Введение

В современной реаниматологии гемотрансфузия является одновременно одним из важнейших и в то же время спорных медицинских вмешательств. С одной стороны, переливание препаратов и компонентов крови играет решающую роль в исходе критического состояния. Выполненное с учетом принципов «золотого часа», оно может предотвратить до 40% смертельных исходов в первый час и до 60% в течение 3 ч после получения травмы или ранения [1—3]. С другой стороны, гемотрансфузия может стать причиной еще более тяжелых осложнений (анафилактический шок, острый гемолиз, острое трансфузионное повреждение легких), влекущих за собой летальный исход. Поиск идеального баланса между рисками гемотрансфузии и опасностью острой анемии, а также научное обоснование принципов «золотого часа» до сих пор являются предметом экспериментальных и клинических исследований [1, 4—8]. Зарождение этих принципов тесно связано с поиском новых подходов к лечению обескровленных больных и с формированием системы лечебно-эвакуационной помощи раненым в военных конфликтах XIX века.

Экспериментальные исследования XVIII века — первой половины XIX века позволили изучить достоинства и недостатки переливания аллогенной (человеческой) и ксеногенной (от разных животных) крови и разработать методики внутривенного вливания нативной и дефибринированной крови пациентам с симптомами ярко выраженной анемии. Расширение спектра медицинских показаний к гемотрансфузии от акушерской практики до тяжелых анемий у хирургических и травматологических больных на протяжении XIX века тесно связано с внедрением переливания крови в военно-полевую медицину и стремительным совершенствованием вооружения. Целью данной статьи стало изучение поиска нового применения переливания крови и кровезаменителей в неотложных условиях военно-полевой хирургии в XIX века.

К середине XIX века сформулированы три основные группы показаний к использованию переливания крови: метроррагии после родов; кровотечения из ран, «полученных в кровавой битве» и во время «хирургических кровавых» операций [9]; хронические анемии вследствие «дискразии, хлороза и ряда инфекционных заболеваний, таких как холера» [10]. Чаще всего для выполнения этой процедуры использовали венозную цельную кровь, взятую как от здоровых людей, так и от домашних животных. Начиная с 1850-х гг., после того как в экспериментах на животных было доказано, что фибрин не имеет «живительной силы», а его удаление облегчает проведение трансфузии за счет увеличения времени свертывания крови, в практической медицине начинают активно применять переливание дефибринированной крови. Первый случай переливания цельной артериальной крови козла при лечении кровотечения, продолжавшегося более 5 дней и сопровождавшегося сильным упадком сил пациента, произошел в 1839 г. [11—12]. Переливание дефибринированной крови теленка впервые выполнено доктором Эсмархом в 1860 г. при лечении пациента с гнойной раной по случаю ампутации бедра. Уже во время операции врач отмечал учащение сердцебиения и восстановление дыхания, однако через час пациент скончался. Отдельные случаи использования животной крови в клинике зафиксированы в 1847, 1866, 1871 гг., однако наибольшего расцвета этот метод достиг в 1873—1876 гг.

Все известные к концу XIX века варианты переливания крови можно классифицировать по технике выполнения операции на артерио-венозную, артерио-артериальную, вено-венозную, вено-артериальную, подкожную и внутрибрюшинную гемотрансфузию; по составу вводимой жидкости — на прямое переливание цельной неизмененной крови, непрямое введение дефибринированной крови и введение кровезаменителей, основную группу которых составляли солевые растворы [13]. Несмотря на высокую частоту неблагоприятных эффектов (реакции непереносимости, воздушная эмболия, тромбозы, инфекционные осложнения), в стойком (редко) или кратковременном (чаще) улучшении состояния пациентов после гемотрансфузии (возвращение сознания, увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления и появление аппетита) врачи видели доказательства позитивного эффекта гемотрансфузии в условиях острой анемии [13—14].

Во второй половине XIX века острая массивная кровопотеря становится самой частой и смертельной особенностью военных ран. В 1860—70-х гг. гибель от кровотечений достигала 75% от общей смертности в армиях разных стран. Стремительное изменение характера поражающих факторов огнестрельного оружия (появление гладких, твердых, обладающих большой разрушительной и проникающей силой за счет высокой скорости), увеличение дальности и точности стрельбы привели к росту количества и степени тяжести боевых повреждений. Новые виды вооружений обладали высоким проникающим эффектом, но создавали меньшую зону ушиба окружающих тканей в стенке раневого канала, чем провоцировали массивное кровотечение при повреждении сосудов. Тогда как ранее существовавшие — круглые, большие и «медленные» — создавали большую перифокальную зону ушиба с последующим выраженным отеком мягких тканей, способствовавшим, как считалось, самопроизвольной остановке кровотечения. «При новых снарядах, — утверждал немецкий военный хирург Барделебен, — не может быть и речи об ушибе, даже от выстрела, выпущенного с расстояния, на котором едва может быть видим неприятель», поэтому, как правило, по траектории движения ранящего снаряда «всякое нарушение целости сосуда поведет к (непрекращающемуся) кровотечению соответственно калибру сосуда» [15].

Статистические данные о военных потерях, собранные военными врачами XIX века, утверждают, что в битве при Сальферино (1859) (во время Австро-итало-французской войны) погибли около 40 тыс. человек. В битве под Кениггретце (1866) (во время Австро-прусской войны) скончались 4190 австрийцев. В сражениях Франко-прусской войны (1870—1871) умерли 3289 немцев под Вионвиле, 4449 — при Гравелоте, 9000 — в Седане [16—17]. Находившиеся на полях сражения военные врачи отмечали, что «три четверти умерших на поле сражения и большинство смертей в первые два-три дня после сражения были следствием большой потери крови» [18]. Многие из них умирали, так и не дождавшись помощи на поле боя. Однако даже те, кто был своевременно эвакуирован и получил первичную обработку ран, не был застрахован от их гнойного осложнения и развития вторичных кровотечений [15].

Таким образом, огнестрельные ранения, сами по себе, как считалось, «стерильные» и «незначительные» по размерам, чаще всего становились смертельными в результате первичных наружных и внутренних острых кровотечений на поле боя, вторичной кровопотери и гнойных осложнений во время транспортировки и пребывания в полевых лазаретах и тыловых госпиталях. Уже в первой битве Франко-прусской войны (1870—1871) Теодор Бильрот зафиксировал смерть от вторичных кровотечений у 13 из 16 раненых, поступивших в его лазарет с острой кровопотерей. По расчетам Пирогова, к концу войны количество таких необратимых санитарных потерь составляло от 4% до 10% общего числа раненых; при этом вторичные кровотечения чаще всего наблюдали при тяжелой огнестрельной травме [15]. По мнению М. Чаусова, прогноз смертельного исхода вторичных кровотечений был равен 80% и служил «наглядным доказательством того, насколько слабы и ненадежны были применяемые против них средства» [15].

Незаменимыми средствами остановки кровотечения во второй половине XIX века считались наложение повязок, лигирование поврежденного сосуда и переливание крови [15].

А.М. Филомафитский уже в 1848 г. утверждал, что раны, полученные «в кровавой битве», должны рассматриваться в качестве основной группы показаний к применению переливания крови [9]. Однако во время Крымской войны военные врачи не делали переливаний ни в полевых условиях, ни в стационарных госпиталях. Первые упоминания о трансфузиях, выполненных раненым, относятся к 1859 г., когда во время Итальянской войны за независимость австрийский хирург I.J. Neudörfer (Игнац Йозеф Неудорфер) выполнил переливание дефибринированной человеческой крови шести пациентам с длительным нагноением ран [19], отмечая «благотворное влияние» на общее состояние их истощенного анемией организма. Во время Гражданской войны в США (1861—1865) американский хирург Дж.А. Лиделл дважды практиковал такое переливание крови с переменным успехом [20]. Во время следующей европейской войны раненным в битве при Садове (1866) было выполнено четыре переливания дефибринированной крови. Все описанные переливания проведены в условиях военных лазаретов и, не смотря на первоначальное улучшение состояния пациентов, закончились их смертью. Тем не менее страшные картины тысяч раненых, истекающих кровью на поле боя, убеждали хирургов в том, что «операция переливания крови <...> показана безотлагательно в военной хирургии при истощающих кровотечениях» [21].

Наиболее многочисленной по количеству выполненных гемотрансфузий стала Франко-прусская война (1870—1871). В это время впервые переливание было дважды выполнено на перевязочном пункте [22]. В общей сложности в военных госпиталях в Германии переливание крови провели у 19 раненых и 14 больных, из которых выжили только пять пациентов. Русский врач М. Чаусов, принимавший участие во Франко-прусской войне и лично наблюдавший переливание крови при острой анемии и при пиемии у трех раненых, обосновывал неблагоприятный исход операции поздним сроком ее выполнения, когда больной «так истек кровью», что «надежды на спасение его жизни переливанием» уже не было [15].

По итогам Франко-прусской войны проведена большая международная промышленная выставка в Вене в 1873 г., одной из целей которой было коллегиальное обсуждение и практическое испытание «моделей военно-санитарного назначения» с учетом опыта прошедшей Франко-прусской войны (1870—1871) [23]. Среди других лауреатов выставки международная медицинская комиссия во главе с Т. Бильротом выбрала прибор для переливания крови, сконструированный женевским врачом Дж.А. Русселем, и рекомендовала его к использованию в военной хирургии [23].

В 1874 г. Оскар Гейфельфер, рассуждая об организации помощи раненым на поле сражения, утверждал: «Сегодня ни один военный врач не может пропустить переливание, <...> мы будем культивировать перевязки с большим усердием, чем раньше, мы наложим на конечности эластичные бинты, <...> мы не оставим без внимания холодные компрессы и искусственное дыхание, но если все вышеперечисленное потерпит неудачу или не обещает успеха <...> из-за остроты ситуации, мы безоговорочно, основываясь на накопленном до настоящего времени опыте и на признанных авторитетах, ответственных и поддерживающих эту процедуру, будем переливать кровь на поле боя со всем усердием» [11, 24].

На фоне высокого интереса к гемотрансфузии как одному из элементов в системе оказания первой помощи на передовой и проблем с поиском доноров в военных условиях в 1873—1874 гг. ученые и врачи обратили свое внимание на возможность переливания раненым крови животных. Разработчик этого метода Ф.Ф. Гезеллиус и его сторонники представляли читателям в научно-профессиональных и популярных журналах публикации, рисовавшие чудесные картины переливания крови ягнят истекающим кровью бойцам непосредственно на передовой. Несколько опытных немецких военных врачей, среди которых Неудорфер, Эккерт, Хассе активно пропагандировали продвижение данного метода, уверяя, что «переливание крови (крупных домашних животных — прим. авт.) абсолютно показано: в случае нехватки крови из-за острой кровопотери в опасном для жизни объеме, поэтому в первую очередь в случае травм и ран на поле боя» [11].

«Я хотел бы использовать все основания опыта и все средства красноречия, — писал Эккерт, — чтобы продемонстрировать благословение переливания на поле битвы и обратиться не только к интеллекту и высокому пониманию, но и к чувствам моих читателей! Представим себе бледного, почти холодного солдата, борющегося со смертью после изнурительного кровотечения; мы исчерпали все вспомогательные средства или проверенный опыт, и внимательный взгляд сразу говорит нам, что от использования средств, упомянутых ранее, в данном случае большего нельзя ожидать. Должны ли мы бездельничать, должны ли мы отказаться от переливания крови, потому что его сложно и тяжело провести или потому что операция имеет определенный процент смертности?» [11].

В 1873 г. в клинике Склифосовского была защищена диссертация Н. Табуре «О переливании крови», целью которой наряду с экспериментальной проверкой заявленных Гезеллиусом преимуществ животной крови было определение возможностей данного метода в лечении гнойных осложнений ран. На основании анализа результатов опубликованных физиологических исследований и военно-хирургического опыта Пирогова автор приходит к заключению, что потеря крови опасна «обеднением ее форменными элементами», доставляющими кислород к тканям. Количество воды, солей, жира и «экстрактивных веществ» в ней увеличивается благодаря их быстрому всасыванию из «паренхиматозных органов и тканей» [10]. Его эксперименты показали, что гемотрансфузия оказывает благотворное влияние на течение раневой инфекции, вне зависимости от качества (цельная или дефибринированная) и природы (человеческая или животная) крови, поэтому переливание крови должно войти в военно-полевую хирургию в качестве поддерживающей терапии при лечении гнойных ран [25—26].

Однако он скептически относился к возможности использования крови животных в непосредственной близости от поля боя: «Я тем не менее считал ее неприменимою в данном случае, во-первых, потому, что для производства этой операции нужно не менее трех помощников, а во-вторых, чтоб выполнить ее возможно удачнее, нужно помещать животное, от которого берется кровь, вблизи от больного; если же этих последних, положим, будет 30 человек, то на переноску животного поочередно от больного к больному потребуется времени не менее 2,5 часов, (полагая 5 минут на каждую переноску). В помощниках же и во времени, как известно, всегда чувствовался большой недостаток в полевых лазаретах; следовательно, цельная кровь уже по этим двум причинам представляет собою немаловажное затруднение к ее переливанию» [25]. Взамен для облегчения работы врачей на передовой и борьбы с острой анемией в полевых лазаретах он предлагал удобный, по его мнению, способ заготовки дефибринированной животной крови и ее хранения при 0 °C в течение 24—48 ч без потери эффективности [25].

Несмотря на широкое обсуждение в общественной и профессиональной медицинской прессе второй половины XIX века опасностей, связанных с несвоевременным оказанием медицинской помощи, и большие ожидания от благотворного эффекта переливания крови, гемотрансфузия не получила широкого распространения не только на передовых перевязочных пунктах, но и в стационарных военно-медицинских учреждениях последней четверти XIX века.

Единственный русский хирург, практиковавший переливание дефибринированной человеческой крови во время Сербско-турецкой войны (1876—1877) и Русско-турецкой войны (1877—1878), С.П. Коломнин, выполнял его исключительно в тыловых госпиталях и исключительно для того, чтобы «поддержать угасавшую жизнь больного, которому иногда уже раньше была сделана операция, или для того, чтобы укрепить слабого больного, которому впоследствии нужно было сделать операцию» [27].

Проведенный нами ретроспективный анализ данных о применении в XIX веке переливания крови при острой кровопотере в результате боевой травмы и раневой хирургической инфекции (наиболее частом ее осложнении) демонстрирует активное использование гемотрансфузии, прежде всего в период с 1868 по 1874 г. Именно в эти годы проведено более 75% переливаний (60% из 75 опубликованных в периодической печати наблюдений — при острой кровопотере и 87% из 97 переливаний — при хирургической инфекции) [11—12]. В последующие годы XIX века в условиях военных действий выполнено всего 12 переливаний при кровопотере и 3 при хирургической инфекции. С чем же связано неожиданно малое количество таких процедур, производимых на фоне боевых и гражданских травм крайне нуждавшимся в них?

Согласно данным главного полевого хирурга Дунайской армии времен Русско-турецкой войны (1877—1878) Н.М. Кадацкого, в эту кампанию хирургам неоднократно «приходилось оперировать не только в шатрах дивизионных лазаретов, но и в поле, под открытым небом, во взятых у неприятеля укреплениях или на ходу транспортов с ранеными по дорогам, а также при разных неудобствах обстановки или ночью, когда отложить операцию до утра без ущерба для раненого было нельзя» [28]. Однако переливание крови так и не вошло в число средств первой помощи при острой кровопотере в военно-полевой медицине. Это утверждение подтверждается заметкой в газете «Врач» за 1882 г., в которой редакторы с нескрываемой иронией интересовались судьбой 200 приборов для переливания крови, купленных военным ведомством в 1874 г. у женевского доктора Русселя для обеспечения всех российских военных госпиталей [29].

Одной из важнейших причин данного явления можно считать изменение отношения военных врачей к мероприятиям первой помощи на поле боя. В конце XIX века специалисты все чаще склонялись к мысли, что главной задачей передовых перевязочных пунктов должна быть остановка кровотечений и скорейшая эвакуация раненых с линии фронта. Главный хирург австрийской армии Генрих Адольф фон Барделебен на основании собственного опыта военно-полевой службы в кампаниях 1866 г. и 1870—1871 гг. настаивал на ограничении сферы деятельности медицинского персонала на поле сражения временной остановкой опасных кровотечений, наложением шин и скорейшей доставкой раненых «с тяжелыми признаками острой анемии — при кровотечениях, в бессознательно состоянии — при повреждениях головы, задыхающихся — при ранениях груди, мучительно страдающих — при повреждениях живота <…> на перевязочный пункт» [29—30]. Однако в условиях недостатка врачебного и санитарного персонала, а также огромного числа раненых роль передовых перевязочных пунктов может быть ограничена эвакуацией раненых в дивизионные лазареты, что и было реализовано в сражении под Плевной.

По данным Н.М. Кадацкого, в этом сражении на передовых перевязочных пунктах было всего 20 врачей и 500 носильщиков, каждый из которых имел средств только на 10 перевязок, а число раненых превышало 3 тыс. человек. Тем не менее 1700 из них были эвакуированы уже в первый день [28]. В таких условиях, чтобы избежать повторного ранения и длительного ожидания первой помощи ранеными, более сложные процедуры, в том числе переливание крови, по его мнению, должны были выполняться в госпиталях и лазаретах [28]. Так что идея переноса квалифицированной помощи (и трансфузии в том числе) на передовую не получила поддержки от непосредственных участников военных действий.

Более того, в 1880-х гг. на основании клинико-экспериментальных исследований доказана малая эффективность переливания крови в лечении хирургических инфекций. А.В. Алексеевский экспериментально подтвердил высказанное ранее ведущими отечественными и европейскими хирургами (Нейдорфером, Бильротом, Пироговым) предположение о том, что успешное лечение септицемии методом гемотрансфузии возможно только при предварительном удалении источника «гнилостного яда» [19, 31—33]. Из чего можно сделать вывод, что переливание крови на передовой и даже в дивизионном лазарете не являлось действием первой необходимости.

С другой стороны, клинический опыт хирургов, практиковавших в полевых госпиталях и лазаретах, свидетельствовал о закономерном осложнении течения ран, подвергшихся хирургической обработке на догоспитальном этапе эвакуации. Практически любое хирургическое вмешательство заканчивалось гнойным заражением ран и развитием вторичных кровотечений. Опыт российских и английских хирургов времен Русско-китайской войны (1880—1881) и Англо-бурской войны (1899—1902) показал, что выполнение любых хирургических манипуляций на перевязочных пунктах или в санитарном транспорте является «хирургической преступностью» [34]. На рубеже XIX—XX веков военные врачи единогласно утверждали, что главной задачей на поле сражения должно быть только наложение первичной повязки и устранение опасных для жизни явлений: остановка кровотечения, избавление от шока, ослабление боли, доставка на перевязочный пункт [35]. В 1904 г. врачи категорически заявляли, что на перевязочном пункте «о каком-либо хирургическом вмешательстве не может быть и речи» [34].

Третьим обстоятельством, ограничившим применение гемотрансфузии в военно-полевой медицине в последней четверти XIX века, стало изменение представления о реанимационном действии переливаемой крови. Данные экспериментальных и клинических исследований Э. фон Бергмана, Д.О. Отта, У. Хантера свидетельствовали о том, что при кровопотере, не превышающей одной трети общей массы крови, «спасительное действие» гемотрансфузии связано с ее способностью восстанавливать необходимый объем крови в сосудах и поддерживать работу сердца [36]. Таким образом, донорской крови при острой кровопотере отводилась роль лишь поддержания необходимого уровня артериального давления. Уже в 1880-х гг. установлена идентичность химического состава крови и солевого физиологического раствора, что позволило заменить кровь более безопасными и удобными растворами солей. Благодаря простоте приготовления, удобству применения и способности быстро восстанавливать общий объем циркулирующей крови в 1880—1890 гг. солевые растворы были рекомендованы к использованию для спасения жизни раненых при сильном кровотечении [38—39]. «Ничего нет проще, — писал Отт, — как приготовить соответственный соляной раствор в достаточном количестве и кипячением подвергнуть его полному обеззараживанию» [36].

Более того, немецкий военный хирург Альберт Келлер, анализируя опыт военной хирургии на рубеже XIX—ХХ веков, утверждал, что на поле боя не следует применять даже введение солевых растворов. Независимо от состава (только раствор солей или с добавками к нему щелочи, сахара или спирта) и способа введения раствора (внутривенный, подкожный, внутрибрюшинный), утверждал Келлер, его использование на поле боя невозможно из-за трудностей с сохранением его стерильности. В то же время в полевых и военных госпиталях, обеспеченных необходимым оборудованием, при соблюдении правил асептики инфузии физиологического раствора наиболее показаны в случаях острой или вторичной кровопотери, а также для поддержания сил раненых во время сложных хирургических операций [40].

Кроме этого, мы убеждены в том, что среди прочих доводов, о которых редко упоминали в специальной печати XIX века, был высокий риск неблагоприятных результатов переливания крови даже в плановых условиях гражданских больниц, достигавший 50% и более [41].

Выводы

Накопление опыта переливания крови при острой кровопотере в XIX веке было тесно связано с совершенствованием поражающих свойств вооружений и развитием военно-полевой хирургии.

Гемотрансфузия не стала средством оказания первой неотложной помощи ни на поле боля, ни в передовых лазаретах вследствие риска одномоментного поступления большого числа раненых, технических сложностей выполнения самой процедуры переливания крови, проблемы обеспечения донорами.

Приобретение новых физиологических знаний о реакциях взаимного влияния крови доноров и реципиентов при ксено- и аллотрансфузии, а также о гипотетической идентичности компенсаторного действия крови и солевых растворов при острой кровопотере повлияло на принятие решения касательно выбора кровозаменителя на границе XIX и ХХ веков в пользу кристаллоидных растворов.

В XIX веке в результате деятельности военно-санитарной службы при острых кровотечениях был получен клинический опыт, позволивший сформулировать основные принципы помощи, ставшие в ХХ веке законом «золотого часа».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сергеева М.С., Крылов Н.Н.

Сбор и обработка материала — Сергеева М.С.

Написание текста — Сергеева М.С.

Редактирование — Крылов Н.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.