Введение
Ускоренный рост распространенности избыточной массы тела (МТ) и ожирения представляет собой сложную медицинскую, социальную и экономическую проблему для современного здравоохранения. По оценкам исследователей, во всем мире 39% взрослых имеют избыточную МТ, а 13% — ожирение [1].
Развитие этих состояний включает сложное взаимодействие метаболических, генетических, нейроэндокринных, социокультурных, экологических, социально-экономических, психологических и поведенческих факторов [2]. Среди этих факторов особое значение имеют характер питания и пищевое поведение человека [3].
Пищевое поведение (ПП) — это совокупность пищевых привычек как в повседневной жизни, так и в стрессовых ситуациях, а также отношение к еде, то есть ПП включает в себя установки, привычки, эмоции, связанные с едой, и они индивидуальны для каждого человека [4].
Общепринятой классификации нарушений ПП на сегодняшний день не существует. Некоторые исследователи предлагают выделять три условных типа расстройств ПП: ограничительный (рестриктивный), эмоциональный и экстернальный [5, 6].
К ограничительным типам ПП относятся чрезмерные самоограничения в еде и бессистемные диеты. Периоды ограничительного типа ПП сменяются периодами переедания с новым интенсивным набором МТ. Эти периоды приводят к эмоциональной нестабильности — депрессии, связанной с расстройством ПП [7—9].
Эмоциональный тип ПП — реакция на стресс в виде переедания, а также эмоциональное переедание. При таком поведении стимулом для приема пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт, характерны питание в ответ на стресс, депрессию, синдром ночного потребления пищи, утренняя анорексия, вечерние и ночные приемы пищи, бессонница, компульсивный тип пищевого поведения, повторяющиеся эпизоды переедания, явное дистрессовое состояние в связи с наличием таких эпизодов [10].
Экстернальный тип ПП проявляется повышенной реакцией человека не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи, а на внешние факторы. При таком типе ПП решающее значение имеет доступность продуктов; характерны гиперактивность к пищевым раздражителям: внешнему виду пищи, запаху, вкусу, а также еда в компании, частые перекусы. Нескорректированная строгая диета приводит к депрессии, связанной с диетой, обострению эмоциональной нестабильности, неуверенности в себе, отказу от дальнейшего соблюдения рационального типа питания, потере клеточной массы вместо жировой, снижению основного обмена и последующему увеличению МТ [11].
Помимо экзогенных факторов на тип ПП людей с избыточной МТ и ожирением большое влияние оказывают общество, семья, пол и возраст [12]. Типами ПП обусловлены многие параметры здоровья женщин, в том числе вид и характер патологических состояний в их организме, в особенности состояние центральной и вегетативной нервной системы [13, 14]. Таким образом, различия в интенсивности обмена веществ, эндокринном и нейропсихологическом фоне, особенности конституции у женщин с ожирением обусловливают необходимость учитывать перечисленные факторы на этапе корригирующей терапии с целью получения стойкого положительного результата и сокращения периода лечения.
Цель исследования — оценить особенности пищевого поведения и состояние вегетативного статуса у условно здоровых женщин с избыточной массой тела и ожирением.
Материал и методы
В исследовании участвовали женщины, включенные в проспективное научное исследование «Сердечно-сосудистый континуум», проводившееся среди населения Москвы.
Критериями включения являлись: 1) возраст старше 18 лет; 2) отсутствие приема каких-либо медикаментозных препаратов на постоянной основе; 3) отсутствие гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей; 4) наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.
Критериями невключения/исключения были: ишемическая болезнь сердца, неврологические заболевания, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сердечная недостаточность, а также кардиохирургические вмешательства.
В исследование включены 127 женщин в возрасте от 23 до 65 лет (средний возраст 45,4±8,1 года), которые в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) разделены на три группы: 1-я группа — 69 (54,3%) женщин с нормальной МТ (ИМТ 18,5—24,9 кг/м2), 2-я группа — 35 (27,6%) женщин с избыточной МТ (ИМТ 25,0—29,9 кг/м2) и 3-я группа — 23 (18,1%) женщины с ожирением I—III степени (ИМТ≥30 кг/м2). Женщин с ожирением I степени (ИМТ 30,0—34,9 кг/м2) было 19 (15,0%), с ожирением II степени (ИМТ 35,0—39,9 кг/м2) — 3 (2,36%) и с ожирением III степени (ИМТ ≥40,0 кг/м2) — 1 (0,81%).
Большинство женщин были в возрасте от 46 до 60 лет (n=66; 52,0%), в возрасте 36—45 лет было 45 (35,4%) человек, 23—35 лет — 14 (11,0%) и старше 61 — 2 (1,6%).
Характеристика женщин, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика женщин, включенных в исследование
| Показатель | Нормальная масса тела, n=69 | Избыточная масса тела, n=35 | Ожирение I—III степени, n=23 | Критерий Манна—Уитни, p |
| Возраст, лет | 43 [36; 49] | 49,5 [45; 55] | 48 [44; 51] | 1/2<0,001 1/3=0,027 2/3=0,364 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 22,6 [20,1; 23] | 26,75 [26; 28] | 32,8 [30,9; 34,8] | 1/2<0,001 1/3<0,001 2/3<0,001 |
| Окружность талии, см | 76 [70; 82] | 86 [82; 92] | 103 [94; 107,5] | 1/2<0,001 1/3<0,001 2/3<0,001 |
| Окружность бедер, см | 96 [92; 101] | 106,5 [103; 110] | 118 [110; 122] | 1/2<0,001 1/3<0,001 2/3<0,001 |
Методы исследования включали оценку антропометрических показателей: МТ, роста, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), ИМТ (индекс Кетле = МТ, кг/рост м2), а также показателей липидного обмена (общий холестерин (ОХС), липопротеины низкой, высокой и очень низкой плотности — ЛПНП, ЛПВП и ЛПОНП).
Нарушения ПП оценивали с помощью Голландского опросника пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire — DEBQ), адаптированного к цели исследования. Из всех опросников по выявлению нарушений ПП он является наиболее простым, удобным и быстрым в использовании. Анкета включала 33 вопроса на выявление нарушений ПП, каждый ответ оценивался от 1 до 5 баллов (никогда — 1 балл, редко — 2 балла, иногда — 3 балла, часто — 4 балла, очень часто — 5 баллов). Единственным исключением стал вопрос 31 (в котором баллы распределялись в обратном порядке: 5 баллов — никогда, 4 балла — редко, 3 балла — иногда, 2 балла — часто, 1 балл — очень часто). Полученные результаты ответов на первые 10 вопросов (соответственно 1—10-й вопросы по опроснику, соответствующие рестриктивному типу ПП) суммировали и делили на 10. Результат, полученный по первым 10 вопросам, мы сравнивали с нормативным значением — 2,4 (для рестриктивного типа ПП) и анализировали. Второй блок ответов на 11—23-й вопросы (соответственно 11—23-й вопросы по опроснику, что соответствует эмоциональному типу ПП) сначала суммировали, а затем делили на 13. Нормативный показатель для эмоционального типа ПП — 1,8. Третий блок ответов на вопросы с 24-го по 33-й (экстернальный тип ПП) был аналогичен первому блоку, сумму баллов, полученных за каждый ответ, делили на 10 и анализировали. Нормативный показатель этого блока составил 2,7 (для экстернального типа ПП).
Кроме того, проведена оценка вегетативного статуса с использованием шкалы вегетативных нарушений (Вейн А.М., Левин Я.И., 1998). Данная шкала состоит из 10 вопросов (3 из которых включают в себя 2 вопроса) с двумя вариантами ответов: да или нет. Низкому уровню расстройств соответствовала оценка 0—10 баллов, среднему — 11—24 балла и высокому — более 25 баллов.
Для статистической обработки результатов применяли программу Statistica 12.0. При статистической обработке данных нормальность распределения определяли по критерию Колмогорова—Смирнова. Данные представляли в виде M±SD (M — средняя, SD — стандартное отклонение) при нормальном распределении и как медиану, 25-й и 75-й перцентили (Me [Q25; Q75]) при ненормальном распределении. Для сравнения двух групп использовали критерий Манна—Уитни, различия считали статистически значимыми при p<0,05. С целью определения взаимосвязи типов ПП с антропометрическими показателями проведен корреляционный анализ по методам Пирсона и Спирмена.
Результаты
Основные клинико-лабораторные показатели женщин, включенных в исследование, представлены в табл. 2. У женщин с ожирением отмечены статистически значимо более высокие показатели систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), ЛПОНП и триглицеридов (ТГ), а также более низкие уровни ЛПВП, чем у женщин с нормальной и избыточной МТ (p<0,05).
Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели женщин, включенных в исследование
| Показатель | Нормальная масса тела, n=69 | Избыточная масса тела, n=35 | Ожирение I—III степени, n=23 | Критерий Манна—Уитни, p |
| САД | 110 [105; 115] | 116 [105; 121] | 123 [118; 132] | 1/2=0,183 1/3<0,001 2/3=0,001 |
| ДАД | 74 [69; 77] | 75,5 [70,5; 81] | 78,5 [73; 82] | 1/2=0,276 1/3=0,017 2/3=0,238 |
| ОХС | 5,4 [4,75; 6,2] | 5,25 [4,85; 6,75] | 5,65 [5,0; 6,2] | 1/2=0,886 1/3=0,735 2/3=0,883 |
| ЛПНП | 3,13 [2,7; 3,8] | 3,12 [2,6; 4,51] | 3,49 [2,8; 4,2] | 1/2=0,597 1/3=0,195 2/3=0,577 |
| ЛПВП | 1,79 [1,52; 2,02] | 1,61 [1,42; 1,96] | 1,33 [1,08; 1,65] | 1/2=0,075 1/3<0,001 2/3=0,006 |
| ЛПОНП | 0,37 [0,31; 0,54] | 0,47 [0,34; 0,63] | 0,68 [0,5; 0,83] | 1/2=0,050 1/3<0,001 2/3=0,002 |
| ТГ | 0,8 [0,67; 1,16] | 1,03 [0,74; 1,36] | 1,49 [1,1; 1,8] | 1/2=0,052 1/3<0,001 2/3=0,002 |
Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ОХС — общий холестерин; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности; ТГ —триглицериды.
Анализ типов ПП выявил следующие особенности. У женщин с нормальной МТ значение ограничительного типа ПП было статистически значимо меньше — 2,5 [1,65; 3,15] — по сравнению с женщинами с избыточной МТ (2,8 [2,6; 3,25] и ожирением 3,0 [2,5; 3,65]; p<0,05). Значение эмоциогенного типа ПП у женщин с ожирением было статистически значимо выше, чем у женщин с избыточной МТ (2,3 [1,5; 3,4] и 1,6 [1,3; 2,35]; p<0,05), различий со значениями данного типа ПП у женщин с нормальной МТ не было (1,9 [1,35; 2,35]; p>0,05). Не было различий по экстернальному типу ПП в зависимости от ИМТ: при нормальной МТ он составил 3,0 [2,5; 3,45], при избыточной МТ — 2,9 [2,5; 3,55] и при ожирении — 3,0 [2,6; 3,5] (рисунок).
Типы пищевого поведения у женщин в зависимости от индекса массы тела.
В целом нормы ограничительного, эмоциогенного и экстернального типов ПП были у 2 (1,57%), 5 (3,93%) и 5 (3,93%) пациентов соответственно.
Анализ особенностей типов ПП в зависимости от ИМТ представлен в табл. 3. Выявлено, что большинство женщин вне зависимости от ИМТ по ограничительному типу пищевого поведения имели среднюю оценку в баллах ниже нормы, т.е. не ограничивали себя в пище. Анализ эмоциогенного типа ПП выявил, что при нормальной МТ и ожирении средняя оценка в баллах была выше нормы, т.е. женщины «заедали» стрессовые события, тогда как для женщин с избыточной МТ характерна средняя оценка в баллах ниже нормы, т.е. они не употребляли избыточное количество пищи на фоне стресса. Вне зависимости от ИМТ у большинства женщин анализируемой выборки средняя оценка в баллах экстернального типа ПП была выше нормы, это означает, что для них не характерно отказываться от приема пищи.
Таблица 3. Особенности типов пищевого поведения в зависимости от индекса массы тела
| Индекс массы тела | Ограничительный тип пищевого поведения (χ2=7,799; p=0,099), n (%) | ||
| Норма, n=2 | Выше нормы (контролируют), n=42 | Меньше нормы (не контролируют), n=83 | |
| Норма, n=69 | 2 (100) | 29 (69) | 38 (45,8) |
| Избыточная масса тела, n=35 | — | 8 (19) | 27 (32,5) |
| Ожирение I—III ст., n=23 | — | 5 (12) | 18 (21,7) |
| Индекс массы тела | Эмоциогенный тип пищевого поведения (χ2=5,352; p=0,253), n (%) | ||
| Норма, n=5 | Больше нормы (заедают), n=65 | Меньше нормы (не заедают), n=57 | |
| Норма, n=69 | 3 (60) | 35 (53,8) | 31 (54,4) |
| Избыточная масса тела, n=35 | 2 (40) | 14 (21,5) | 19 (33,3) |
| Ожирение I—III степени, n=23 | — | 16 (24,6) | 7 (12,3) |
| Индекс массы тела | Экстернальный тип пищевого поведения (χ2=2,874; p=0,579), n (%) | ||
| Норма, n=5 | Больше нормы (не отказываются), n=79 | Меньше нормы (отказываются), n=43 | |
| Норма, n=69 | 4 (80) | 43 (54,4) | 22 (51,2) |
| Избыточная масса тела, n=35 | 1 (20) | 19 (24,1) | 14 (32,6) |
| Ожирение I—II степени, n=23 | — | 17 (21,5) | 7 (16,3) |
Оценка вегетативного статуса выявила, что у большинства (n=99; 78,0%) женщин вне зависимости от ИМТ уровень вегетативных нарушений был высоким (табл. 4).
Таблица 4. Особенности вегетативного статуса в зависимости от индекса массы тела
| Вегетативный статус | Нормальная масса тела, n=69 | Избыточная масса тела, n=35 | Ожирение I—III степени, n=23 |
| Низкий, n (%) | 6 (8,7) | 2 (5,7) | 3 (13,0) |
| Средний, n (%) | 9 (13,0) | 3 (8,6) | 5 (21,7) |
| Высокий, n (%) | 54 (78,3) | 30 (85,7) | 15 (65,2) |
Примечание. χ2=3,422; p=0,490.
Детальный анализ особенностей типов ПП в зависимости от ИМТ и вегетативного статуса представлен в табл. 5. При ограничительном типе ПП не было статистически значимых различий по уровню вегетативных расстройств и ИМТ. У женщин с ожирением I—III степени при высокой оценке в баллах эмоциогенного ПП («заедают») также чаще выявлялся высокий и средний вегетативный статус, тогда как при низких («не заедают») — высокий и низкий, чего не наблюдалось при высокой оценке (χ2=9,145; p=0,010). Выявлено, что у женщин с ожирением I—III степени при высокой оценке в баллах экстернального типа ПП (не отказываются от приема пищи) наблюдался высокий вегетативный статус, тогда как при низкой оценке (отказываются от приема пищи) — средний и низкий (χ2=5,998; p=0,049).
Таблица 5. Особенности типов пищевого поведения в зависимости от индекса массы тела и вегетативного статуса
| Вегетативный статус | Ограничительный тип пищевого поведения | ||
| норма | Больше нормы (контролируют) | Меньше нормы (не контролируют) | |
| Нормальная масса тела (χ2=2,979; p=0,561), n (%): | |||
| Низкий | — | 2 (6,9) | 4 (10,5) |
| Средний | — | 2 (6,9) | 7 (18,4) |
| Высокий | 2 (100) | 25 (86,2) | 27 (71,1) |
| Избыточная масса тела (χ2=1,728; p=0,421), n (%): | |||
| Низкий | — | - | 2 (7,4) |
| Средний | — | — | 3 (11,1) |
| Высокий | — | 8 (100) | 22 (81,5) |
| Ожирение I—III степени (χ2=0,273; p=0,873), n (%): | |||
| Низкий | — | 1 (20) | 2 (11,1) |
| Средний | — | 1 (20) | 4 (22,2) |
| Высокий | — | 3 (60) | 12 (66,7) |
| Вегетативный статус | Эмоциогенный тип пищевого поведения | ||
| Норма | Больше нормы (заедают) | Меньше нормы (не заедают) | |
| Нормальная масса тела (χ2=2,575; p=0,631), n (%): | |||
| Низкий | — | 2 (5,7) | 4 (12,9) |
| Средний | 1 (33,3) | 5 (14,3) | 3 (9,7) |
| Высокий | 2 (66,7) | 28 (80,0) | 24 (77,4) |
| Избыточная масса тела (χ2=2,684; p=0,612), n (%): | |||
| Низкий | — | — | 2 (10,5) |
| Средний | — | 2 (14,3) | 1 (5,3) |
| Высокий | 2 (100) | 12 (85,7) | 16 (84,2) |
| Ожирение I—III степени (χ2=9,145; p=0,010, n (%): | |||
| Низкий | — | — | 3 (42,9) |
| Средний | — | 5 (31,3) | — |
| Высокий | — | 11 (68,8) | 4 (57,1) |
| Вегетативный статус | Экстернальный тип пищевого поведения | ||
| норма | Больше нормы (не отказываются) | Меньше нормы (отказываются) | |
| Нормальная масса тела (χ2=4,229; p=0,376), n (%): | |||
| Низкий | — | 2 (4,8) | 4 (18,2) |
| Средний | 1 (25,0) | 5 (11,9) | 3 (13,6) |
| Высокий | 3 (75,0) | 35 (83,3) | 15 (68,2) |
| Избыточная масса тела (χ2=3,317; p=0,506), n (%): | |||
| Низкий | — | — | 2 (14,3) |
| Средний | — | 2 (10,0) | 1 (7,1) |
| Высокий | 1 (100) | 18 (90,0) | 11 (78,6) |
| Ожирение I—III степени (χ2=5,998; p=0,049), n (%): | |||
| Низкий | — | 1 (6,3) | 2 (28,6) |
| Средний | — | 2 (12,5) | 3 (42,9) |
| Высокий | — | 13 (81,3) | 2 (28,6) |
Обсуждение
Данные анализа мировой литературы свидетельствуют о большом интересе ученых всего мира к проблеме роста и коррекции МТ у людей с избыточной МТ и ожирением [8, 15]. При этом подавляющее большинство авторов обращают внимание прежде всего на модификации ПП как на ключевой фактор развития избыточной МТ и ожирения [9]. Безусловно, отказ от рафинированных продуктов, перекусов «за компанию» и ночного потребления пищи значительно улучшает работу желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы у людей с избыточной МТ и ожирением [6]. По нашему мнению, а также по мнению некоторых исследователей [16], коррекцию нарушений ПП у лиц с ожирением необходимо проводить с учетом пола для получения положительных результатов.
Исследования, проведенные в разных странах, показали, что женщины, как правило, набирают более высокие баллы, чем мужчины, в эмоциональном и экстернальном питании [17, 18], а также в следовании диетам [17, 18]. Сообщается также, что в большинстве стран, включая Российскую Федерацию, у женщин ожирение встречается чаще, чем у мужчин [19, 20]. Причина этой разницы заключается в том, что женщины сталкиваются с дополнительными факторами стресса [18, 21], связанными с их гендерной ролью, а также с необходимостью соответствовать социально приемлемой МТ и стандартам образа тела [18, 22]. Некоторые женщины могут спокойно реагировать и быть толерантными к этим требованиям и психологическому давлению общества, тогда как другие вынуждены справляться с ними с помощью определенных моделей поведения в целом и приема пищи в частности.
Более того, пищевое поведение женщин оказывает сильное влияние на семью. Исследования в разных группах населения показали, что матери являются наиболее важной фигурой, влияющей на качество питания [23], выбор продуктов и пищевое поведение не только их детей, но и партнеров [24]. Принимая во внимание влияние пищевого поведения женщин на их собственное благополучие и благополучие других, важно распознавать различные типы ПП, которые могут использовать женщины, а также психологические и социально-демографические особенности, связанные с ними.
В более ранних публикациях предполагалось, что эмоциональный и экстернальный типы ПП могут наблюдаться только у людей с избыточным весом [25]. Однако в настоящее время установлено, что оба этих стиля питания, а также ограничения в питании [22] возможны при любой МТ. Кроме того, некоторые исследования показали, что эмоциональный и экстернальный типы ПП и диетические ограничения растут с увеличением ИМТ [3, 26], в то время как другие авторы подчеркивали, что экстернальный тип ПП в меньшей степени связан с ИМТ [26]. Кроме того, сообщалось, что у людей с избыточной МТ или ожирением преобладали только эмоциональное переедание и рестриктивное пищевое поведение [17].
В настоящем исследовании основное внимание уделялось выявлению профилей женщин на основе их уровней эмоционального, экстернального и рестриктивного питания с использованием Голландского опросника пищевого поведения (DEBQ) в зависимости от ИМТ и особенностей вегетативного статуса.
Нами обнаружено, что нормальные типы ПП у обследованных женщин встречались крайне редко, преимущественно у женщин с нормальной МТ. Оценка в баллах ограничительного ПП была прямо пропорциональна ИМТ: при нормальной МТ она была статистически значимо меньше, чем при избыточной МТ и ожирении. При анализе эмоциогенного типа ПП оказалось, что при избыточной МТ средняя оценка в баллах была статистически значимо меньше, чем при ожирении. Различия по экстернальному типу ПП в зависимости от ИМТ не выявлены.
В аналогичной работе по оценке типов ПП у мужчин нами получены несколько другие данные. Так, если в нашем исследовании большинство женщин вне зависимости от ИМТ не ограничивали себя в приеме пищи (экстернальный тип ПП), то такое поведение было характерно только для мужчин с нормальной МТ, тогда как на фоне ее избытка большинство мужчин себя ограничивали. Кроме того, интересным оказался тот факт, что большинство мужчин не «заедали» стрессовые события, тогда как для женщин, напротив, это было характерно (эмоциональный тип ПП). По экстернальному типу ПП результаты сопоставимы у мужчин и женщин [27].
Заключение
Коррекцию расстройств пищевого поведения у лиц с ожирением необходимо проводить с учетом половых особенностей и состояния вегетативного статуса для получения положительных результатов.
Медицинские рекомендации для женщин, учитывая высокую частоту ограничительного и экстернального типов их пищевого поведения (при котором женщины не контролируют прием пищи и не отказываются от нее), должны быть направлены на соблюдение рационального и сбалансированного питания.
Учитывая высокую распространенность вегетативных нарушений, в корректирующее лечение женщин с избыточной массой тела и ожирением рекомендовано, наряду с модификацией питания, рассмотреть вопрос о воздействии на вегетативный статус, возможно с помощью адекватной, рациональной психотерапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.А. Дадаева, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — В.А. Дадаева, А.И. Королев, К.В. Омельяненко, М.А. Михайлова, А.А. Федорович, А.Ю. Горшков, А.В. Стрелкова, О.К. Цветкова; статистический анализ данных — В.А. Дадаева, Р.А. Еганян; написание текста — В.А. Дадаева; редактирование — Р.А. Еганян, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.