Введение
Верхнечелюстная пазуха (ВЧП) является ключевым элементом всей системы околоносовых пазух и служит местом локализации острого и хронического синусита. В ряде случаев развитие патологического процесса протекает на фоне гипоплазии или аплазии пазухи и характеризуется его атипичным течением [1]. Ряд исследователей считают, что пациенты с уменьшенной в объеме пазухой более склонны к возникновению воспалительных процессов [2]. Имеются сообщения о возможном сочетании гипоплазии с энофтальмом [3].
Закладка ВЧП появляется на 10—12-й неделе внутриутробного развития в виде выпячивания слизистой оболочки носовой полости в области решетчатой воронки среднего носового хода [4]. При рождении линейные размеры пазухи: глубина (передне-задний размер) — 7 мм, высота (вертикальный размер) — 4 мм, ширина (поперечный размер) — 2,7 мм, объем — 6—8 мм3 [5]. В последующем линейные размеры пазухи увеличиваются на 2—3 мм в год, и ее объем достигает максимального значения примерно к 15—19 годам жизни [6—8]. В десятилетнем возрасте нижняя стенка пазухи находится на уровне дна носовой полости. Одновременно с прорезыванием постоянных зубов она опускается на 4—5 мм ниже этого уровня [7], а в 20-летнем возрасте, после прорезывания третьего моляра, обычно определяется на 5—10 мм книзу от дна носовой полости [9].
У взрослых людей линейные размеры ВЧП варьируют в широком диапазоне, а средний объем пазухи, по данным литературы, колеблется от 10,5 см3 до 18 см3 [10, 11]. S.U. Rani и соавт. обнаружили гендерные различия линейных размеров и объема ВЧП, отметив бόльшую степень пневматизации у мужчин, причем половой диморфизм выражен сильнее с левой стороны [12]. Некоторые авторы указывают на наличие этнических различий размеров ВЧП, отмечая больший объем пазухи у представителей монголоидной расы [13, 14].
При гипоплазии ВЧП ее линейные размеры меньше нормальных значений [15]. Подобный вариант строения пазухи встречается в 1,7—10,4% случаев среди пациентов с оториноларингологической патологией [16, 17]. Уменьшение объема ВЧП может возникать первично, при нарушении ее внутриутробного развития, или вторично, после перенесенных травм или заболеваний, которые вызывают ее недоразвитие. Степень выраженности такого недоразвития варьирует от небольшого уменьшения пазухи в объеме до практически полного ее отсутствия [6, 8, 16]. При отсутствии воспалительных изменений гипоплазия протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, при рентгенологическом исследовании [18].
В литературе предложены разнообразные диагностические критерии гипоплазии ВЧП. W.E. Bolger и соавт. связывают выраженность гипоплазии со степенью недоразвития крючковидного отростка [16]. При умеренно и сильно выраженных вариантах недоразвития ВЧП он гипоплазирован или отсутствует. A. Sirikci и соавт. предложили оценивать степень недоразвития пазухи по линейным размерам глазницы [17]. A. Ali и соавт. отметили при гипоплазии латерализацию решетчатой воронки по отношению к медиальной стенке глазницы [2]. J.J. Geraghty и K.D. Dolan критериями гипоплазии считают увеличение вертикального размера глазницы, размеров верхней глазничной щели и крылонебной ямки, а также латерализацию подглазничного канала и смещение клыковой ямки кверху [19]. По данным T. Von Arx и S. Lozanoff, основной признак гипоплазии — расположение дна пазухи выше нижней стенки носовой полости [10].
Цель исследования — оценить диагностическую значимость рентгенологических критериев гипоплазии ВЧП.
Материал и методы
Изучены данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) 553 пациентов (1006 верхнечелюстных пазух) со стоматологической и оториноларингологической патологией, обратившихся за помощью в учреждения здравоохранения города Минска с августа 2020 г. по март 2021 г.
Проанализированы 1106 ВЧП. В исследование вошли КЛКТ 17 человек в возрасте от 22 до 73 лет с односторонним (11 человек) или двусторонним (6 человек) значительным уменьшением линейных размеров и/или объема ВЧП (всего 23 пазухи).
Критерии включения в исследование: возраст старше 19 лет, отсутствие в анамнезе оперативных вмешательств и травм в области верхней челюсти.
Рентгенологическое исследование выполнено на аппаратах ProMax 3D Max (Planmeca Oy, Финляндия) и Galileos GAX5 (Sirona Dental Systems, Германия). Данные изучены в программах Planmeca Romexis и GALILEOS Viewer соответственно.
В коронарной (фронтальной) проекции измерены высота и ширина, а на сагиттальных срезах — глубина пазухи. Объем синуса определяли в полуавтоматическом режиме с применением технологии сверточной нейронной сети [20]. Одновременно измеряли ширину и высоту глазницы. Наличие и степень гипоплазии ВЧП определяли по соотношению ее линейных размеров и размеров глазницы [17]. При слабовыраженной степени недоразвития высота или ширина пазухи были более чем в 2 раза меньше соответствующих размеров глазницы. При сильно выраженной гипоплазии оба этих параметра различались более чем в 2 раза. Фиксировалось также положение нижней стенки глазницы относительно уровня прикрепления нижней носовой раковины. Расположение нижней стенки глазницы на уровне или ниже прикрепления нижней носовой раковины — объективный признак увеличения ее вертикального размера [17].
Дополнительными признаками степени выраженности и типа гипоплазии ВЧП служили индивидуальные особенности строения ячеек решетчатого лабиринта и остиомеатального комплекса, в частности степень развития и топография крючковидного отростка (табл. 1).
Таблица 1. Типы гипоплазии верхнечелюстной пазухи (A. Sirikci и соавт., 2000 [17])
| Тип гипоплазии | Степень выраженности | Диагностические критерии |
| I | Слабая | Нормальный крючковидный отросток и хорошо проходимая решетчатая воронка |
| II | а. Слабая | Нормальный крючковидный отросток. Увеличение вертикального размера глазницы на стороне поражения (относительно уровня прикрепления нижней носовой раковины) |
| б. Сильная | Гипопластичный крючковидный отросток. Увеличение вертикального размера глазницы на стороне поражения | |
| III | Сильная | Пазуха имеет вид щели с тотальным затемнением или без него. Аплазия крючковидного отростка. Увеличение вертикального размера глазницы на стороне поражения |
Для статистической обработки полученных данных использован программный пакет Statistica 10.0.
Этические принципы: получено одобрение комитета по биомедицинской этике УО «Белорусский государственный медицинский университет» на проведение исследования (протокол №5 от 21.01.21).
Результаты и обсуждение
Значительное одностороннее или двустороннее уменьшение (гипоплазия) ВЧП в изученной выборке обнаружено у 3,1% пациентов (2,1% ВЧП). Морфометрические параметры таких пазух и глазниц на стороне аномалии представлены в табл. 2. Абсолютные значения объема гипоплазированных ВЧП чаще всего укладывались в диапазон колебаний этого параметра, установленного другими авторами в безвыборочной популяции взрослых людей [11].
Таблица 2. Морфометрические параметры верхнечелюстных пазух и глазниц на стороне гипоплазии
| Параметр | Hs, мм (n=23) | Ws, мм (n=23) | Ds, мм (n=23) | V, см3 (n=18) | Ho, мм (n=23) | Ho/Hs (n=22) | Wo, мм (n=23) | Wo/Ws (n=23) |
| Me (25—75%) | 24,0 (21,0—26,4) | 18,0 (15,0—25,4), | 30,4 (27,8—34,4) | 8,0 (4,7—9,2) | 38,6 (37,2— 40,1) | 1,6 (1,4—1,9) | 34,4 (33,6—35,4) | 2,0 (1,8—2,3) |
| min—max | 10,4—36,0 | 10,0—25,6 | 20,8—38,0 | 3,0—13,6 | 31,2—41,6 | 1,1—3,0 | 30,4—39,2 | 1,4—2,3 |
Примечание. Hs — высота пазухи; Ws — ширина пазухи; Ds — глубина пазухи; V — объем пазухи; Ho — высота глазницы; Wo — ширина глазницы.
При односторонней гипоплазии объем ВЧП уменьшен на 31—58% по сравнению с противоположной пазухой. Большинство ВЧП с гипоплазией удалось сгруппировать по типам (рис. 1). К I типу отнесено 3 случая гипоплазии (2 пациента с односторонними и 1 пациент с двусторонними проявлениями); 16 случаев — ко II типу (у 7 человек двусторонняя и у 3 человек односторонняя гипоплазия); 2 случая — к III типу (одностороннее уменьшение размеров пазухи). Две гипоплазированные пазухи у 2 пациентов не отнесены ни к одному из типов по A. Sirikci и соавт. [17]. Для сравнения: в исследованиях T. Erdem и соавт. [21] и A. Selcuk и соавт. [22] больше половины проанализированных случаев отнесены к слабой степени гипоплазии, критериями которой авторы считали наличие сохраненного дренажа пазухи и хорошо выраженного крючковидного отростка. Размеры глазницы в классификации гипоплазии ВЧП авторами не учитывались. В настоящем исследовании в большинстве обнаруженных случаев гипоплазии (17 из 23) также сохранен дренаж ВЧП и не было гипоплазии крючковидного отростка, что соответствует слабой степени гипоплазии (типы I и IIа).
Рис. 1. Гипоплазия верхнечелюстной пазухи.
а — I тип гипоплазии, правая пазуха; б — IIа и IIб типы гипоплазии, левая и правая пазухи соответственно; в — III тип гипоплазии, правая пазуха. Конусно-лучевая компьютерная томография, фронтальные срезы.
Во всех случаях при I типе гипоплазии дно пазухи располагалось на уровне или несколько выше дна полости носа и только один размер глазницы (ширина) в 2 раза превышал соответствующий размер пазухи на ипсилатеральной стороне. При односторонней гипоплазии пазухи ее линейные размеры были меньше соответствующих параметров контралатеральной пазухи на 5—12 мм. В 2 из 3 случаев гипоплазии I типа выявлены пристеночные утолщения слизистой оболочки, а у одного пациента зарегистрированы рентгенологические признаки ателектаза ВЧП (рис. 2). При этом пазуха была субтотально заполнена патологическим (воспалительным) содержимым, просвет решетчатой воронки не выявлялся в связи с отеком слизистой оболочки.
Рис. 2. Левосторонний ателектаз верхнечелюстной пазухи на фоне гипоплазии (I тип гипоплазии).
Дно левой пазухи находится на 2,8 мм ниже дна носовой полости, но на 5,2 мм выше по сравнению с правой стороной. Горизонтальный размер левой пазухи в 2 раза меньше горизонтального размера глазницы. Конусно-лучевая компьютерная томография, фронтальный срез.
Уменьшение размеров ВЧП может происходить вторично, в результате воспалительного процесса или травмы, которые затрудняют дренаж ее содержимого и ведут к формированию ателектаза с втяжением медиальной, верхней и переднелатеральной стенок внутрь синуса [23]. Это приводит к тотальному затемнению синуса на рентгенограммах. Главным критерием для дифференциальной диагностики ателектаза от гипоплазии с тотальным затемнением пазухи является высокое расположение дна пазухи относительно дна полости носа на стороне гипоплазии [14].
Все случаи гипоплазии II типа разделены на две группы по соотношению линейных размеров ВЧП и глазницы. В 7 случаях только горизонтальный или вертикальный размер глазницы в 2 раза и более превышал ширину или высоту пазухи (слабовыраженная степень гипоплазии). В 8 случаях одновременно оба размера глазницы превышали соответствующие параметры ВЧП в 2 раза и более (сильно выраженная гипоплазия). В одном случае различия между линейными размерами пазухи и глазницы не были столь существенными, однако присутствовал основной признак определения типа гипоплазии (по данным A. Sirikci и соавт. [17]) — расположение нижней стенки глазницы на уровне прикрепления нижней носовой раковины. Кроме того, отмечены выраженная латерализация медиальной стенки пазухи, утолщение ее переднелатеральной стенки, а также расположение дна пазухи на уровне дна полости носа. В 4 случаях гипоплазии II типа дренаж уменьшенных пазух был нарушен и свободный воздух в их полостях отсутствовал. Отмечались выраженная латерализация медиальной и втяжение переднелатеральной стенок пазухи. Такие случаи отнесены нами к категории синдрома молчащего синуса.
При гипоплазии III типа высота и ширина пазухи были в 2—3 раза меньше соответствующих размеров глазницы. Одновременно выявлены рентгенологические признаки синдрома молчащего синуса — прилежание крючковидного отростка к медиальной стенке глазницы с обструкцией решетчатой воронки и тотальное затемнение полости. В одном из двух проанализированных случаев на стороне гипоплазии обнаружена крупная задняя решетчатая ячейка, замещающая практически весь задний отдел уменьшенной в объеме пазухи.
У 2 пациентов с неустановленным типом гипоплазии отсутствовали основные критерии гипоплазии по A. Sirikci и соавт. [17] — двукратное уменьшение высоты и ширины ВЧП по сравнению с соответствующими размерами глазницы и увеличение вертикального размера глазниц на ипсилатеральной стороне. При этом ширина и глубина пазухи были на 4,2—12,0 мм меньше соответствующих линейных параметров контралатеральной ВЧП. В этих случаях дно пазухи располагалось на уровне нижней стенки носовой полости, а также отмечалось смещение медиальной стенки уменьшенной пазухи в латеральную сторону и асимметричное расположение ее переднелатеральной стенки. Такие особенности строения ВЧП, по мнению T. von Arx и S. Lozanoff [10], U.D. Fiorenza и соавт. [15], являются признаками ее гипоплазии. Латерализованный крючковидный отросток сужал решетчатую воронку, но дренаж этих пазух не был нарушен, а рентгенологические признаки синусита отсутствовали.
У 16 пациентов (22 пазухи) нижняя стенка пазухи располагалась на уровне или до 10 мм выше дна полости носа. В одном случае эта стенка определялась на 2,8 мм ниже дна носовой полости, но на 5,2 мм выше по сравнению с контралатеральной стороной. По мнению И.С. Пискунова и соавт., локализация нижней стенки ВЧП в один уровень или выше дна носовой полости свидетельствует о врожденном недоразвитии пазухи [24].
В свое время W.E. Bolger и соавт. предположили, что аномальное развитие крючковидного отростка может сопровождаться недоразвитием ВЧП [16]. Авторы во всех случаях выраженной гипоплазии ВЧП выявляли аномальное строение крючковидного отростка, начиная от его недоразвития и вплоть до полного его отсутствия. В настоящем исследовании 13 случаев гипоплазии пазухи сопровождались смещением крючковидного отростка в латеральную сторону с одновременной латерализацией решетчатой воронки и сужением ее просвета. В 6 из 13 случаев вогнутый крючковидный отросток (гипоплазированный в 3 из 6 случаев) прилежал к медиальной стенке глазницы, что сопровождалось обструкцией решетчатой воронки и тотальным затемнением синуса. Данные случаи отнесены нами к гипоплазии II или III типа в зависимости от степени уменьшения размеров пазухи относительно размеров глазницы (рис. 3а). По мнению ряда авторов [1, 3, 25], синдром молчащего, или немого, синуса может быть следствием нарушения вентиляции гипоплазированной ВЧП.
Рис. 3. Двусторонняя гипоплазия верхнечелюстной пазухи.
а — IIб тип гипоплазии справа (молчащий синус) и IIа тип гипоплазии слева. Справа гипоплазированный вогнутый крючковидный отросток (стрелка) тесно прилежит к медиальной стенке глазницы, просвет решетчатой воронки отсутствует, пазуха тотально затемнена; слева крючковидный отросток вогнут и латерализован, решетчатая воронка сужена, дренаж пазухи не нарушен. Переднелатеральная стенка с двух сторон утолщена за счет наличия губчатого вещества между кортикальными пластинками (двусторонние стрелки). Полость носа расширена в связи с двусторонней латерализацией медиальных стенок пазух; б — IIб тип гипоплазии справа и IIа тип гипоплазии слева. Пневматизация крючковидных отростков (стрелки), буллезная гиперплазия средней носовой раковины слева (звездочка), увеличение размеров глазниц (их нижние края находятся выше уровня прикрепления нижних носовых раковин). Конусно-лучевая компьютерная томография, фронтальные срезы.
В 10 из 23 случаев гипоплазии ВЧП крючковидный отросток хорошо развит и дренаж пазух не нарушался. У 1 пациента с двусторонней гипоплазией II типа отмечена аэрация хорошо развитых крючковидных отростков (рис. 3б).
Заключение
Среди пациентов стоматологического и оториноларингологического профиля на амбулаторном приеме гипоплазия верхнечелюстной пазухи встречается относительно редко — как случайная находка при анализе данных конусно-лучевой компьютерной томографии.
Учитывая большую вариабельность индивидуальных морфометрических параметров верхнечелюстной пазухи, можно отметить, что достоверным рентгенологическим признаком гипоплазии является двукратное уменьшение высоты и/или ширины пазухи относительно соответствующих размеров глазницы. Это часто встречающийся, но не абсолютно достоверный критерий. Подтверждением наличия гипоплазии в настоящем исследовании служили такие признаки, как высокий уровень расположения нижней стенки пазухи, смещение медиальной стенки в латеральную сторону, латерализация крючковидного отростка и решетчатой воронки с сужением ее просвета, а также асимметрия переднелатеральной стенки при одностороннем поражении (перечислены в порядке убывания диагностической значимости). Таким образом, диагностика гипоплазии (тип и степень выраженности) верхнечелюстной пазухи должна быть основана на дальнейшей комплексной оценке ее морфометрических параметров и уровня расположения стенок, а также строения элементов остиомеатального комплекса.
Нами не выявлена прямая связь между недоразвитием пазухи и наличием патологических изменений в слизистой оболочке, выстилающей ее стенки. Признаки верхнечелюстного синусита сочетались с нарушением проходимости решетчатой воронки, в частности из-за латерализации нормально развитого или гипоплазированного крючковидного отростка.
Финансирование. Статья подготовлена в рамках выполнения задания государственной программы научных исследований «Фундаментальные и прикладные науки — медицине». Финансирующая организация — Министерство здравоохранения Республики Беларусь.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.