Алгоритм оценки обоняния в практике врача-оториноларинголога

Диагностика обоняния является важной задачей в оториноларингологии. В Российской Федерации по состоянию на 2022 г. было зарегистрировано 42,4 млн случаев заболевания острыми респираторными вирусными инфекциями [1], из них примерно в 10 млн случаев были отмечены проявления острого синусита [2, 3]. Снижение обоняния относится к числу основных клинических критериев острого воспаления пазух носа и возникает при бактериальной форме у 84% пациентов [4].

Еще одна очень частая проблема, с которой пациенты обращаются к врачу-оториноларингологу, — это вазомоторный ринит. Доля пациентов с неаллергическим ринитом в структуре патологии ЛОР-органов составляет 1%, а среди пациентов с назальной обструкцией — 9% [5]. Распространенность выраженной гипосмии у пациентов с вазомоторным ринитом составляет 23% [6].

Пациенты с хроническим риносинуситом также страдают ольфакторной дисфункцией (с полипами в 62% случаев, без полипов в 33% случаев) [7]. Таким образом, оценка обоняния является неотъемлемой частью осмотра пациентов с риногенной патологией на приеме врача-оториноларинголога.

Студентам медицинских вузов и молодым специалистам при изучении обоняния у пациентов важно запомнить «Правило трех О», которое включает в себя: «опрос», «осмотр» и «ольфактометрию».

Итак, первое, с чего нужно начать при анализе ольфакторной функции — спросить пациента о его субъективной оценке обоняния. Для того чтобы пациенту было легче дать оценку своему восприятию запахов, авторами настоящей статьи разработан короткий опросник, который имеет высокий уровень надежности и валидности (табл. 1) [8, 9].

Таблица 1. Обонятельный опросник

В процессе проведенных исследований были получены результаты, соответствующие уровню обоняния в норме, при гипосмии и аносмии, на которые можно опираться после прохождения опросника для субъективной оценки восприятия запахов пациентами (табл. 2).

Таблица 2. Значения результатов обонятельного опросника

Жалобы и анамнез являются важными частями обследования пациентов с обонятельной дисфункцией. Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить этиологические факторы ольфакторной патологии и в большинстве случаев поставить предположительный диагноз, а дальнейшее обследование помогает его подтвердить.

В анамнезе необходимо учитывать качество обонятельных изменений, время начала, продолжительность, сопутствующие факторы, а также социальный и семейный анамнез. Информация о времени и продолжительности ольфакторной дисфункции включает наличие у пациента уровня обоняния до периода болезни, внезапное или постепенное начало, а также являются ли симптомы постоянными или прерывистыми. Кроме того, важно уточнить, имеются ли у пациентов сопутствующие вкусовые изменения.

Из анамнеза важно выяснить: наличие перенесенных инфекций, синусита, аллергии, заложенности носа, носовых кровотечений; историю предыдущих травм головы; наличие вмешательств на носу/носовых пазухах; наличие онкологии головы, проведение лучевой терапии; наличие системных заболеваний.

Необходимо оценить и социальный анамнез пациентов. Выяснить наличие профессионального и экологического воздействия токсинов, а также факт употребления психоактивных веществ (например, алкоголя, табакокурения, кокаина и других ингаляторов). Воздействие токсинов при работе в неблагоприятных условиях труда вызывает стойкую или частичную потерю обоняния. В первую очередь речь идет о разных металлах (кадмий, хром, марганец, ртуть, алюминий и свинец), газах (формальдегид, бромистый метил и стирол) и растворителях (толуол и растворители красок).

При осмотре носа сначала проводится передняя риноскопия, при которой оценивают передние отделы полости носа, перегородку носа и носовые раковины. Для оценки глубоких отделов полости носа и обонятельной щели необходимо использовать эндоскоп (гибкий или 30° жесткий) или риноларингофиброскоп. С целью анализа обонятельной щели в зарубежной литературе предложена шкала эндоскопии обонятельной щели, которая основана на определении отделяемого, полипов, отека, корок и рубцов обонятельного эпителия. Оценка обонятельной щели проводится с двух сторон и до использования деконгестантов. Чем больше баллов получает пациент, тем хуже патологический процесс. Максимальная оценка составляет 20 баллов, минимальная — 0 баллов (табл. 3) [10].

Таблица 3. Шкала эндоскопии обонятельной щели

При подозрении на деменцию или другие нейродегенеративные расстройства необходима консультация невролога и/или психиатра, а в ряде случаев и прочих смежных специалистов.

В качестве дополнительных методов диагностики назначается компьютерная томография (КТ) пазух носа и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Однако рутинное их применение при ольфакторной дисфункции не рекомендуется.

КТ пазух носа при диагностике ольфакторной дисфункции проводится:

— для выявления обструкции обонятельной щели при кондуктивной обонятельной дисфункции;

— для диагностики патологии придаточных пазух носа;

— при подозрении на опухоли головы, особенно при односторонней патологии.

МРТ головного мозга назначают в первую очередь для изучения обонятельных луковиц, которые легко визуализируются на МРТ без контраста (рис. 1). В большинстве исследований показано, что объем обонятельных луковиц уменьшается у пациентов, страдающих широким спектром патологий, которые влияют на обонятельную функцию [11—13].

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга.

Обонятельная луковица слева указана стрелкой.

Исследование МРТ проводят на высокопольном томографе с напряженностью поля более 1,5 Тл с толщиной среза 1—2 мм. Обонятельную луковицу оценивают в коронарной проекции в режиме Т2. Размеры обонятельной луковицы в норме: длина 11—15 мм, ширина 4—5 мм. Объем обонятельной луковицы зависит от возраста и может быть нормальным либо сниженным: как гипоплазию расценивают объем менее 58 мм³ у мужчин и женщин младше 45 лет, а у лиц старше 45 лет — менее 46 мм³. При отсутствии гипоплазии говорят об аплазии. Функция и размер обонятельной луковицы взаимосвязаны, размер определяет прогноз заболевания [14, 15].

Функциональное и диффузионное МРТ, а также другие объективные методы исследования обоняния обычно неосуществимы или бесполезны в повседневной клинической практике и требуют особой исследовательской среды, использования определенных устройств и программного обеспечения.

Основным методом оценки обоняния в рутинной практике врача-оториноларинголога является ольфактометрия с помощью психофизических тестов, которые определяют количественную и качественную ольфакторную функцию.

Количественную оценку проводят, измеряя пороги обоняния с помощью специальных тестеров с разной концентрацией пахучего вещества. Наиболее известным в мире является тест Sniffin’ Sticks (Сниффин Стикс), который содержит в себе 16 тестеров разной концентрации бутанола и 2 пустых тестера. Уровень обоняния оценивают путем попеременного вдыхания тестеров с разной концентрации бутанола, определяя минимальный порог. В России создана Российская версия Сниффин Стикс-теста (РВСС), которая валидизирована и широко применяется в научной и клинической практике в России, а также в СНГ (рис. 2) [16].

Рис. 2. Оценка уровня обоняния с помощью Российской версии Сниффин Стикс-теста

Для интерпретации результатов полученные данные РВСС сравнивают с табличными значениями нормы с учетом возраста и пола.

Для качественной оценки обоняния применяют психофизические тесты на дискриминацию и идентификацию, которые содержат надпороговые концентрации различных веществ. Испытуемый определяет запахи и выявляет, где они отсутствуют (дискриминация) или соотносит их с нужной картинкой, на которой изображен предмет, ассоциирующийся с этим запахом (идентификация). Для этого используют Сниффин Стикс-тест (Германия), тест на идентификацию запаха Пенсильванского университета (США), ольфактометр T&T (Япония) и др. [17].

Таким образом, для оценки обоняния при оториноларингологическом приеме необходимо соблюдать определенный клинико-диагностический алгоритм, который позволяет не только выставить правильный диагноз, но и оценить степень тяжести ринологической патологии пациента (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм оценки обоняния в практике врача-оториноларинголога.

Нарушение обоняния является проявлением многих оториноларингологических патологий. Благодаря созданию различных психофизических тестов этот критерий представляет собой количественный признак, который имеет большое значение с точки зрения доказательной медицины. Оценка уровня обоняния также дает возможность оценить эффективность проводимой терапии, что минимизирует врачебные ошибки и снижает риск осложнений.

Разработанный клинико-диагностический алгоритм оценки обоняния в практике врача-оториноларинголога прост в применении, не требует серьезных затрат, может применяться в рутинной практике и будет способствовать повышению качества оказания медицинской помощи по оториноларингологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Добрецов К.Г.

Сбор и обработка материала — Добрецов К.Г., Сажин А.В., Сажина Г.А.

Написание текста — Добрецов К.Г., Сажин А.В., Сажина Г.А.

Редактирование — Добрецов К.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.