Введение

Вопросы, связанные с нарушением слуха, обсуждаются с античных времен, описаны в трудах Гиппократа и в книге «Канон врачебной науки» Ибн Сины [1—3]. Понимание же нарушения слуха как медицинской проблемы, требующей изучения этиологии и патогенетических механизмов, выбора адекватной лечебной тактики, начало формироваться в XVII веке [4]. В трудах наряду с анатомическим строением слухового анализатора, новыми теоретическими и физиологическими представлениями о слухе исследователи описывали разновидности ушной серы, причины формирования серных пробок, предлагали методы элиминации и профилактики [5].

Слово «сера» в старину в старорусском языке обозначало грязь, отсюда слова «серый» (грязный), «серить» (пачкать) и т.д. Поэтому закономерно, что засохший секрет в слуховых проходах тоже стали называть «ушная сера» — ушная грязь [6, 7] (рис. 1, 2).

Рис. 1. Человека, уделяющего чрезмерное внимание гигиене своих слуховых проходов, на Руси именовали копушей. Инструменты для этой процедуры, так называемые копоушечки, обычно украшали и придавали им привлекательную форму.

Рис. 2. Коллекция традиционных инструментов для очищения слуховых проходов от серных масс. В разных регионах России они назывались копоушки, уховертки, вертоушки.

Анатомическое строение наружного слухового прохода обладает уникальностью, представляя костно-хрящевой канал, покрытый кожей с многочисленными волосяными фолликулами, сальными и потовыми железами, образующими ушную серу¹ [8].

Продуцирование сальными и потовыми железами секрета с последующим формированием ушной серы в биологическом смысле является физиологическим процессом, выполняющим важную защитную функцию не только у людей, но и у многих млекопитающих [9]. По консистенции серные массы имеют две составляющие — более плотную, клейкую и жирную, являющуюся продуктом волосяных фолликулов и сальных желез, и более жидкую часть, содержащую в себе минеральные соли, белки, свободные жирные кислоты. По преобладанию того или иного компонента различают пастоподобные, пластилиноподобные и сухие серные пробки [10].

Серные массы из слухового прохода эвакуируются самостоятельно, чему способствуют движения нижней челюсти, но при наличии предрасполагающих факторов (узкие и извитые наружные слуховые проходы, гиперсекреция желез, сопутствующие наружные отиты, артрит нижнечелюстного сустава) автоматический механизм очистки может нарушиться и сформировать серную пробку. Закупорка наружного слухового прохода, как правило, приводит к кондуктивной потере слуха, заложенности уха, зуду, боли, когнитивным нарушениям, присоединению инфекции и развитию сопутствующего наружного отита [4, 11].

Наружный отит, известный также как «ухо пловца», представляет собой воспалительное заболевание наружного слухового прохода, которое может быть вызвано инфекционными агентами, аллергическими реакциями или механическими травмами. Клиническая картина наружного отита характеризуется наличием болевого синдрома, который усиливается при пальпации ушной раковины или при жевательных движениях. Зуд в области слухового прохода является частым симптомом, сопровождающим данное состояние. Выделения из уха могут варьировать от серозных до гнойных, что указывает на возможное бактериальное инфицирование. Пациенты также могут отмечать чувство заложенности и давления в ухе, а визуальный осмотр может выявить гиперемию и отек тканей наружного слухового прохода [12].

Лечение наружного отита основывается на этиологии заболевания. В случае бактериальной инфекции показано назначение антибиотиков, которые могут быть как местного, так и системного действия в зависимости от тяжести клинической картины. Для уменьшения воспалительного процесса и болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Местные ушные капли, содержащие антибиотики и/или кортикостероиды, также могут быть эффективными. Важным аспектом лечения является предотвращение попадания влаги в слуховой проход, способной усугубить воспалительный процесс. В некоторых случаях может потребоваться промывание уха для удаления экссудата.

Таким образом, серная пробка может приводить к наружному отиту, поскольку создает условия для накопления влаги и бактерий в наружном слуховом проходе и развития заболевания.

В последние десятилетия наравне с лицами, регулярно носящими беруши или слуховые аппараты, наружным отитом стали чаще заболевать молодые люди, постоянно использующие внутриканальные наушники, особенно если у них имеются экзостозы или дефекты анатомической архитектуры наружного слухового прохода [13].

Одной из частых причин обращения за специализированной оториноларингологической помощью является резкое понижение слуха. Описывая труды профессора Фридериха Бецольда, основанные на большом статистическом материале, M.J. Burton и соавт. отметили его утверждение, что не меньше 13% всех функциональных расстройств органа слуха составляют случаи накопления в наружных слуховых проходах ушной серы [14]. В большинстве случаев, по их мнению, для этого требуется полное закрытие слухового канала серными массами. Пока сохраняется хотя бы ничтожный просвет, расстройство слуха не наблюдается при условии полной сохранности всех прочих частей звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов органа слуха. Большое значение в этом случае имеет местоположение серной массы, накопление ушной серы может встречаться как в нормальных слуховых проходах, так и при патологии [15]. Наряду с кондуктивной тугоухостью серная пробка может стать причиной выраженных неприятных ощущений в наружном слуховом проходе, субъективного ушного шума, сухого рефлекторного кашля [16].

«Золотым стандартом» установления диагноза серной пробки является отоскопия. У взрослых отоскопия в большинстве случаев не вызывает сложностей. У детей младшего возраста обзор наружного слухового прохода может быть затруднен продуктом секреции сальных желез vernix caseosa, слущенными чешуйками эпидермиса, что обусловливает сложности туалета наружного слухового прохода у новорожденных [4]. Особенно следует отметить высокую частоту применения для очищения наружного слухового прохода косметических палочек, которое может вызывать дополнительную стимуляцию серных желез с последующей их гиперсекрецией. Очищение наружного слухового прохода косметическими палочками, ногтями, посторонними предметами приводит к мацерации кожи наружного слухового прохода и развитию диффузного наружного отита [17].

Таким образом, сохраняющиеся высокая частота выявления серных пробок у взрослых и детей, яркая клиническая симптоматика рассматриваемой патологии, высокий риск развития острых воспалительных явлений уха при обтурации массами просвета наружного слухового прохода делают актуальным поиск новых эффективных и безопасных методов церуменолизиса.

Цель исследования — на основании изучения, систематизации и анализа литературы обосновать целесообразность использования церуменолитика с действующим веществом ацилсаркозинатом и лауратом сахарозы в лечении и профилактике серных пробок.

Материал и методы

Проведен анализ публикаций о выявлении, лечении и профилактике ушных серных пробок в специализированных изданиях, представленных в отечественной научной библиотеке eLIBRARY и научных базах Medline, Web of Science, Scopus.

Результаты

В течение длительного времени предпринимаются попытки оценить клиническую эффективность и безопасность доступных церуменолитиков. A.C. Robinson и M. Hawke (1989)² на основании исследовании in vitro утверждали, что единственными по-настоящему эффективными церуминолитиками являются препараты на водной основе [18].

В 2010 г. группа исследователей провела анализ 11 электронных ресурсов, охватывающий 26 исследований. Рекомендовано использование церуменолитиков во всех случаях перед механическим удалением серных пробок. Наибольшую эффективность продемонстрировали препараты на водной основе [19].

В 2008 г. на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ» им. Н.И. Пирогова» проводилось исследование эффективности применения препарата «А-Церумен Плюс», в котором приняло участие 60 детей от 3 до 14 лет с серными пробками. Для правильной верификации полученных результатов авторы проводили оценку данных исследования в контрольной группе из 30 детей. Пациентам основной группы в качестве монотерапии назначали «А-Церумен Плюс» по 1 мл в слуховой проход 2 раза в день 5 дней. В контрольной группе применяли масляные капли по 3—5 капель 2 раза в день 5 дней. У 7 (23,3%) больных группы «А-Церумен Плюс» отмечалось полное растворение серных масс. Остальным 23 больным проводили промывание наружного слухового прохода, и по оценке специалистов, проводивших манипуляции, удаление серных масс не составляло труда. В контрольной группе полного растворения серных масс не было [20].

В 2012 г. в Республике Казахстан проведено сравнительное нерандомизированное исследование, в которое включены 186 пациентов с серными пробками. У 68,9% пациентов исследуемой группы с применением препарата «А-Церумен Плюс» произошло полное очищение наружного слухового прохода от серных масс, тогда как у пациентов контрольной группы, без применения данного препарата, не отмечено растворения ушной серы и потребовалось ее механическое удаление [21].

Экспериментальное исследование, проведенное в России (2022), посвящено изучению растворимости воспроизведенной ушной серы под воздействием различных церуменолитиков in vitro. В качестве объектов исследования взяты 5 образцов.

— Образец 1 — препарат «А-Церумен Плюс».

— Образец 2 — гигиеническое средство для ухода за ушной раковиной «Ремо-Вакс»: ланолин этоксилированный — 79 мг, полисорбат 60 — 40 мг, полисорбат 80 — 20 мг, сорбитол жидкий — 20 мг, насыщенный сироп фруктозы — 20 мг, полиоксиэтиленовый эфир стеариновой кислоты — 15 мг, полиоксиэтиленовый эфир олеиновой кислоты — 15 мг, ланолин жидкий — 8 мг, изопропилмиристат — 8 мг, норковое масло — 8 мг, фенилэтиловый спирт — 5 мг, аллантоин — 3 мг, цетиловый спирт — 3 мг, сорбиновая кислота — 2 мг, бензетония хлорид — 1 мг, бутилгидрокситолуол — 1 мг, вода очищенная — до 1 мл.

— Образец 3 — спрей для очистки ушной полости «Анауретте»: минеральное масло — 74,95%, фитосквалан — 25%, мятное масло — 0,05%.

— Образец 4 — 3%-й раствор перекиси водорода.

— Образец 5 — вода деионизированная.

Выполнена оценка протеолитической, липолитической и общей церуменолитической активности. Во всех тестах максимальная церуменолитическая активность продемонстрирована образцом 1 («А-Церумен Плюс»), что свидетельствует о его эффективности. Церуменолитическая активность образца 2 была на 20,3% ниже таковой для образца 1 («А-Церумен Плюс»). Для образцов 3 данная разница относительно образца 1 («А-Церумен Плюс») составила 45,7% [22].

Обсуждение

Анализ научной литературы позволяет сформировать алгоритм гигиенических или специализированных процедур при скоплении серы в наружном слуховом проходе либо при полной обтурации последнего серной пробкой. В каждом случае показано применение размягчающих средств, что позволяет выполнить санацию наружного слухового прохода полностью (при пастоподобных или пластилиноподобных серных массах) либо существенно растворить и размягчить сухую пробку, тем самым обеспечить безопасность процедуры механического удаления (ирригации, микроаспирации).

Церуменолитики на водной основе являются методом выбора удаления серных пробок как у взрослых пациентов, так и у детей с 6 мес жизни, а также показаны для профилактики образования серных пробок и рутинной гигиены ушей. Результатом выполненной работы также является вывод о наибольшей эффективности препарата «А-Церумен Плюс» из всей представленной в настоящее время линейки водорастворимых церуменолитиков.

Принимая во внимание состав серной пробки (от 20% до 50% липидов), следует отметить, что применение водорастворимых сурфактантов является оправданным. «А-Церумен Плюс» представляет собой водную эмульсию трех сурфактантов: анионного, амфотерного и неионного, снижающих поверхностное натяжение, уменьшающих адгезию серы к стенке слухового прохода и позволяющих в наиболее ранние сроки растворить серную пробку (рис. 3). В препарате отсутствуют консерванты, антибиотики и другие агрессивные компоненты.

Рис. 3. Механизм действия средства «А-Церумен Плюс».

«А-Церумен Плюс» обеспечивает максимальное удобство применения благодаря использованию 2 раза в день и выпуску в двух формах: это небьющиеся пластиковые флаконы (5 и 10 штук) и спрей.

Для гигиены ушей рекомендуется использовать средство 2 раза в неделю. Неоспоримыми преимуществами «А-Церумен Плюс» являются короткое время экспозиции, которое составляет всего 1 мин, а также возможность использования средства с 6 мес жизни.

Спрей «А-Церумен Плюс», который содержит около 280 доз, обеспечивает равномерное распыление и не образует сильной струи, что предотвращает повреждение барабанной перепонки. Способ применения препарата «А-Церумен Плюс» зависит от типа серной пробки. Так, при пастообразных, пластилиноподобных типах (чаще у детей) достаточно применения препарата в форме выпуска флакона-капельницы или спрея. Использование механических методов, таких как кюретаж и микроаспирация, не требуется. Твердые (сухие) формы, чаще встречающиеся у взрослых, следует предварительно размягчать в течение 3—4 дней, после чего рекомендуется применять дополнительные механические методы санации наружных слуховых проходов.

Особенно актуальным является применение препарата «А-Церумен Плюс» в неотложной педиатрической практике, когда своевременное установление диагноза имеет первостепенное значение, а преимущества препарата столь очевидны. Необходимо наклонить голову ребенка, ввести половину раствора из флакона-капельницы в наружный слуховой проход, помассировать козелок, слегка надавливая на него. Время экспозиции — 1 мин. Далее возможно применение водной ирригации или микроаспирации под тщательным отоскопическим контролем.

Следует обратить внимание, что церуменолитики нельзя применять при отите, и для избежания путаницы важно еще раз подчеркнуть различия симптомов наружного отита и серной пробки. Наружный отит проявляется интенсивной болью в ухе, усиливающейся при нажатии на ушную раковину или жевательных движениях. В отличие от серной пробки, когда боль менее выражена, при наружном отите дискомфорт более острый и локализованный. Зуд в слуховом проходе также характерен для наружного отита и может указывать на воспаление или инфекцию [23].

При серной пробке зуд обычно менее выражен и связан с накоплением серы. Кроме того, наружный отит может сопровождаться гнойными или серозными выделениями, в то время как при серной пробке выделения, как правило, отсутствуют. Пациенты с наружным отитом часто ощущают заложенность в ухе, что связано с воспалением и отеком тканей. Визуальный осмотр может выявить гиперемию и отек наружного слухового прохода. Использование церуменолитиков при наружном отите противопоказано, так как они могут усугубить воспаление и привести к осложнениям. Применение их возможно, когда у врача нет сомнений, что перед ним пациент с серной пробкой.

Выводы

Высокая распространенность серных пробок как у взрослых, так и у детей, а также риск развития нежелательных осложнений, в частности диффузного наружного отита, подчеркивают необходимость осторожного подхода к лечению. Частое использование гигиенических палочек для очищения наружного слухового прохода также свидетельствует о важности поиска неинвазивных методов церуменолизиса, с помощью которых можно было бы эффективно решать проблему без риска для здоровья.

Водорастворимые средства для размягчения серных пробок, содержащие сурфактанты, считаются наиболее безопасными, а препарат «А-Церумен Плюс» выделяется в этой категории как один из самых эффективных на мировом рынке.

Являясь не только гигиеническим препаратом, позволяющим без вреда для кожи наружного слухового прохода взрослого или ребенка эвакуировать избыток ушной серы, «А-Церумен Плюс» позволяет осуществлять профилактику воспалительного поражения кожи наружного слухового прохода.

Состав, форма выпуска, удобство применения препарата «А-Церумен Плюс» как в детском, так и во взрослом возрасте создают высокий комплаенс (удобство применения и приверженность лечению), что позволяет уверенно рекомендовать препарат к широкому применению в оториноларингологической и педиатрической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кривопалов А.А., Рязанцев С.В., Коркмазов М.Ю.

Сбор и обработка материала — Кривопалов А.А., Ханнанов И.Д.

Написание текста — Кривопалов А.А.

Редактирование — Рязанцев С.В., Коркмазов М.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Клинические рекомендации. Отит средний острый. Одобрено Научно-практическим Советом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ссылка активна на 19.11.24. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/314_2

² Robinson AC, Hawke M. The efficacy of ceruminolytics: everything old is new again. The Journal of otolaryngology. 1989;18(6):263-267.