К 190-летию со дня рождения С.П. Боткина

Оториноларингология как медицинская специальность сформировалась в России в начале 90-х годов XIX века из бывших прежде самостоятельными дисциплин. Первые преподаватели по отиатрии и горловым болезням, тогда относившимся к терапии, А.Ф. Пруссак, Д.И. Кошлаков, как и первый профессор единой клиники отоларингологии Н.П. Симановский, были учениками С.П. Боткина. Все они начинали врачебный, научный и педагогический путь под его руководством: ординаторами, ассистентами кафедры академической терапевтической клиники Императорской Медико-Хирургической Академии¹. Резонно задать вопрос: каковы были собственные представления С.П. Боткина о патологии уха, горла и носа? Как получилось, что профессор по внутренним болезням смог оказаться у истоков возникновения новой дисциплины хирургического профиля? Настоящая работа посвящена оториноларингологическим заболеваниям, с которыми сталкивался С.П. Боткин — человек, открывший в России дорогу оториноларингологии как самостоятельной медицинской специальности.

У всех нас первые впечатления от заболеваний ушей, носа и горла возникают в раннем детстве, исходя из собственного опыта. Очевидно, так было и у С.П. Боткина.

Сережа Боткин родился в Москве в 1832 г. Семья, во главе которой стоял отец Петр Кононович, купец, торговавший китайским чаем, с середины 30-х годов XIX века жила на Маросейке. Боткиным принадлежал большой двухэтажный каменный особняк с пристройками². Всего у отца от двух браков было 26 детей, из которых до взрослых лет дожили 9 сыновей и 5 дочерей. Старший брат Василий (разница с Сергеем составляла 21 год) увлеченно занимался самообразованием, интересовался достижениями наук, западноевропейской литературой, языками, искусством, архитектурой, историей, был ценителем Шекспира, поклонником философии Гегеля [1, С. 17—124]. Богатый дом стал местом встреч русской интеллигенции. В детстве Сергей Боткин видел Н.В. Станкевича, В.Г. Белинского, А.И. Герцена, Н.П. Огарева, Н.Х. Кетчера, позднее познакомился с Т.Н. Грановским, А.А. Краевским, Н.А. Некрасовым, И.Ф. Горбуновым, И С. Тургеневым, А.А. Фетом. Его взросление проходило в большом интересном окружении, но вместе с тем не всегда здоровом в физическом отношении. Близкие нередко болели инфекционными заболеваниями и даже туберкулезом. Так, туберкулезом болелили писатель Николай Станкевич (1813—1840), литератор и критик В.Г. Белинский (1811—1848), одногруппник по университету Свирский (?—1858)³. Однако С.П. Боткин сохранил в памяти, что в семье «о простудах и помину не было, доктора в доме почти никогда не видели»⁴. Вероятно, иммунитету способствовали здоровая атмосфера добротного дома, достаточность и полноценность питания. Надо думать, помогало и возникавшее само собой бытовое закаливание: «Форточек не существовало, детей гулять не пускали. Считали это настолько излишним, что в доме для детей не имелось теплого платья, поэтому дети <...> время от времени, увертываясь от глаза старших, выскакивали вечером на двор в одной рубашке или курточке и, набегавшись всласть по двору и наигравшись со снегом, зазябшие вбегали домой как ни в чем не бывало»⁵, — вспоминал он в зрелые годы.

Вполне возможно, что на одной из ранних фотографий Сергея Петровича мы видим патологический тип лица ребенка (рис. 1). В пользу этой версии говорит неожиданное откровение самого Сергея Петровича о том, что до десяти лет он существенно отставал от сверстников, считался «тупым мальчиком, которого отказывались выучить грамоте и про которого отец говорил: «Что с таким дураком делать? Одно остается — отдать в солдаты»⁶. Не исключено, что именно хронический аденоидит с нарушением носового дыхания был причиной дислексии Сережи Боткина в детстве. Иван Сеченов, однокашник по университетскому курсу, вспоминая о его способностях аускультировать, восхищался «уменьем различать звуки» [2, С. 100]. Такая оценка свидетельствует о том, что в детском и подростковом возрасте у Сергея Боткина не было серьезных ушных болезней. В годы, когда Сергей Боткин задумывался о своей будущей специальности, к медикам относились преимущественно с недоверием, а порой даже с агрессией, что доказывает ходившее в обществе двустишие: «Профессоро́в да лекаре́й душа моя ненавидит, как лютых зверей» [2, С. 67]. Источником освещения были восковые и сальные свечи, о наркозе не помышляли, для обезболивания использовались опийные капли. Отсутствие инструментов для осмотра естественных отверстий на лице становилось главным препятствием, сдерживающим развитие специальности. В силу этого заболеваниями верхних дыхательных путей и уха занимались, как правило, врачи внутренней медицины, реже хирурги [3]. Последние накладывали фонтанели, проводили заволоки (искусственный отвлекающий очаг гнойного воспаления), «вырывали» полипы, делали трахеотомию, парацентез барабанной перепонки и впрыскивания в евстахиевы трубы [3, С. 634].

Рис. 1. Сережа Боткин, годы детства. 1840 г.

Коллекция ФГБУК «Государственный музей истории российской литературы имени В.И. Даля». ГЛМ КП 30063.

В начале 50-х годов XIX века С.П. Боткин обучался на медицинском факультете Московского университета (рис. 2). К этому времени появилась общая анестезия (эфир в России впервые применен Н.В. Пироговым в 1847 г., хлороформ — в 50-х годах), изобретен инструмент для осмотра уха (Вильгельм Крамер, 1835 г.). В России ушные зеркала получили распространение с конца 40-х годов XIX века. Частые случаи туберкулеза и сифилиса с очагами в зеве и гортани [4, С. 262] подталкивали к конструированию и совершенствованию инструментов для манипуляций на оториноларингологических органах. В 40-х годах XIX века начали делать трахеотомию. Так, высоко почитаемый студентом С. Боткиным проф. хирургии Ф.И. Иноземцев проводил операции при туберкулезных рубцовых стенозах гортани, устанавливая гуттаперчевую или серебряную канюлю [5]. Докладывал о выполнении ринопластики у пациентов с разрушением носовых хрящей на стадии третичного сифилиса Н.И. Пирогов [6]. Но это были пока еще единичные работы. Преподавания патологии уха, горла и носа в это время в России не существовало, впрочем, как и нигде в Европе. Материал подавался бессистемно, раздельно на кафедрах теоретической хирургии и терапии.

Рис. 2. Сергей Боткин, студент Московского университета. Начало 1850-х гг.

Вплоть до 60-х годов XIX века в России диагностика заболеваний уха, горла и носа оставалась эмпирической. В лучшем случае она опиралась на опыт и правильно истолкованный анамнез, в худшем — была гадательной и, при отсутствии объективной, как тогда называлось, рациональной диагностики, сопровождалась значительными ошибками. Метафизичность диагностики, царившая в те годы в медицине, эмоционально описал И.М. Сеченов, заявивший, что от эмпиризма в науке можно «свихнуться в сторону и от медицины, и от трезвого образа жизни» [2, С. 85]. Сегодня есть возможность представить один из первых поучительных для Боткина случаев патологии с очагом в труднодоступном для объективного обследования органе шеи. Таковым стала болезнь Николая Алексеевича Некрасова, друга старшего брата Василия. В 1853 г. на глазах Сергея Боткина, студента-медика третьего курса, у молодого человека появились ознобы, лихорадка (температуру термометром в то время не измеряли), ночные поты. 30-летний поэт похудел, ослаб, мучился надсадным кашлем и потерял голос. Будучи небедным, больной метался между лучшими врачами. «Ах, любезный друг! Ты не можешь себе представить, что со мной делают лекаря! Вообрази только себе, что горло у меня болит уже два года, что в течение этого времени это несчастное горло рассматривали по нескольку раз доктора: Пирогов, Экк, Шипулинский, Иноземцев с десятью своими помощниками... и что же?» — жаловался Некрасов своему приятелю Ивану Тургеневу, впадая в уныние от отсутствия помощи (письмо от 18 августа 1855 г., Петербург) [7, С. 431]. Гортанное зеркало уже было изобретено М. Гарсиа⁷ в 1854 г., но еще не появилось в России. Консультанты единодушно заключали о горловой чахотке, рекомендуя ингаляции токсичным креозотом через пульверизатор, климатическое лечение и минеральные воды. Однако результата не следовало. Стихотворение «В больнице», появившееся в этот период (1855), источает переживания автора — щемящую безысходность человека, который готовится к смерти. Неожиданно при очередном осмотре удалось выяснить, что в начале заболевания в горле была язва, которая самостоятельно зажила: «Приезжаю на днях в Петербург, зову Шипулинского⁸ — он посмотрел мне в горло и объявил с торжеством и радостию, что у меня <венерическое>⁹! Это меня не обрадовало, а озлило, ибо чего же они смотрели два года, что я в эти два года вытерпел...» (письмо Н.А. Некрасова к И.С. Тургеневу от 18 августа 1855 г., Петербург) [7, С. 431]. Благодаря втиранию ртутной мази — специфического противолюэтического средства — удалось достигнуть положительной динамики: «Я лечусь и, видимо, с пользою. Вообрази: горло вовсе не болит и даже испускает какие-то дикие звуки! Итак, нет сомнения, что корень моей болезни угадан, но когда? Через два года! В эти два года горло мое смотрели до двадцати докторов и в том числе Пирогов и Иноземцев!» (письмо от 1 сентября 1855 г., Петербург) — писал В.П. Некрасов Боткину — брату 23-летнего Сергея Боткина, в то время выпускнику медицинского факультета Московского университета [7, С. 181]. Окончание истории Сергей узнал глубокой осенью, вернувшись из трехмесячной командировки на Крымскую войну. Напоминанием об этом поучительном случае на все годы последующего знакомства и общения с Некрасовым остался его «сломанный», очень хриплый голос [8].

Возможно, именно эта история подтолкнула молодого лекаря задуматься о необходимости продолжать учебу. У российских врачей со смертью Николая I появилась возможность получить дополнительное медицинское образование на курсах при европейских больницах, где уже формировались зачатки узких специальностей. Боткин оказался одним из тех, кто впервые решился воспользоваться новой облегченной формальностью получения заграничного паспорта и послаблением, сделанным властью [9, С. 21]. На четырехлетнее заграничное обучение 25-летний Сергей Боткин не пожалел потратить свою долю отцовского наследства — 20 тыс. рублей серебром (сумма, эквивалентная 10 миллионам сегодняшних рублей)¹⁰.

Отсутствие в арсенале врача объективных методов исследования порождало умозрительные представления о заболеваниях. Характерный пример — модная в те годы теория проф. Ф.И. Иноземцева, преподавателя хирургии на курсе С.П. Боткина, который считал, что заболевания вызываются активностью нервных узлов. Результатом ее приложения на практике становилось то, что воспалениям «заразной», явно органической природы приписывали «нервный характер» [10]. Европейское образование показало Боткину, как можно представлять патогенез, опираясь на естественнонаучные знания, говоря современным языком, в доказательном понимании. Это видно по его комментарию на жалобы невестки Надежды Кондратьевны Боткиной, жены брата Петра. В те годы, когда обыватель считал оторею безобидным явлением, Боткин демонстрировал вирховский взгляд на воспаление: «Судя по тому, что из уха идет материя, нечего и думать об том, что это «нервное»; конечно, при нервности общей <...> всякий пустяк в ухе будет производить уже кучу самых неприятных припадков»¹¹.

Отиты нередко встречались в практике специалиста по внутренним болезням. В большой семье Боткина (всего у него было 13 детей — в первом браке 6 и 7 во втором) часто у кого-то болели уши. «Мамаша моя, — как любовно называл он свою вторую жену Екатерину Алексеевну, урожденную княжну Оболенскую (1850—1929), — тоже прихварывала, прежде затрепалась с больными детьми, а потом схватила воспаление в ухе»¹². Дочь С.П. Боткина Людмила с ранних лет страдала ушной течью: «Особенно меня кручинила болезнь Лелички, которая теперь около трех месяцев хворает; прежде <был> тяжелый грипп, затем otitis media purulentis»¹³. Особенностью этиологии гнойных средних отитов в доантибиотиковый период были коревые и скарлатинозные отиты, а также экзотические сегодня специфические причины — тиф и сифилис: «Крамского я знаю около двадцати лет и познакомился с ним по поводу болезни уха и еще каких-то припадков». Несмотря на то что Боткин заработал свое публичное имя научным пониманием болезни и лечения, в личной врачебной практике он продолжал пользоваться интуитивным восприятием больного («чутьем»): «На <эту> историю с ухом мне кажется нельзя смотреть как на простую otiti<s> media, нет ли тут чего-нибудь поглубже?»¹⁴. Его доверие к интуиции было осознанным («внутреннее чутье говорит», «чутьем чувствую», «чутье мое не обмануло меня»¹⁵, «у меня есть нюх, которому я и доверяю» [11, С. 580]). Время подтвердило верность подозрения о lues — спустя три года художник скончался от разрыва аневризмы аорты в возрасте 49 лет.

Боткин 4 года был в европейской стажировке, изучая объективную диагностику. Однако методику отоскопии ему освоить так и не удалось. Видимо, при несовершенстве освещения значительно мешал дефект зрения, не поддававшийся тогдашним способам коррекции (когда нужна была острота зрения, к очкам он приставлял еще и пенсне или использовал две пары очков) [12, С. 125; 13]. Вместе с тем он чувствовал необходимость иметь в клинике специалиста, умеющего профессионально оценивать состояние уха. Еще в первые годы руководства клиникой у С.П. Боткина созрело решение направить ассистента (А.Ф. Пруссака) в заграничную стажировку для обучения диагностике и лечению ушных болезней.

В отличие от скрытых для осмотра структур наружного уха слизистые оболочки носа и глотки, небные миндалины легко могли быть оценены невооруженным глазом. Болезни верхних дыхательных путей, дававшие затяжное течение, равно как и сезонные рецидивы, в которых не было недостатка, привлекали внимание своим материалом для размышлений: развилось заболевание на здоровом или на истощенном организме, самостоятельно или на каком-то хроническом фоне, протекало с осложнениями или без них, каков ближайший и отдаленный прогноз [14, С. 27—29]? Примером таких заключений С.П. Боткина стал вывод о том, что перенесенные простуды имеют эффект вакцинации и защищают организм от будущих заболеваний: «Этой болезнью отделались надолго от различных других, от острых заболеваний»¹⁶.

Заболевания верхних дыхательных путей были типичной темой обсуждения в семейных письмах в осенне-зимние месяцы: «Все наше семейство не выходит из насморка, даже и я расклеился эти последние дни; насморк, кашель»¹⁷; «Детишки бледны, худы и то тот, то другой ходит с какой-нибудь бобошкой; у одного понос, у другого насморк, у третьего железы и т.д. <...> Люди-то у меня все перехворали, то кучер, то горничная»¹⁸; «Детки маленькие по очереди прихварывали один за другим; начала Зойка, затем Сонька, потом Лялька, Маля, Витя¹⁹; кто отделался скоро, кто похворал с несколько недель, как, например, Маля, у которой и до сих пор еще небольшое лихорадочное состояние»²⁰. Не отставали от составления простудной летописи и близкие: «У Муси опять насморк!» — сообщал, подражая отцу, 17-летний сын Евгений (письмо П.П. Боткину от 13 декабря 1882 г, Санкт-Петербург) [15, С. 18].

Грипп, как и сегодня, был хорошо знакомой эпидемической формой для больших городов Российской империи²¹: «Не знаю, как у Вас в Москве, а здесь такая сильная эпидемия гриппа, что нет семьи, в которой не нашлось бы нескольких больных, а потому работы у меня куча»²². Семья самого Боткина ежегодно переживала эпидемии: «Много теперь только гриппа, который и наш дом посетил; почти все перекашляли и пересморкались, от мала до велика; теперь проделывают грипп по второму разу; Катя пролежала сегодня целый день в постели, маленькая Катюша совсем закисла от насморка, Маля тоже хохлится; Сузя, Настя, Биша, Витя — все по очереди свое время прокашляли; бедняга Шурочка²³ прихворнул серьезно, теперь четвертый день в постели с сильной лихорадкой»²⁴. С балканского фронта русско-турецкой войны 1877—1878 гг. он писал: «Здесь тоже гриппы, и я одолеваю свой насморк»²⁵; и уже в последний год жизни: «Мамаша тоже немного прихворнула гриппом»²⁶.

Ринит в практике С.П. Боткина был самым уверенным диагнозом из-за очевидности симптоматики. Характерно, что и в начале, и в более зрелый период врачебной деятельности С.П. Боткин воспринимает его одинаково по-бытовому: «Здесь Змиев²⁷; <...> от него ужасно воняет из носу», — сообщение об осложненном ихорозном процессе в околоносовых пазухах у товарища, с которым вместе проходил стажировку в парижской клинике²⁸. Этот однокашник Сергея Петровича станет знаменитым историком медицины, первым систематизатором трудов русских врачей-писателей — так называли медиков, публиковавших свои труды. Житейское описание симптома, произнесенное в адрес коллеги, показывает, что понимания сути патологии еще не было. Куда более профессиональное сообщение находим в болгарских письмах: «При госпитале здешнем есть священник, худой, длинный, старый человек с <большим носом и> хроническим насморком» (письмо от 26 сентября 1877 г., Горный Студень) [16, С. 246]. Патогенез заболеваний пазух носа формировался уже на веку С.П. Боткина [3]. Сам же он не спешил делегировать вопросы будущей ринологии, как ушные и горловые болезни, узким специалистам. Понимание о самостоятельном, отдельном от внутренних болезней характере патологии носа и смежных областей сложилось у него только к концу жизни. В 1881 г. последовало поручение ученику, 27-летнему доктору Н.П. Симановскому, освоить диагностику, лечение болезней носа, разработать курс преподавания ринологии.

Жабы, как тогда называли неспецифические ангины, хронические тонсиллиты (так!) — нередкие заболевания в сыром, холодном климате Санкт-Петербурга. Характерно, что за 16 лет первого брака с Анастасией Александровной Крыловой (1835—1875) в семейных письмах нет сообщений о воспалении миндалин. Напротив, вторая жена, Екатерина Алексеевна Оболенская (1850—1929), имела склонность к тонзиллиту: «Вчера Катя целый день пролежала в постели из-за angina катаральной общей с вероятным небольшим абсцессом на правой миндалине, тем.<пература> не превышала 38,3 в течение целых суток, ночью потела, сегодня чувствует себя лучше, утром отхаркнула комочек слизи — гноя с кровью, что облегчило боли в горле; тем.<пература> 37,7; аппетита еще нет»²⁹ (события весны 1881 г.). Обострения преследовали ее на протяжении всей жизни: «Еще в начале этой недели Муся схватила сильный насморк; <...> вчера же вечером она чувствовала озноб и боль в горле», — сообщал о мачехе сын Евгений своей московской кузине (письмо от 24—25 марта 1884 г.) [15, С. 175]. Последующие письма раскрывают продолжение этого случая: «Сделался нарыв в правом миндалике, и теперь, кажется, готовится то же самое и в левом»³⁰.

Ангины были обычным делом и у царственных пациентов Сергея Петровича (рис. 3). В его дневнике находим запись о состоянии 52-летней императрицы Марии Александровны: «22 августа 1876 г. <...> Ночь провела очень спокойно, спала, под утро вспотела, при исследовании оказалось воспаление зева с опухолью левой миндалинки, увеличение селезенки. Тем<пература> 39, пу<льс> 100»³¹. Как мы показали ранее, все кризисы здоровья Марии Александровны непосредственно зависели от стресса в семье [17, С. 154]. Конец лета и начало осени этого года — время, когда в крымской Ливадии императором и правительством принималось тяжелое решение о вступлении России в войну с Турцией.

Рис. 3. Проф. С.П. Боткин, 1873 г.

Причиной воспаления небных миндалин часто оказывалась «эпидемическая форма» (термин «инфекция» еще не применялся) — скарлатина, которая уже тогда славилась своей контагиозностью: «У Валентина Кондратьевича Шапошникова дети были больны скарлатиной, столяр занес»³², — сообщает о московских родственниках упоминавшаяся выше Надежда Кондратьевна. Весной 1882 г. в большую эпидемию в Санкт-Петербурге заболевание перенесли сыновья Сергея Петровича — 16-летний Александр и 11-летний Виктор [15, С. 127]. В 1886 г. дочери «Катюша и Маля <...> проделали рецидивы скарлатины, и на этот раз у Катюши поражение горла было довольно сильно, длилось дней 6 с лихорадкой, но на коже было очень мало характерного»³³, а также племянники: «В начале мая в городе захварывает у брата Миши старшая дочь сильным лихорадочным состоянием с жестокими головными болями и ангиной с значительной краснотой и умеренной опухолью <небных миндалин> с опуханием подчелюстных желез»³⁴.

Скарлатина привела к появлению суставного осложнения у трехлетней дочери: «Недели три тому назад у нас заболела Зоя³⁵ сочленованным ревматизмом, развившимся вслед за очень незначительной краснухой. Все большие суставы были взяты, а там захватилось и pericardium, а также, по-видимому, и endocardium; детка была очень плоха, и мы боялись за ее жизнь; почти все время на руках стонет, есть ничего не хочет; <...> стала совсем восковой»³⁶. После смерти отца девочку неоднократно будет консультировать известный германский терапевт Адольф Куссмауль. Ревматический полиартрит развился и у 13-летнего сына друга С.П. Боткина — М.Е. Салтыкова-Щедрина. Лечить пришлось и подростка, и самого писателя, впавшего по этой причине в депрессивное состояние³⁷. Осложнение скарлатины в 1886 г. стало причиной смерти пятилетнего Алеши — единственного сына С.П. Боткина от второго брака. Переживание этой потери послужило толчком к развитию второго инфаркта миокарда у С.П. Боткина.

Отметим, что, наблюдая случаи скарлатины, С.П. Боткин (рис. 4) первым описал ее суставное осложнение [18]. Стрептококк открыт в 1877 г. Т. Бильротом, а в 1884 г. обнаружен Ф. Леффлером в мазках с миндалин. Однако представления, что именно они являются резервуаром поддержания и передачи заболевания, у С.П. Боткина так и не сложилось. Размышляя о причинах, он отмечал наследственное предрасположение («наичаще захватывает семьи, где уже существовали эти формы, где болели отец, мать и т.д.» [19]), но никак не мог согласиться с тем, что болезнь может вызываться микроскопическим живым началом. Предполагалось, что причина кроется в особенностях ответа организма на «заразы»: «Теперь я засел за литературные студии микробного мира, который действует на меня угнетающим образом; микробы начинают одолевать старого человека в буквальном смысле этого слова; на старости лет приходится ставить свои мозги на новые рельсы. Конечно, мы теперь переживаем в медицине тот период увлечения, которому подлежит всякое новое направление <...> теперь приходится совершенно серьезно считаться и с микробами, из-за которых начинают забывать не только клинику, но и патологическую анатомию тканей. Забывают значение реакции организма на микробы»³⁸. Имей Боткин больше доверия к патологическому значению микромира, наблюдение антибактериальных свойств зеленой плесени, сделанное его учениками В.А. Манассеиным и А.Г. Полотебновым³⁹ за 60 лет до открытия Флеминга, непременно получило бы продолжение.

Рис. 4. Проф. С.П. Боткин, 1883 г. В домашнем рабочем кабинете.

Как и сегодня, хелитоз с его множеством причин, в том числе и оториноларингологических, был запоминающимся явлением в общении и даже попадал на страницы семейных писем: «Стасов⁴⁰ по обыкновению любезен и обаятелен: жаль только, что у него так ужасно воняет изо рта — и иногда так ядовито, что нет возможности говорить с ним» (письмо от 11 марта 1859 г., Санкт-Петербург) [20; С. 162]. В эти годы 35-летний мужчина был публичной персоной, он занимал должность помощника директора Императорской Публичной библиотеки в Петербурге.

Весной 1872 г. с С.П. Боткиным консультировался 62-летний А.А. Краевский, гласный Петербургской городской думы, в прошлом журналист, редактор-издатель передового журнала «Отечественные записки». Пожалуй, его нельзя назвать рядовым пациентом. В прошлом приятель, член московского домашнего кружка старшего брата Василия, он сыграл особенную роль в судьбе юного Сергея Боткина: будучи далеким от медицины, дал совет поступать на медицинский факультет Московского университета⁴¹. Поводом для обращения стал зловещий симптом: потеря голоса. Причина дисфонии у Краевского была заподозрена в туберкулезе — специфической легочной лимфаденопатии. Этот же симптом С.П. Боткин наблюдал в последний год жизни своей «главной пациентки», как называл он императрицу Марию Александровну: «голос слегка хриплый»⁴², «говорила сдавленным, беспрестанно прерывавшимся голосом»⁴³. В дневнике лейб-медика за 1872—1880 годы нет указаний на то, что императрице проводили осмотр гортани. Видимо, инвазивные диагностические процедуры еще не решались рекомендовать столь высокопоставленным пациентам. Анализируя схожие случаи из практики, учитывая данные ларингоскопии, полученные сотрудниками, С.П. Боткин в 1885 г. сделал одно из приоритетных своих открытий. На клиническом случае 44-летнего мужчины с туберкулезом легких, среди жалоб которого была потеря голоса (сначала преходящая, а затем необратимая), он объяснил развитие паралича голосовой связки компрессией возвратного нерва в переднем средостении пакетами увеличенных трахеобронхиальных лимфоузлов соответствующей стороны. Боткин публично продемонстрировал органы больного, у которого при жизни «ларингоскопическое исследование показало половинный паралич гортани; левая голосовая связка совершенно неподвижна при дыхании и фонации, а все видимые ткани гортани представлялись красными и набухшими». Эту картину он объяснил не последствием аневризмы аорты, как это предполагал ординатор, а инфильтрацией и припуханием медиастинальных лимфатических желез, лежащих на пути лимфатических сосудов, идущих от туберкулезных фокусов и расположенных по ходу возвратного нерва. Все это подтверждено при вскрытии: «Возвратный нерв при выходе из-под дуги аорты кверху, между аортой и трахеей прилегает к увеличенной и сильно пигментированной лимфатической железе, с которой он довольно плотно сращен» [21].

При обсуждении состояния гортани С.П. Боткин, не обладая острым зрением, всегда опирался на заключения коллег, с легкостью выполнявших ларингоскопию. В клинике С.П. Боткина появился первый в ИМХА специалист — доцент, затем адъюнкт-профессор Д.И. Кошлаков, который стал заниматься ларингоскопией и вести соответствующий курс, вскоре переросший в небольшую, но самостоятельную кафедру ларингологии [22, С. 220]. Полагаем, что консультантом С.П. Боткина, дававшим заключение по этому случаю, был воспитанник проф. Д.И. Кошлакова Н.П. Симановский, в то время уже молодой профессор.

Крымская война (1853—1856) привела к широкому применению в России хинина. Вне конкуренции было его противогнилостное, антисептическое (антибактериальное) и противолихорадочное действие (с внедрением термометрии в конце 60-х годов XIX века стали говорить и о противовоспалительном эффекте). Вместе с тем сложилось представление о побочном действии хинина на нервы (шум в ушах, глухота, головокружение, оглушение, мышечная слабость, анестезия). Первые описания интоксикации появились в 40-х годах XIX века в европейских журналах. Наблюдал стойкую глухоту от его применения и П. Меньер [23, С. 108—110]. Случалось, что слуховые симптомы возникали уже при однократном приеме 10 гран (600 мг) хинина, но перспектива оглохнуть воспринималась менее драматично, чем смерть от развития тифозного (септического) состояния. Поэтому больших предостережений по его приему не давалось, с чем, разумеется, соглашался и С.П. Боткин [24].

Не избежала этого осложнения и государыня Мария Александровна, которую С.П. Боткин на протяжении 8 лет лечил от легочного туберкулеза: «Так как Императрица жаловалась на шум в ушах, то назначил другие пилюли, без хинина»⁴⁴. В служебных записях лейб-медика обнаружена рецептурная пропись лекарственного средства, вызвавшего побочный эффект. Она дана в устаревшей системе мер и весов. Нетрудно посчитать, что каждая пилюля содержала 15 мг действующей субстанции, а ушной шум появился при ежедневном приеме 90 мг хлорида хинина. В связи с тем, что лекарственное вещество назначалось курсами в относительно небольших дозах, симптомы интоксикации развились только на седьмом году лечения. На себе самом С.П. Боткин наблюдал практически мгновенный ототоксический эффект хинина. В приватной корреспонденции с русско-турецкой войны он описан при лечении «кровавого поноса», по-видимому амебной дизентерии: «Ожил я только тогда, когда закатил себе хорошей дозы хинина <...> Вчера в течение дня прекратился понос, и сегодня я уже опять встал <...> принимал хинин по двадцать гран в сутки, сегодня начинаю по десяти, очень оглох»⁴⁵. Пересчет показывает, сколь значительна была суточная доза — 1244 мг.

Интоксикация хинином стала объектом оториноларингологов лишь спустя полвека, когда Н.П. Симановский обозначил эту патологию темой экспериментальной работы на соискание степени доктора медицины своему ученику Н.С. Орембовскому (1909) [25]. В русских руководствах указание на ототоксичность впервые появилось в монографии С.М. Компанейца по болезням уха (1934) [26].

В своей практике С.П. Боткин наблюдал и заболевания, относящиеся к ургентной оториноларингологии. Хрестоматийным в его научной биографии стал случай 40-летней крестьянки (70-е годы XIX века). Палатный ординатор, ассистент, доцент и адъюнкт-профессор клиники разошлись во мнении, объясняя острую лихорадку, нарастающий сухой кашель, цианоз и перкуторную тупость за грудиной. Случайно привлеченное внимание С.П. Боткина, его анализ жалоб и анамнеза, недолгий осмотр позволили заключить: «Ищите завтра на вскрытии тела нарыв в заднем средостении, вблизи пищевода». Диагноз гнойного медиастинита от перфорации пищевода, подтвержденный на вскрытии, поразил студентов, показав на практике талант С.П. Боткина-диагноста. Его внимание привлекла неоднократно повторяемая фраза, что «день 8 назад поела ухи, сваренной на щуке», после чего занемогла и перестала есть. Разбор этого случая не был записан, но остался в памяти одного из слушателей и появился в его воспоминаниях [12, С. 130—131].

Отдельная лекция С.П. Боткина посвящена стенозам пищевода. Интересно и сегодня следить за ходом мысли автора, методичностью проведения дифференциального диагноза, аккуратностью в подходах лечения [24].

По оценке самого С.П. Боткина, «интересным в высшей степени»⁴⁶ оказался клинический случай риногенного внутричерепного осложнения у племянника Александра II, великого князя Вячеслава Константиновича (1862—1879). Перенеся простуду в разгар зимы, 17-летний юноша выехал кататься на коньках. Той же ночью появились головная боль и неврологическая симптоматика. Болезнь прогрессировала две с половиной недели и закончилась летальным исходом при явлениях мозговой комы. В дневнике лейб-медика записано: «При вскрытии — абсцесс величиной в куриное яйцо в правой лобной доле мозга»⁴⁷. Причину его объяснили очагом гнойного воспаления, найденным в ячейках решетчатой кости. В память об этой трагедии в парке семейного имения Константиновичей⁴⁸ в Павловске под Санкт-Петербургом установлена беломраморная скульптура Скорбящего ангела, которую можно видеть и в наши дни [27]. Болезнь августейшего родственника имела для С.П. Боткина нашумевшее продолжение. Психологическое истощение этих дней привело врача к неосмотрительно высказанному предположению при разборе болезни дворника Михайловского Артиллерийского училища Наума Прокофьева. Авторитет и известность С.П. Боткина в обществе были столь велики, что его заключение «ветлянская чума» мгновенно вызвало панику в столице, которая за считаные дни распространилась на всю империю и приграничные с ней государства [9]. Диагноз оказался ошибочным и спровоцировал газетную кампанию, которая преследовала цель сместить его со всех занимаемых должностей и удалить от двора. Скорее всего, она удалась бы, но вскоре последовал еще более резонансный информационный повод — покушение революционера-народника А. Соловьева на Александра II (14 апреля 1879 г.).

Не раз сталкивался С.П. Боткин и с дифтерией. Сам он благополучно перенес инфекцию в возрасте 37 лет: «Думал было на праздниках разгуляться и Вас поздравить с Новым годом, но заботливая судьба угостила меня дифтеритом, который отнял у меня недели полторы времени»⁴⁹. Доброкачественность течения указывает на перенесенную локализованную форму с поражением только носа или ротоглотки. Однако случались в его практике и истории с драматическим концом. Так закончилась болезнь ближайшего ассистента — Николая Бубнова (1851—1884). С.П. Боткин особенно выделял этого ученика, полагая, что он может стать его преемником по кафедре. Молодой врач был настолько предан науке и своему учителю, что даже жил в хозяйственных пристройках на заднем дворе клиники Виллие⁵⁰ [28]. Выхаживая пациента с дифтерией, Н.А. Бубнов пытался силой своего вдоха при помощи трубки эвакуировать из гортани фибринозные пленки. В служебном дневнике С.П. Боткина дается окончание этой истории: «Бубнов захворал 11 декабря <...>; к вечеру этого же дня явился налет на правой миндалине и на другой <день> опухли и болели подчелюстные железки, температура 39; дня через три показался налет и на левой миндалине и лихорадочное состояние <...> увеличилось. <...> В течение семи дней процесс распространялся по зеву, который к концу болезни сплошь был захвачен серовато-беловатой массой, местами распадавшейся и вонявшей, шейные железы, клетчатка около железы резко припухли, больной не мог лежать из-за ощущения затруднения дыхания опухшей увулой; <...> 17 числа пульс поднялся до 120 <...> дыхание было часто, кашель стал ларингеальным, «петушиный» оттенок, свистящие хрипы слышались и на левой стороне; 18 <декабря> около 2 часов пополуночи больной представлял полную картину асфиксии»⁵¹. Смерть молодого ассистента стала душевной травмой для учителя. После этого случая в кабинете С.П. Боткина напротив его портрета появилось живописное изображение молодого человека, трагически погибшего в расцвете сил [22, С. 251]⁵².

На глазах Боткина задохнулась от дифтерии 16-летняя Александра — старшая дочь друга, писателя и литературного критика П.М. Ковалевского⁵³. Несчастья преследовали эту семью: один за другим умерли от инфекций пятеро новорожденных и малолетних детей. По рекомендации С.П. Боткина для спасения двух последних родители полностью отказались от светской жизни и переехали жить в более мягкий климат. Когда посчитали, что девочки выросли и окрепли, семья вернулась в Россию и, желая быть рядом со своим благодетелем, приобрела дачу в Гатчине⁵⁴, поселившись через дорогу от Боткиных⁵⁵ [29]. Здесь и разыгралась трагедия. Заражение произошло через пищевой путь передачи — через молоко, принесенное в дом крестьянкой-молочницей, ходившей перед этим обмывать старуху, умершую от дифтерита [30, С. 179; 15, С. 115]. Кроме С.П. Боткина лечением занимался знаменитый педиатр Карл Раухфус, по рекомендации которого дали новое, малоизвестное средство — пилокарпин. Анализируя случай, С.П. Боткин записал в дневнике: «Я остался с убеждением, что больная умерла вследствие острого отека легких, развившегося вслед за употреблением пилокарпина, причем, по-видимому, это средство осталось не без участия. Дана работа Кликовичу⁵⁶ решить этот вопрос экспериментально»⁵⁷. Сергей Петрович переживал эту смерть как профессиональную трагедию, а один из его сыновей — Евгений, тайно влюбленный в девушку — как личную утрату [15, С. 115].

Общество середины — второй половины XIX века было гораздо более компактным, чем сегодняшнее. Поэтому неудивительно, что мы легко «узнаем» пациентов С.П. Боткина, о которых идет речь в его частных письмах и служебных дневниках. Многие из них оставили свой след в истории, С.П. Боткин же оставил его у истоков зарождения отечественной оториноларингологии. Научные представления С.П. Боткина, сформулированные в том числе при анализе заболеваний уха, горла и носа, оказались патогенетически верными, выдержали проверку временем и остаются отечественными приоритетами в мировой медицинской науке. Когда о единой специальности никто и не помышлял, С.П. Боткин оказался одним из первых, кто осознал самостоятельность заболеваний уха, горла и носа, их отдельность от внутренних болезней, необходимость постоянной практики в мануальных навыках обследования и специального преподавания. Особенности его личности (прозорливость, увлеченность, широта интересов, креативность, организаторские способности, а также научное честолюбие и административное влияние) стали тем субъективным фактором в истории, благодаря которому именно в стенах его терапевтической клиники при Императорской Медико-хирургической Академии был заложен фундамент отечественной оториноларингологии. В продолжение темы мы раскроем применявшиеся С.П. Боткиным способы и средства лечения заболеваний уха, верхних дыхательных путей и собственно ту организационную «кулуарную» интригу, благодаря которой у отечественной оториноларингологии, изначально немецкой хирургической специальности, оказались русские терапевтические боткинские корни.

Работа выполнена в рамках гос. задания по НИОКТР №121060800163-8 (2021—2023).

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

¹ Кошлаков Д.И. Исследование формы пульса посредством сфигмографа Марея: Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб: Тип. Я. Трея; 1864. 51 с. Пруссак А.Ф. Об условиях исчезания в моче реакции азотной кислоты на желчный пигмент: (К вопросу о желтухе): Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб: Тип. Я. Трея; 1866. 89 с. Симановский Н.П. К вопросу о влиянии раздражений чувствительных нервов на отправление и питание сердца: Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб: Тип. А.М. Котомина; 1881. 327 с.

² Дом располагался в Козьмодемьянском переулке; современный адрес: Петроверигский переулок, дом 4.

³ НИОР РГБ. Ф. 22 (Фонд Н.А. Белоголового). П. 3. Ед. хр. 22-35 (Белоголовый Н.А. Письма к брату 1858 г.). Л. 1 (письмо от 27 апреля 1858 г., Москва).

⁴ ФБ ВМА. Ф. XV (Фонд С.П. Боткина). Ед. хр. 3. №1 (Боткина Е.А. Биография С.П. Боткина. Рукописная копия). Л. 4 об.

⁵ Там же. Л. 4 об.

⁶ Там же. Л. 5-5 об.

⁷ Гарсиа Мануэль (1805—1906) — испанский оперный певец, бас, вокальный педагог, удостоен Университетом Кенигсберга почетной степени доктора медицины за изобретение гортанного зеркала. Родной брат Полины Виардо, возлюбленной И.С. Тургенева.

⁸ Шипулинский П.Д. (1808—1872) — доктор медицины, в эти годы руководил кафедрой и терапевтической клиникой ИМХА. Предшественник С.П. Боткина на кафедре.

⁹ Купюра восстановлена по рукописи: ОР ИРЛИ (ПД). Ф. 202 (Фонд Н.А. Некрасова). Оп. 2. Д. №55 (Письма к И.С. Тургеневу, 1855—1857 гг.). Л. 7.

¹⁰ По данным конвертера древних денежных единиц. Ссылка активна на 04.12.22. https://drevlit.ru/converter_money.html

¹¹ ОПИ ГИМ. Ф. 122 (Фонд Боткиных—Гучковых). Ед. 352 (Боткин С.П. Письма Н.К. Боткиной 1868—1893 гг.). Л. 87 (письмо б.д., ориентировочно начало 60-х гг. XIX века).

¹²ОПИ ГИМ. Ф. 122. Ед. 188 (Боткин С.П. Письма и телеграммы к П.П. Боткину семейно-бытового характера, 1881—1889 гг.). Л. 47 об. (письмо от 24 декабря 1885 г., С.-Петербург).

¹³ НИОР РГБ. Ф. 22 (Фонд Н.А. Белоголового). П. 5 (Боткин С.П. Письма к Н.А. Белоголовому, 1859—1889 гг.). Ед. хр. 30. Л. 4 (письмо от 6 апреля 1889 г., С.-Петербург). Примечание: речь о 3-летней дочери Люде — Л.С. Боткиной (1886—1951).

¹⁴НИОР РГБ. Ф. 22. П. 5 (Боткин С.П. Письма к Н.А. Белоголовому, 1859—1889 гг.). Ед. хр. 12. ЛЛ. 1, 4. (письмо от 2 апреля 1884 г., С.-Петербург).

¹⁵ ННИИОЗ им. Н.А. Семашко. Архив ОИМ. Боткин С.П. Письма к Е.А. Боткиной, 1877 г. Письма от 10, 12, 23 августа, 26 октября 1877 г.

¹⁶ ОПИ ГИМ. Ф. 122. Ед. 352. Л. 18 об. (письмо от 14 апреля 1873 г., Сорренто).

¹⁷ РО ИРЛИ РАН. Ф. 365 (Фонд М.П. Боткина). Оп. 1. Ед. хр. 11 (Боткин С.П. Письма к М.П. Боткину, 1859—1865 гг.). Л. 60 (письмо от 16 июня 1860 г., Париж).

¹⁸ОПИ ГИМ. Ф. 122. Ед. 351 (Боткин С.П. Письма к Н.К. Боткиной, 1856—1869 гг.). Л. 139. (письмо от 22 января 1869 г., С.-Петербург).

¹⁹ Дети С.П. Боткина: Виктор — младший сын от первого брака, Зоя, Соня, Ляля, Маля — дочери от второго брака.

²⁰ ОПИ ГИМ. Ф. 122. Ед. 188 (С.П. Боткин. Письма и телеграммы к П.П. Боткину семейно-бытового характера, 1881—1889 гг.). Л. 47 (письмо от 24 декабря 1885 г., С.-Петербург).

²¹В России термин появился в самом начале XIX века и стал быстро модным определением, как отмечено в начале романа «Война и мир» (Л. Толстой).

²² ОПИ ГИМ. Ф 122. Ед. 352. Л. 2 (письмо от 3 февраля 1870 г., С.-Петербург).

²³Катя — вторая жена С.П. Боткина; Катюша — дочь от второго брака; Сузя (Евгений), Настя, Биша (Сергей), Витя, Шурочка (Александр) — дети от первого брака С.П. Боткина.

²⁴ ОПИ ГИМ. Ф. 122. Ед. 188. Л. 43 об-44 (письмо от 28 октября 1885 г., С.-Петербург).

²⁵ ННИИОЗ. Архив ОИМ. Боткин С.П. Письма к Е.А. Боткиной, 1877 г. Письмо от 14 октября 1877 г., Порадим.

²⁶ ОПИ ГИМ. Ф. 122. Ед. 188. Л. 90 (письмо от 19 марта 1889 г., С.-Петербург).

²⁷Змеев Лев Федорович (1832—1901) — русский медик, библиограф, историк медицины, выпускник Московского Университета, приват-доцент ИМХА, автор многотомного труда «Русские врачи-писатели» (1886—1889).

²⁸ НИОР РГБ. Ф. 22. П. 5. Ед. 7. Л. 17 об. (письмо от 29 декабря 1859 г., Париж).

²⁹ ОР РНБ. Ф. 98 (Фонд С.П. Боткина). Ед. хр. 1 (Боткин С.П. Дневник лейб-медика С.П. Боткина, 1877—1889 гг.). Л. 183. (запись от 29 мая 1881 г., Санкт-Петербург).

³⁰ НИОР РГБ. Ф. 22. П. 5. Ед. хр. 12. Л. 4 об. (письмо от 2 апреля 1884 г., С.-Петербург).

³¹ РО ИРЛИ (ПД). Дело №13.874 (Боткин С.П. Дневник лейб-медика С.П. Боткина, 1872—1877 гг.). Л. 109 об.

³² ОПИ ГИМ. Ф. 122. Ед. 188. Л. 9 (письмо от 23 ноября 1883 г., Москва).

³³ НИОР РГБ. Ф. 22. П. 5. Ед. хр. 11. Л. 3 об. (письмо от 15 августа 1886 г., Культилла).

³⁴НИОР РГБ. Ф. 22. П. 5. Ед. хр. 21. Л. 9. (письмо от 14 июля 1886 г., Культилла).

³⁵ З.С. Боткина (1883—1952) — дочь С.П. Боткина от второго брака.

³⁶ НИОР РГБ. Ф. 22. П. 5. Ед. хр. 27. Л. 2-2 об. (письмо от 18 августа 1888 г., Культилла).

³⁷ НИОР РГБ. Ф. 22. П. 5. Ед. хр. 16. Л. 4. (письмо от 9 мая 1885 г., Культилла).

³⁸НИОР РГБ. Ф. 22. П. 5. Ед. хр. 17. Л. 11-11 об. (письмо от 4 августа 1885 г., Культилла).

³⁹ Работы школы С.П. Боткина, которыми показано лечебное действие зеленой плесени на гнойные раны и язвы: Манассеин В.А. Об отношении бактерий к penicillium glaucum (penicillium crustaceum frs.) и о действии некоторых веществ на развитие последнего. СПб: тип. Я. Трея, 1871. 6 с.; Полотебнов А.Г. «Патологическое значение плесени» 1873; Полотебнов А.Г. Растительные организмы как причина заразных болезней. СПб, 1871; Полотебнов А.Г. Патологическое значение плесени. Мед. вестник. 1872. №34, с. 273; №35, с. 281; №38, с. 333; №39, с. 341; №40, с. 352; №45, с. 397; №49, с. 433; №50, с. 441; №51, с. 449; №52, с. 459.

⁴⁰ Стасов Владимир Васильевич (1824—1906) — русский музыкальный и художественный критик, историк искусств, идейный организатор создания «Могучей кучки», общественный деятель. 42ФБ ВМА. Ф. XV (Фонд С.П. Боткина). Ед. хр. 3. №1 (Боткина Е.А. Биография С.П. Боткина. Рукописная копия). Л. 8 об.

⁴¹ ФБ ВМА. Ф. XV (Фонд С.П. Боткина). Ед. хр. 3. №1 (Боткина Е.А. Биография С.П. Боткина. Рукописная копия). Л. 8 об.

⁴²ОР РНБ. Ф. 98. Ед. хр. 1. Л. 78 (запись от 11 августа 1879 г., Югенгейм).

⁴³ОР РНБ. Ф. 98. Ед. хр. 1. Л. 110 (запись от 11 декабря 1879 г., Канн).

⁴⁴ ОР РНБ. Ф. 98. Ед. 1. Л. 69 (запись от 27 июля 1879 г.).

⁴⁵ ННИИОЗ. Архив ОИМ. Боткин С.П. Письма к Е.А. Боткиной, 1877 г. (письмо от 31 июля 1877 г., Бела).

⁴⁶ ОР РНБ. Ф. 98. Ед. хр. 1. Л. 52 об.-53 (запись от 12 апреля 1879 г.).

⁴⁷ Там же.

⁴⁸Семья младшего брата Александра II — великого князя Константина Николаевича Романова (1827—1892).

⁴⁹ ОПИ ГИМ. Ф. 122. Ед. 351. Л. 138 об. (письмо от 22 января 1869 г., С.-Петербург).

⁵⁰ Историческое здание сохранилось. Сегодня это здание Михайловской больницы им. Я.В. Виллие — один из корпусов ВМА им. С.М. Кирова, где расположена кафедра и клиника факультетской терапии им. С.П. Боткина.

⁵¹ ОР РНБ. Ф. 98. Ед. хр. 1. Л. 194—195 (запись от 6 января 1885 г.).

⁵² Могила врача Н.А. Бубнова находится на кладбище Новодевичьего монастыря в Санкт-Петербурге, надгробие практически полностью разрушено.

⁵³ ОР РНБ. Ф. 98. Ед. хр. 1. Л. 182 (запись от 27 мая 1881 г.).

⁵⁴ Ковалевский Павел Михайлович (1823—1907) — художественный критик, писатель, поэт, сотрудник журналов «Современник» и «Отечественные записки».

⁵⁵ Дом напротив железнодорожной станции в Гатчине, куда приходили поезда с Варшавского вокзала. Старый адрес: ул. Люцевская (нане Чкаловкая) д. 1. К настоящему времени строения не сохранились [29, С. 181].

⁵⁶ Кликович Станислав-Сигизмунд Казимирович (1853—1910) — один из ближайших учеников С.П. Боткина. Среди опубликованных работ С.К. Кликовича исследования, посвященные фармакологической токсикологии пилокарпина, не обнаружены.

⁵⁷ОР РНБ. Ф. 98. Д. 1. Л. 182.