артропластики (см. рисунок).

Рис. Динамика показателей по ВАШ (в мм), шкалам OKS и KSS (в баллах) в группах наблюдения.

В основной группе по прошествии 1 года после операции выраженность болевого синдрома по ВАШ снизилась с 90,4±14,4 до 9,6±0,4 мм (р=0,0001), оценка клинико-функциональных результатов по шкале KSS выросла с 47,39±1,63 до 88,02±2,01 балла (р=0,001), по шкале OKS — с 27,3±4,3 до 43,2±6,5 балла (р=0,001).

В группе сравнения выраженность болевого синдрома по ВАШ за 1 год наблюдения снизилась с 86,2±2,4 до 3,8±0,7 мм (p=0,002). Клинико-функциональные показатели выросли за 1 год: по шкале KSS с 52,2±10,1 до 93,8±1,3 балла (p=0,001), по шкале OKS с 28,4±1,6 до 44,7±1,9 балла (p=0,001).

В целом пациенты обеих групп продемонстрировали существенную положительную динамику по всем изучаемым показателям (табл. 3). Несмотря на наличие статистически значимых различий по ВАШ и шкале KSS к концу периода реабилитации, результаты лечения в обеих группах были оценены как близкие к отличным или отличные.

Обсуждение

Тема лечения пациентов с ожирением многогранна и дискутабельна, что показали многочисленные зарубежные публикации. Возможно, что неоднозначность позиций исследователей отталкивает отечественных ортопедов от работы с этой группой пациентов, страдающих терминальной патологией артроза не только коленного, но и других крупных суставов. Начиная исследование, мы понимали, что потребность в замене сустава при ожирении подчас значительно выше, чем у «рядовых» пациентов, поскольку низкие функциональные возможности сводят на нет надежды на благоприятный исход.

Стационарный этап лечения является именно тем камнем преткновения, который и останавливает врачей большинства специализированных клиник от работы с «тучными» пациентами. Как и предполагалось, у этих пациентов наблюдалась большая кровопотеря во время операции и по дренажам. Однако показатели, полученные в настоящей работе, практически не отличались от данных, полученных сингапурскими исследователями, которые зафиксировали анемию в 22,3% случаев у рецензируемой группы пациентов [13]. Была выявлена разница показателей кровопотери у 12,8% пациентов основной группы и группы сравнения во время вмешательства и у 4,5% после операции, но это ни в одном случае не потребовало переливания крови, что, безусловно, является положительным фактором. Возможно, свою роль сыграл строгий отбор пациентов на плановое лечение с точки зрения показателей крови. Следует заметить, что во всех случаях использовали дренирование раны одной трубкой и установку «перчаточных» дренажей в подкожную клетчатку, что стало эффективной профилактикой формирования гематом. Не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования области послеоперационной раны.

Длительность оперативного вмешательства у пациентов с повышенным ИМТ оказалась предсказуемо выше, чем в группе сравнения. Эти данные согласуются с мнением австралийских коллег [14], отметивших значительное увеличение времени вмешательства у пациентов с повышенным ИМТ. Однако работа на коленном суставе у «тучных» пациентов оказалась явно проще, чем в случаях эндопротезирования тазобедренного сустава. Облегчить процесс замены сустава позволили новые варианты ограничителей тканей, которые в порядке апробации были применены у этой группы пациентов. Увеличение времени операции на 13,05% было обусловлено большей величиной разреза, глубиной раны, временем, необходимым для ее закрытия после замены сустава.

Пациенты были заранее сориентированы на длительный срок, который пройдет до снятия швов, хотя в большинстве случаев при операции были использованы кожный степлер и скрепки. Это также явилось положительным фактором, позволившим избежать расхождения краев раны, которое могло привести к инфицированию в раннем периоде реабилитации.

Попытка выявить разницу в сроках пребывания в клинике после операции пациентов двух групп не увенчалась успехом, поскольку этот показатель обусловлен лишь характерными для каждого конкретного учреждения подходами.

Нагрузку на оперированную конечность пациентам разрешали со следующего дня после операции без ограничений, которые могли быть обусловлены лишь болевым синдромом. Однако был разработан вариант мультимодального обезболивания, который позволял его минимизировать. Ходьбу по лестнице без помощи дополнительных средств опоры (только поручни-перила) рекомендовали уже через 4–5 дней, что являлось подготовкой пациентов к самостоятельному передвижению в домашних условиях.

Период реабилитации не отличался по результатам от такового у пациентов с нормальным ИМТ, что коррелирует с данными других исследователей [13–15].

Для успешного исхода и снижения частоты осложнений при эндопротезировании коленного сустава требуется индивидуальный подход к каждому пациенту с повышенным ИМТ. Смерть одной из пациенток диктует необходимость тщательного контроля состояния гемостаза этой группы пациентов до операции и рационального подбора метода профилактики тромбоэмболических осложнений.

Заключение. Результаты исследования демонстрируют высокие возможности артропластики у пациентов с алиментарным ожирением и подтверждают необходимость ее выполнения для повышения качества жизни пациентов в дальнейшем. Как показали результаты настоящего исследования, артропластика коленного сустава у пациентов с ожирением на стационарном этапе лечения не имеет принципиальных отличий (ограничений) от таковой у пациентов с нормальной массой тела, однако должна выполняться в специализированных клиниках с учетом возможных рисков осложнений (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, инфекционные осложнения и т. п.).

Сведения об авторах

Для контактов: Ахтямов И.Ф. — e-mail: yalta60@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail