Введение

Длительное время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире [1]. Известно, что люди, перенесшие вирусные заболевания, имеют более тяжелый сердечно-сосудистый анамнез. Отмечена более высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений липидного обмена у пациентов, перенесших COVID-19, по сравнению с контрольной группой [2]. Спектр патологии сердечно-сосудистой системы после перенесенного COVID-19 достаточно широк: сердечная недостаточность, аритмии, ишемическая болезнь сердца (ИБС), формирование аневризм коронарных артерий и аорты, артериальная гипертония, ускорение процессов атерогенеза и т.д. [3].

С началом течения коронавирусной инфекции COVID-19 стали появляться данные об увеличении симптомов тревоги и депрессии как в остром периоде, так и в постковидном периоде. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за первый год пандемии распространенность тревоги и депрессии в мире выросла на 25% [1, 4]. Известно, что люди, переболевшие инфекцией, вызванной SARS-CoV-2 и MERS, имели длительные психические последствия, включая депрессию, тревожное расстройство, нарушение сна [5—8]. В связи с новой пандемией инфекционного заболевания, вызываемого коронавирусом, только начато изучение долгосрочных последствий для психического здоровья переболевших COVID-19. Вероятно, некоторые лица, перенесшие COVID-19, будут проходить тот же путь выздоровления, что и выздоровевшие после SARS и MERS. В настоящее время у 20—70% пациентов отмечены обусловленные длительным COVID-19 симптомы, связанные с психическими нарушениями и, вероятно, в ближайшем будущем количество больных с изменением психологического статуса будет увеличиваться [9].

Депрессивные состояния и тревожность являются частыми проявлениями как в острой фазе COVID-19, так и при постковидном синдроме (ПКС) [10]. Взаимосвязь психологических нарушений и ПКС является обсуждаемой темой в литературе. P. Malik и соавт. (2022) проанализировали статус пациентов спустя 30—180 дней после выписки пациентов по поводу COVID-19, выявив в 37,5% тревогу и депрессию [11]. N.W. Bourmistrova и соавт. (2022) в систематическом обзоре, включившем 33 исследования (6743 человека), оценили отдаленные последствия COVID-19 спустя 1—6 мес после установления диагноза. Интересно, что распространенность тревоги снизилась с 20,68 до 11,11% в период от 1 до 3 мес наблюдения и более 3 мес после острого периода заболевания. Аналогичные результаты получены и в отношении депрессивного состояния с уменьшением числа лиц с данной патологией с 20,84 до 10,36% у больных, наблюдаемых менее 3 мес и более 3 мес после дебюта заболевания соответственно [12]. В систематическом обзоре T.M. Schou и соавт. (2021) рассмотрели 66 исследований, охватывающих пациентов с 1-го дня до 7 мес после выздоровления от COVID-19. Показано, что депрессия, тревога, усталость, когнитивный дефицит и нарушения сна распространены среди больных, но с течением времени отмечено улучшение психического состояния наблюдаемых [13].

В целом распространенность психологических нарушений, в том числе тревоги и депрессии, во время COVID-19 повышены по сравнению с эпохой до COVID-19, но отмечена тенденция к улучшению психологического статуса с течением времени, что, возможно, связано со своевременным оказанием медицинской помощи и лекарственной терапией [4]. Активно ведется исследование факторов, предраспологающих к развитию данной патологии. По данным литературы, факторами риска можно считать тяжесть острого инфекционного заболевания, продолжительность симптомов, женский пол [9, 13]. Следует отметить, что основными факторами, предрасполагающими к развитию и прогрессированию психических нарушений, являются пожилой возраст и одиночество, так как пожилые одинокие люди подвержены риску дополнительных нейропсихиатрических нарушений в результате наличия коморбидности, воздействия на психику извне за счет социальной изоляции и, как следствие, повышения уровня стресса, тревоги и депрессии [9, 14, 15]. В итоге мультиморбидность, отягощенный сердечно-сосудистый и неврологический анамнез, одиночество, социальная изоляция, низкая физическая активность и потеря рутинной деятельности являются важными причинами повышенной депрессии и тревоги у пожилых лиц [16, 17].

В литературе активно обсуждается взаимосвязь между тревожно-депрессивным расстройством и неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами, которые приводят в конечном итоге к развитию больших ишемических событий [18, 19]. Следует отметить, что взаимосвязь психических нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний и ПКС остается мало изученной.

Важными являются не только психические расстройства, но и когнитивные нарушения (КН), приводящие к снижению качества жизни пациентов [20, 21]. Деменция — тяжелое КН, которое является не только причиной ивалидизации пациентов, но и седьмой по значимости причиной смерти среди всех заболеваний пожилых людей во всем мире [1, 22]. Известно, что вирусные инфекции влияют на когнитивные способности человека [23—25]. Таким образом, COVID-19, возбудителем которого является вирус, способен влиять на когнитивный статус больного. Примерно у 20% людей КН выявляются через 3 месяца и позднее после дебюта COVID-19. Симптомы, как и при тревожно-депрессивных расстройствах, преимущественно выражены у женщин, лиц пожилого возраста, после тяжелого течения острого заболевания и у больных с коморбидностью [20, 26]. В настоящее время получено мало доказательств влияния SARS-CoV-2 на когнитивные способности человека [27, 28]. В исследовании, проведенном L. Premraj и соавт. (2022) с включением 15 530 человек, перенесших COVID-19 более 3 месяцев назад, выявлено, что КН встречались примерно у каждого третьего больного, тревога и депрессия — у 23 и 17% соответственно. Отмечено также, что когнитивный дефицит существенно не изменялся в зависимости от длительности постковидного периода. И наоборот, тревога и депрессия значительно чаще встречались у пациентов, перенесших острую инфекцию более давно, что противоречит результатам исследований, описанных выше [29].

Таким образом, увеличение частоты и выраженности психокогнитивных нарушений у пациентов с ПКС наряду с развитием и прогрессированием ССЗ, свидетельствует о необходимости своевременного анализа психокогнитивного статуса у лиц, перенесших COVID-19.

Цель исследования — изучить кардиометаболические и психокогнитивные особенности у коморбидных больных пожилого возраста с фибрилляцией предсердий (ФП) в зависимости от наличия ПКС.

Материал и методы

В обсервационное аналитическое когортное исследование включено 223 пациента (мужчины и женщины), которые разделены на две группы: 1-я группа — 123 пациента (64 [62; 69,5] года) без COVID-19 в анамнезе, 2-я группа — 110 пациентов (65 [62; 68] лет), перенесших инфекцию SARS-CoV-2 легкой и среднетяжелой степени тяжести. У пациентов 2-й группы вирус идентифицирован как минимум однократно по наличию рибонуклеиновой кислоты SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки и ротоглотки методом полимеразной цепной реакции. В 1-й группе было 65 (53%) мужчин, во 2-й группе — 61 (55%).

Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте 60—74 лет; наличие ИБС, стенокардии напряжения I—II функционального класса (ФК); гипертоническая болезнь III стадии; ФП; ожирение; компенсированный сахарный диабет (СД) 2-го типа; для 2-й группы дополнительно — наличие подтвержденного инфицирования SARS-CoV-2 (давность заболевания более 12 нед).

Критерии невключения в исследование: симптоматическая артериальная гипертония (АГ); стенокардия напряжения III—IV ФК; нестабильная стенокардия; острый коронарный синдром в течение года до включения в исследование; СД 1-го типа и другие специфические типы СД; злокачественные новообразования; хронические заболевания в стадии обострения; острые инфекционные заболевания; алкоголизм, наркомания.

Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации, протокол одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «НГМУ» Минздрава России (протокол №148). Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие.

Проведено общеклиническое обследование пациентов (измерение уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) за 1 минуту); биохимическое исследование крови — липидный спектр; эхокардиография (ЭхоКГ) по стандартному протоколу; оценка когнитивных нарушений с помощью портативного опросника ментального статуса для когнитивных дефицитов SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire); оценка результатов госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) для выявления и определения тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики.

Статистическая обработка данных проведена в программе RStudio (версия 2021.09.2 Build 382 2009—2022 RStudio, Inc., США, https://www.rstudio.com/) на языке R (версия 4.0.2, https://www.R-project.org/). Дескриптивные характеристики представлены в виде медианы [1-й квартиль; 3-й квартиль] для числовых данных, доли (%) с вычислением границ доверительных интервалов (ДИ) [нижняя граница 95% ДИ; верхняя граница 95% ДИ] для категориальных данных. Для статистической проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений в сравниваемых группах использован U-критерий Манна—Уитни, выполнен расчет смещения распределений с построением 95% ДИ для смещения. Проверка статистических гипотез проведена при критическом уровне значимости p=0,05, т.е. различие считалось статистически значимым при p<0,05.

Результаты

При оценке гемодинамических показателей установлен более низкий уровень диастолического АД (ДАД) у пациентов после COVID-19 — 66 [60; 72,75] мм рт.ст. по сравнению с пациентами 1-й группы — 80 [70; 88] мм рт.ст. (p<0,001). Наряду с этим медиана уровня систолического АД (САД) была одинаковой в обеих группах: в 1-й — 156 [145; 167] мм рт.ст., во 2-й — 156 [143,25; 165] мм рт.ст. (p=0,668) (рис. 1). Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по артериальной гипертензии у взрослых (2020) [30] выявлено превышение целевых значений САД (≥140 мм рт.ст.) у лиц пожилого возраста — у 84% [76%; 89%] пациентов 1-й группы и у 81% [73%; 87%] — 2-й группы (p=0,608). Превышение уровня ДАД ≥80 мм рт.ст. отмечено у 54% [46%; 63%] обследованных без COVID-19 в анамнезе и у 11% [6%; 18%] обследованных 2-й группы (p<0,001), напротив, снижение уровня ДАД <70 мм рт.ст. — у 20% [13%; 27%] и 62% [52%; 70%] пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (p<0,001). Медиана пульсового давления (ПД) у пациентов, перенесших инфекцию SARS-CoV-2, была выше, чем у пациентов 1-й группы, и составила 86 [74; 99] мм рт.ст. и 78 [63,5; 90] мм рт.ст. (p<0,001) соответственно. Пульсовое давление ≥60 мм рт.ст. зарегистрировано у 77% [69%; 84%] пациентов 1-й группы и у 92% [85%; 96%] — 2-й группы (p=0,002). При оценке ЧСС отмечено, что во 2-й группе медиана ЧСС составила 77 [74; 80] ударов в 1 минуту, в 1-й группе — 76 [67; 78] ударов в 1 минуту (p<0,001).

Рис. 1. Гемодинамические показатели у пациентов без COVID-19 в анамнезе (1-я группа) и у пациентов с COVID-19 в анамнезе (2-я группа) и постковидным синдромом.

ПКС — постковидный синдром; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ПД — пульсовое давление.

У пациентов с новой коронавирусной инфекцией в анамнезе обнаружены проатерогенные сдвиги липидного профиля, в частности уровни общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) и триглицеридов (ТГ) были статистически значимо выше — 5,31 [4,63; 6,9] ммоль/л по сравнению с 4,79 [3,93; 5,66] ммоль/л (p=0,003), 3,11 [2,57; 4,6] ммоль/л по сравнению с 2,57 [1,62; 3,14] ммоль/л (p<0,001), 1,93 [1,4; 3,44] ммоль/л по сравнению с 1,46 [1,14; 2,72] ммоль/л (p=0,011) соответственно. В дополнение отмечена тенденция к более низким показателям ХС ЛВП у пациентов 2-й группы, которая, однако, не достигла статистической значимости.

При оценке результатов ЭхоКГ отмечен статистически значимо бо́льший диаметр аорты в восходящем отделе у пациентов после COVID-19 — 3,6 [3,3; 4] см по сравнению с 3,4 [3,15; 3,7] см (p<0,001). При оценке структурных показателей ЭхоКГ статистически значимой разницы между группами не обнаружено, вместе с тем выявлены различия в размерах левого предсердия и конечных дистолических размерах левого желудочка.

В исследовании проведен анализ нарушения психологического состояния пациентов с помощью опросника HADS. Медиана баллов тревоги у пациентов без коронавирусной инфекции в анамнезе была 7 [6; 8] баллов, с ПКС — 8 [6; 9] баллов (p=0,031). Таким образом, у лиц без COVID-19 в анамнезе отсутствуют достоверно выраженные симптомы тревоги, а у лиц, перенесших COVID-19, отмечается субклинически выраженная тревога. Отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги отмечено у 61% [52%; 69%] пациентов 1-й группы и у 49% [40%; 58%] пациентов с ПКС (p=0,086), субклинически выраженная тревога встречалась у 26% [19%; 34%] пациентов без COVID-19 в анамнезе и у 27% [20%; 36%] пациентов 2-й группы (p=0,882), клинически выраженная тревога — у 13% [8%; 20%] и у 24% [17%; 32%] пациентов (p=0,041) соответственно.

Несмотря на практически равную общую оценку в баллах тревоги у пациентов обеих групп, при сравнении клинической выраженности тревоги выявлено бо́льшее количество пациентов с субклинически и клинически выраженной тревогой, проявившейся после COVID-19. Кроме этого, при оценке наличия депрессии выявлено, что пациенты с ПКС набрали больше баллов по шкале HADS, чем пациенты без COVID-19 в анамнезе — 7 [4; 10] баллов и 4 [0; 7] балла (p=0,001). Клинически более выраженная депрессия была у пациентов 2-й группы. Так, 11 баллов и более набрали 20% [14%; 28%] пациентов 2-й группы и 15% [10%; 23%] пациентов 1-й группы (p=0,392), 8—10 баллов — 21% [14%; 29%] и 9% [5%; 15%] (p=0,015) соответственно. Отсутствие депрессивного состояния, согласно данным по опроснику HADS, встречалось чаще у пациентов 1-й группы — 76% [67%; 82%] и у 59% [50%; 68%] пациентов 2-й группы (p=0,008) (рис. 2).

Рис. 2. Частота тревожно-депрессивного синдрома у пациентов без COVID-19 в анамнезе (1-я группа) и у пациентов с COVID-19 в анамнезе (2-я группа) и постковидным синдромом.

ПКС — постковидный синдром.

В исследовании мы оценивали наличие и выраженность КН у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе новой коронавирусной инфекции. Медиана допущенных ошибок по опроснику SPMSQ у пациентов как без COVID-19 в анамнезе, так и с ПКС составила 3 [1; 3] ошибки и 3 [2; 4] ошибки (p<0,001), что можно охарактеризовать как отсутствие изменения когнитивного статуса у лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию. При сравнении выраженности КН выявлено, что КН отсутствовали у меньшей доли перенесших COVID-19 больных — у 27% [20%; 36%], а нормальный когнитивный статус был у 45% [36%; 54%] пациентов без COVID-19 в анамнезе (p=0,007). Легкие, умеренные и тяжелые КН преобладали у пациентов группы с ПКС. Статистическая значимость достигнута только у пациентов, допустивших 5—7 ошибок, что соответствует умеренным КН. От 5 до 7 ошибок при опросе допустили 8% [4%; 14%] пациентов 1-й группы и 22% [15%; 30%] пациентов 2-й группы (p=0,005) (рис. 3). Таким образом, несмотря на практически равную медиану допущенных ошибок пациентами при заполнении опросника SPMSQ, выявлены больные с преимущественно легкими КН в обеих группах. При определении наличия когнитивного дефицита и степени КН посредством допущенных ошибок выявлено преобладание пациентов с легкими, умеренными и тяжелыми КН и меньшее количество больных с отсутствием КН в группе с COVID-19 в анамнезе.

Рис. 3. Частота когнитивных нарушений у пациентов без COVID-19 в анамнезе (1-я группа) и у пациентов с COVID-19 в анамнезе (2-я группа) и постковидным синдромом.

ПКС — постковидный синдром; КН — когнитивные нарушения.

Обсуждение

Головной мозг является самым чувствительным органом-мишенью при АГ [31]. Получено достаточно данных о развитии коморбидной патологии на фоне АГ. Бо́льший интерес представляет взаимосвязь ПД и когнитивной дисфункции. Разница между уровнями САД и ДАД оценивается за счет эластических свойств магистральных артерий (прежде всего корня и восходящего отдела аорты), таким образом, ПД может постепенно повышаться по мере старения, создавая предпосылки не только для трансформации сосудистого русла, но и для прогрессирования дисфункции гематоэнцефалического барьера за счет изменения его кровеносных сосудов, в итоге вызывая КН [31—33]. Более 50% пациентов с ПКС имеют неконтролируемую АГ за счет увеличения уровня САД ≥140 мм рт.ст. и снижения уровня ДАД <70 мм рт.ст., а у пациентов без анамнеза вирусной инфекции не достигнуты целевые уровни АД преимущественно за счет превышения целевых цифр САД ≥140 мм рт.ст. и ДАД ≥ 80 мм рт.ст. Выявленные в нашем исследовании неконтролируемая АГ, более высокий уровень пульсового давления (ПД) и больший диаметр аорты в восходящем отделе у пациентов, перенесших COVID-19, вероятно, свидетельствуют о раннем сосудистом старении. Полученные результаты можно расценивать как маркеры прогрессирования КН, особенно у лиц пожилого возраста, что нашло отражение в проведенном нами исследовании. Вероятно, постковидный период характеризуется преждевременным сосудистым старением, которое проявляется в виде увеличения артериальной жесткости, прогрессирующего расширения аорты, увеличения ПД, в итоге приводя к прогрессирующей когнитивной дисфункции [34].

Проатерогенные сдвиги у пациентов, перенесших COVID-19, свидетельствуют не только о прогрессировании атеросклероза, но и служат маркером КН, так как гиперхолестеринемия является общеизвестным фактором риска цереброваскулярного заболевания [22]. Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» (2020), основными факторами риска развития сосудистых когнитивных расстройств являются АГ, атеросклероз, ИБС, нарушения сердечного ритма, СД, ожирение, высокий уровень холестерина [22]. Таким образом, коморбидные заболевания, более выраженная патология сердечно-сосудистой системы у пациентов с ПКС, вероятно, в большей мере усугубляют течение цереброваскулярной патологии, приводящей к когнитивной дисфункции.

Проблема выходит на общенациональный уровень. Так, согласно оценкам, сделанным экспертами ВОЗ, деменцией в мире страдает более 55 млн человек и ежегодно регистрируется почти 10 млн новых случаев заболевания. Ожидается, что к 2030 г. этот показатель вырастет до 78 млн, а к 2050 г. — до 139 млн [1]. Распространенность умеренного когнитивного расстройства среди лиц в возрасте старше 60 лет составляет от 5,0 до 36,7% [22]. Вероятно, пандемия COVID-19 и его отдаленные последствия внесут вклад в изменение числа лиц с наличием когнитивного дефицита.

Согласно данным ВОЗ, в 2019 г. каждый восьмой человек на планете страдал психическим расстройством (наиболее распространенными были тревога и депрессия). В 2020 г. на фоне пандемии COVID-19 число людей с тревогой и депрессией значительно возросло. За год распространенность данных расстройств увеличилась на 26 и 28% соответственно [1]. Отдаленные последствия для состояния психики после перенесенного COVID-19 в настоящее время малоизвестны [35]. Рядом исследователей отмечено увеличение числа лиц с нарушением психики в постковидном периоде [29, 36]. В нашей работе доказано, что тревожно-депрессивный синдром статистически значимо чаще развивается у лиц с ПКС, что подтверждает результаты ранее проведенных немногочисленных исследований психологического статуса пациентов, перенесших COVID-19. Установлено, что у больных после COVID-19 клинически выраженная депрессия встречалась чаще, чем тревога.

В настоящее время влияние SARS-CoV-2 на психокогнитивные функции изучено недостаточно [27, 28]. В нашем исследовании когнитивный дефицит отмечался чаще у пациентов в постковидном периоде, что доказывают и проведенные ранее исследования по проблеме острого COVID-19 и ПКС. Легкие и умеренные КН встречались практически в 50% случаев у пациентов с COVID-19 в анамнезе, тяжелые КН отмечались реже.

Учитывая распространенный характер психопатологии во время и после COVID-19, можно отметить важность оценки симптомов тревоги, депрессии у пациентов, а также инициации согласованных мер по улучшению психического здоровья населения [4].

Таким образом, существует необходимость в продолжительном наблюдении за пациентами, выявлении долгосрочных последствий перенесенного COVID-19 для психики с целью обеспечения адекватного лечения данной группы пациентов и формирования концепций о длительности самого COVID-19 и ПКС [35].

Заключение

В данном исследовании доказано, что лица пожилого возраста с наличием коморбидной патологии и COVID-19 в анамнезе отличались бо́льшим диаметром восходящего отдела аорты, наличием неконтролируемой артериальной гипертензии с более высокими показателями пульсового давления и частоты сердечных сокращений, атерогенной дислипидемии, а также более тяжелыми психокогнитивными нарушениями по сравнению с пациентами сопоставимой группы без COVID-19 в анамнезе. Вероятно, выявленные изменения можно отнести к постковидному синдрому при условии исключения альтернативного диагноза. Для оценки долгосрочных последствий COVID-19 необходимо длительное наблюдение за пациентами, перенесшими коронавирусную инфекцию, с динамической оценкой как общеклинического состояния, так и психокогнитивного статуса. Имеются как медикаментозные, так и немедикаментозные возможности коррекции тревожно-депрессивных расстройств, а прогрессирование когнитивных нарушений можно отсрочить, если заметить их вовремя, что облегчит состояние больного и повысит уровень его жизни за счет правильно подобранной терапии, что и является следующей задачей нашего исследования.

Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов. Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Старичкова, Л.Д. Хидирова; сбор и обработка материала — А.А. Старичкова; статистический анализ данных — В.Л. Лукинов; написание текста — А.А. Старичкова, Л.Д. Хидирова; редактирование — Л.Д. Хидирова, О.В. Цыганкова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.