Краткая история мастоидэктомии. Вклад Жана-Луи Пти (1674—1750)

Всем, кто имеет отношение к медицине, известно имя Жана-Луи Пти (Jean-Louis Petit, 1674—1750) (рис. 1), прежде всего как анатома и хирурга, благодаря описанному им «слабому месту» поясницы — поясничному треугольнику, названному впоследствии в честь первооткрывателя треугольником Пти или петитовым треугольником, а также изобретенному и широко внедренному в практику турникету для остановки кровотечений во время ампутаций конечностей. Но не все знают, что интересы Ж.-Л. Пти простирались далеко за пределы военно-полевой хирургии, одним из основателей которой он является, и затрагивали широчайший спектр направлений в практической медицине, включая оториноларингологию. В частности, Ж.-Л. Пти был одним из первых хирургов, осуществивших оперативное лечение гнойного мастоидита. Это нашло отражение в его знаменитой книге Traité des maladies chirurgicales: et des opérations qui leur conviennent, работе над которой он посвятил более 10 лет и которая была опубликована после его смерти, в 1774 г. [1, 2].

Рис. 1. Жан-Луи Пти (1674—1750).

Из книги Traité des maladies chirurgicales, et des opérations qui leur conviennent [1].

На протяжении веков осложнения острого и хронического воспаления среднего уха были одной из наиболее частых причин смерти пациентов. Есть свидетельства того, что еще в древности предпринимались попытки хирургического лечения воспалительных процессов в области сосцевидного отростка [3—5]. Однако недостаток знаний анатомии этой области приводил во время оперативных вмешательств к травмам таких жизненно важных структур, как твердая мозговая оболочка и ее производные — венозные синусы, так что в конце XVIII века отологи даже наложили строгий запрет на хирургическое вскрытие сосцевидного отростка [6]. До середины XIX века хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке проводилось изредка — как отчаянная попытка спасти жизнь пациента, страдающего от осложнений инфекционного отита. Мастоидэктомия не была частью отологической практики до 1870 г. До этого времени пациенты обращались к цирюльникам с «красными, теплыми и болезненными абсцессами за ухом», которые дренировались через разрез в этой области. Возможно, что именно эта процедура изображена Лукасом ван Лейденом в 1524 г. (рис. 2).

Рис. 2. Лукас ван Лейден. Хирург. Гравюра, 1524 г., Нидерланды.

Источник: https://www.metmuseum.org/art/collection/search/364650

Опыт первой мастоидэктомии, проведенной специально для удаления гнойного содержимого костных ячеек сосцевидного отростка, принадлежит Жану-Луи Пти. В отличие от своих предшественников Ж.-Л. Пти четко определил процедуру как «метод сверления кости с намерением удалить гной» [3, 7].

Родился Жан-Луи Пти в Париже 13 марта 1674 г. В доме, где он жил, также проживал известный анатом Алексис Литтре (Alexis Littre, 1654—1726), который позволял любознательному мальчику бывать в комнате, в которой проводились впечатляющие вскрытия животных или фрагментов человеческих трупов. В то время Жану-Луи было всего 5—6 лет, он еще был мал ростом и ему приходилось взбираться на табурет, чтобы видеть то, что происходило на препаровальном столе. За последующие 6 или 7 лет Жан-Луи значительно продвинулся в анатомических знаниях. В дальнейшем А. Литтре стал его учителем и наставником в постижении медицинской науки [8].

С 1690 г. Жан-Луи работал с известным практикующим врачом Кастелем, у которого он оставался в течение 2 лет, используя все свободное время для посещения других курсов или больниц и уделяя внимание в равной степени анатомии и хирургии. Вскоре его необычайная жадность к знаниям уже не могла быть удовлетворена Кастелем. Молодой студент стремился уйти в военную хирургию [8]. С 1692 г. Ж.-Л. Пти работал в военном госпитале и был наставником военных хирургов по всей Европе. В этот период он разработал конструкцию кровоостанавливающего жгута, в основном благодаря которому он и стал знаменитым. Приспособление применялось как «винтовой жгут» и использовалось для остановки кровотечения до и после хирургических процедур [7].

Когда в 1731 г. король Франции основал Королевскую академию хирургии, то он лично рекомендовал Ж.-Л. Пти на должность ее первого директора.

Широкая известность Ж.-Л. Пти на тот момент была обусловлена его богатым хирургическим опытом, включая оперативное лечение заболеваний костей, подтвержденным рядом публикаций с описанием хирургических процедур.

В операциях на сосцевидном отростке Ж.-Л. Пти достиг профессионализма, не имевшего себе равных в то время. Вместо того чтобы просто сделать отверстие в кости, что привело бы к формированию постоянного свищевого хода, Ж.-Л. Пти выступал за целенаправленный поиск гнойного содержимого в сосцевидном отростке. В своем Traité des Maladies Chirurgicales он писал: «Костные полости не могут расширяться, когда заполнены гнойным отделяемым; в то же время гной остается там под давлением полностью инкапсулированным и приводит к кариесу, который не может быть излечен никакими местными процедурами и часто труднодоступен даже для хирургических манипуляций». Пти описал использование долота для удаления кости вдоль существующего свища. Он советовал в случаях, когда признаки воспаления указывают на наличие абсцесса под кортикальным слоем сосцевидного отростка, не медлить с удалением наружной стенки ячеек отростка и вскрытием их полостей с помощью долота и молотка. Ж.-Л. Пти считал, что трепанация оправданна, поскольку дренаж приводит к декомпрессии благодаря тому, что гнойные выделения смогут спонтанно вытекать через перфорацию, тем самым сокращая длительность заболевания. В своих заметках ученый отмечал, что пациент немедленно выздоравливал после удаления наружной стенки ячеек сосцевидного отростка: «Эти абсцессы могут развиваться в диплоическом слое кости в течение длительного времени и приводить к смерти пациента. Однако ранние абсцессы можно вскрывать, не дожидаясь, пока они разрушат кость. Промедление всегда рискованно для пациента, поскольку гнойные выделения не вытекают спонтанно, а другие причины могут привести к тому, что болезнь станет осложненной и фатальной» [7, 9].

В случае поднадкостничного абсцесса Пти слущивал наружную компактную пластинку сосцевидного отростка над местом нагноения, обнажая тем самым костные ячейки и облегчая отток гноя. Об этой операции, успешно проведенной двум пациентам, стало известно только в 1774 г., спустя годы после кончины Ж.-Л. Пти, когда были опубликованы его труды. В этих изданиях приводятся иллюстрации с изображениями инструментов, которые использовал хирург в ходе оперативных вмешательств (рис. 3). Основываясь на своем обширном опыте, Ж.-Л. Пти утверждал, что для созревания абсцессов такого типа требуется длительное время. Однако он считал, что не следует ждать самопроизвольного созревания, а необходимо удалить гнойник, как только будет заметна флюктуация [6].

Рис. 3. Инструменты (молоток и долота разной формы), которые использовалЖ.-Л. Пти при работе на костях черепа для удаления измененных тканей («кариеса»).

Табл. 17 (рис. 1—5) иллюстративного приложения из книги Traité des maladies chirurgicales, et des opérations qui leur conviennent [1].

Этот способ лечения мастоидита сильно отличался от принятого в то время метода, который заключался в местном применении различных веществ, и не был принят современниками.

В 1873 г. Герман Шварце (H.H. Schwartze, 1837—1910) и его ассистент Адольф Эйсель (A. Eysell, 1846—1934) описали новую хирургическую технику лечения заболеваний сосцевидного отростка с использованием молотка, стамесок и долот разных размеров вместо трепанов или сверл, названную «современной мастоидэктомией» [10, 11]. Г. Шварце развил идеи Ж.-Л. Пти, используя достижения в области патологической анатомии и анестезии, соотнося их с тем, что было известно об анатомии, и с тем, что он далее обнаружил при вскрытиях и во время операций. Публикация его взглядов и результатов в 1873 г. открыла эру современной хирургической отологии [3, 12].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.