Микробиом наружного слухового прохода и предоперационная подготовка пациентов в отохирургии (обзор литературы)

Антисептика и ее принципы, направленные на борьбу против раневой инфекции, сформировались на основании многочисленных трудов врачей разных эпох, в особенности хирургов XIX века. До появления асептики и антисептики летальность достигала 80% при любых, даже самых малых хирургических вмешательствах [1].

В современной медицине антисептика (лат. anti — против, septicus — гниение) представляет собой систему мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, снижение опасности их проникновения в рану и развития в ней, для чего используются механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы [2].

Антисептическая обработка кожи перед хирургическим вмешательством является медицинским стандартом ухода за больными во всем мире, она уменьшает количество раневых инфекций [3]. По данным литературы, нет конкретных указаний об обработке кожи наружного слухового прохода; в общей хирургии при наличии волос на коже предполагаемого места разреза, которые могут мешать хирургу во время операции, рекомендуется удалить их либо кремом, либо триммером, но не бритьем, далее производится обработка кожи антисептиком. Принимать душ нужно с обычным или антисептическим мылом за сутки до операции или непосредственно перед операцией. Антибиотики, в случае их применения, предпочтительно назначать не более чем за 120 мин перед операцией [4].

D.W. Stroman и соавт. собрали образцы мазков с кожи наружного слухового прохода (НСП) и серы у 164 здоровых добровольцев. Идентификация вида получена путем объединения фенотипических и генотипических данных. При культивировании образцов с кожи НСП в 17 пробах роста микроорганизмов не выявили. Из 147 образцов с кожи НСП получено 310 штаммов микроорганизмов, из них 8 изолятов грибов (Candida parapsilosis, Penicillium viridicatum и др.). Из 302 бактерий, выделенных с кожи НСП, 96% были грамположительными. Стафилококки (S. auricularis, S. epidermidis, S. capitis и др.) составили 63% среди бактерий. Коринеформные бактерии обнаружены в 19% случаев, доминирующим видом среди коринебактерий был Turicella otitidis. Стрептококкоподобные бактерии составляли 7%. В 16 образцах серы рост микроорганизмов не обнаружен, еще в 148 образцах серы идентифицировано 314 микроорганизмов, из них 23 — грибковая флора (Penicillium glabrum, Candida parapsilosis и др.). Подавляющее большинство (99%) бактерий, выделенных из образцов серы, также представлены грамположительными бактериями. Как и в образцах с кожи НСП, преобладающими бактериями в сере были различные виды стафилококков — 63%, коринеформные бактерии — 22%, в основном Turicella otitidis, и стрептококкоподобные бактерии — 10%, из которых вид Alloicoccus otitis составил более 95% как в образцах серы, так и в образцах с кожи НСП. Кроме того, выделено 15 изолятов грамотрицательных бактерий, включая четыре штамма Pseudomonas aeruginosa, как из серы, так и с кожи НСП [5].

Полученные данные указывают на наличие постоянной сапрофитной флоры в НСП у здоровых людей, что не исключает риск инфицирования раны при хирургическом вмешательстве. Попадание микроорганизмов в среднее ухо (СУ) может спровоцировать развитие среднего отита, а также распространение инфекции во внутреннее ухо. Используя методы молекулярной диагностики и стандартные методы культивирования для обнаружения колонизирующих СУ микроорганизмов, многие авторы стремились подтвердить теорию о том, что здоровое СУ является обычно стерильным участком [6]. Однако S.B. Minami и соавт., используя метод 16S-ампликонового секвенирования, исследовали у 155 пациентов наличие микробиоты в СУ и пришли к выводу, что СУ человека населено разнообразными микробами и изменение микробиома СУ может способствовать развитию хронического среднего отита с активным воспалением [7]. J. Jervis-Bardy и соавт., в свою очередь, опровергли результаты исследования S.B. Minami, применяя методики культивирования возбудителей, микроскопии, количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) и секвенирования гена 16S рибосомальной РНК (рРНК) для оценки содержания бактерий у 25 взрослых пациентов, перенесших кохлеарную имплантацию, стапедотомию или транслабиринтную вестибулярную резекцию шванномы, они пришли к выводу, что количество бактерий в образцах СУ не было значительно выше, чем в неиспользованных контрольных мазках [8].

Молекулярно-филогенетический последовательный анализ обусловил новый взгляд на микробные сообщества, он позволил обнаруживать и идентифицировать микроорганизмы в отсутствие культивирования. D.N. Frank и соавт., используя широкоспецифичную амплификацию генов рибосомальной ДНК (рДНК) для исследования микроорганизмов, присутствующих в НСП, обнаружили, что из 24 человек у большинства испытуемых имелся различный набор микробных типов. Два наиболее распространенных типа последовательностей рДНК, которые идентифицированы у нескольких пациентов, соответствовали Alloiococcus otitis и Corynebacterium otitidis, которые обычно считаются ассоциированными исключительно с инфекциями СУ. Их результаты показывают, что НСП может служить резервуаром для условно-патогенных микробов, которые могут вносить вклад в патогенез инфицирования при внедрении в СУ [9].

Удаление ушной серы также является важным этапом предоперационной подготовки. Скопление серы имеет несколько последствий: может мешать осмотру барабанной перепонки, привести к кондуктивной потере слуха при обтурации слухового прохода, при контакте с барабанной перепонкой может вызвать дискомфорт и иногда головокружение, а также может способствовать инфицированию кожи [10]. Однако удаление серы, в свою очередь, может приводить к травматизации и инфицированию кожи [11], что особенно опасно для пациентов, готовящихся к операции. Таким образом, перед отохирургом возникают следующие вопросы: когда удалять серные массы, накануне хирургического вмешательства или непосредственно в операционной; как удалять, при помощи микроинструментов и аспиратора или промывая слуховой проход препаратами, обладающими церуменолитическими свойствами.

Если говорить об удалении волос в аспекте отохирургии, то дооперационное бритье является общепризнанной практикой среди многих врачей, особенно при классическом заушном доступе. Эта практика основана на убеждении, что бритье волос предотвращает послеоперационные раневые инфекции и облегчает хороший обзор операционного поля [12, 13]. Однако способы удаления волос при эндауральном доступе в литературе освещены недостаточно.

По данным Федеральной службы государственной статистики, за 2017 г. оториноларингологами выполнено 610 893 операции, из них 16 378 хирургических вмешательств с применением высоких медицинских технологий [14]. Учитывая современные тенденции к распространению и внедрению в отохирургическую практику малоинвазивных, эндоуральных, эндоскопических вмешательств на ухе, следует отметить, что вопрос подготовки операционного поля сохраняет свою актуальность.

Цель исследования — провести анализ эффективности методов антисептической и гигиенической предоперационной подготовки операционного поля в отохирургии.

Выполнен обзор и дана оценка соответствующих цели исследования научных публикаций, содержащихся в базах данных PubMed, Google Scholar.

В настоящее время в отологической хирургии сохраняется неопределенность относительно безопасности применения антисептических препаратов в ухе. Еще в 1971 г. P.G. Bicknell описал серии случаев у больных с различной степенью потери слуха, начиная от высокочастотной тугоухости и заканчивая «мертвыми ушами» после тимпанопластики, выполненной с 1961 по 1970 г., и указал на сходство между пациентами, которое заключалось в применении хлоргексидина в качестве предоперационного антисептика для обработки уха [15].

J. Aursnes в исследовании на морских свинках, направленном на обнаружение ототоксичности применяемых антисептиков при локальном воздействии на СУ, установил, что в базальных частях кортиевого органа, которые подвергались воздействию раствором йода или йодофора в 70% спирте в течение 30 мин, произошло незначительное повреждение, а при воздействии в течение 60 мин наблюдалось повреждение вестибулярных рецепторов. При воздействии раствором йода или йодофора в дистиллированной воде (использован препарат, содержащий йод в комплексе с солюбилизирующим агентом) повреждения чувствительного эпителия внутреннего уха не было [16].

T. Ichibangase и соавт. использовали препарат повидон-йода (10%) для заполнения полости СУ у морских свинок, после чего через 24 ч, 7 дней и 28 дней на мембране круглого окна измеряли суммарный потенциал действия. Исследователи обнаружили, что у молодых животных чаще выявлялись признаки ототоксичности по сравнению со взрослыми особями. Одним из объяснений повышенной проницаемости мембраны круглого окна у молодых морских свинок по сравнению со взрослыми является ее толщина, поскольку мембрана утолщается с возрастом. На основании этого выдвинуто предположение, что более толстая мембрана круглого окна у человека может обеспечить бóльшую защиту улитки. Кроме того, промывание полости СУ физиологическим раствором во время операции должно минимизировать ототоксическое действие антисептика. Поскольку возраст животных повлиял на результаты эксперимента, препарат повидон-йода у детей следует использовать с осторожностью [17]. Сравнительный анализ ототоксичности разных концентраций раствора повидон-йода (5%, 7,5%, 10%) на 10-й день после введения в СУ у 24 крыс Sprague-Dawley показал, что коммерчески доступный 10% раствор повидон-йода может вызывать значительные ототоксические эффекты при местном применении через перфорированную барабанную перепонку, при этом токсический эффект не выявлен в группе с использованием 5% повидон-йода [18].

Скраб повидон-йод не рекомендовано использовать для отологических операций [17], так как он содержит детергенты, которые облегчают проникновение антисептика во внутреннее ухо [19, 20].

Исследование влияния 3% раствора перекиси водорода на СУ показало, что у большинства протестированных песчаных крыс средний акустический стволовой вызванный потенциал (auditory brainstem response — ABR) либо отсутствовал, либо был значительно повышен (в среднем с 55 дБ до 108 дБ) [21]. M.E. Nader и соавт. вводили 2 мл 3% раствора перекиси водорода 9 шиншиллам через искусственный ушной шунт в течение 5 мин с последующим дренированием, процедуру повторяли на следующий день и через 5 дней. Пришли к выводу, что клиническое использование 3% раствора перекиси водорода с целью профилактики блока ушных шунтов не вызывает ототоксичности [22].

Хлоргексидин (в концентрации 0,05% и 2%) применен в полость СУ у 12 кошек в качестве предоперационного антисептика, и в обеих концентрациях он вызывал ототоксическое поражение внутреннего уха с последующим прогрессированием на 4-й неделе от момента введения. Кроме того, препарат способствовал появлению обильного серозного отделяемого из уха [23].

При исследовании воздействия нескольких концентраций этанола — в диапазоне от 0,1% до 100% в полостях СУ морских свинок оказалось, что концентрация этанола более 10% является ототоксичной [24].

При оценке повреждения методом регистрации вызванных вестибулярных потенциалов (vestibular evoked potentials — VsEP) и акустических стволовых вызванных потенциалов (ABR) и при сравнении влияния хлоргексидина биглюконата 0,5%, повидон-йода 10% и этилового спирта 70% на функцию вестибулярного и улиткового отделов внутреннего уха песчаных крыс R. Perez и соавт. выявили, что хлоргексидина биглюконат и этиловый спирт оказали явное токсическое влияние на вестибулярную и улитковую функцию внутреннего уха крыс, кроме того, 70% этиловый спирт также вызвал выраженные патологические изменения в полости СУ, включая эритему и отек слизистой оболочки; повидон-йод токсического воздействия не оказал [25].

Все указанные выше исследования антисептиков выполнены на животных, в связи с чем не может быть проведена прямая корреляция с человеком. Различия в анатомии среднего и внутреннего уха, дозировке антисептических препаратов, продолжительности воздействия и других параметрах не позволяют прийти к однозначному выводу о степени вредности антисептиков по отношению к людям, при этом предполагается, что препарат повидон-йода 10% без содержания спирта и детергентов может быть наименее ототоксичным, но должен применяться с осторожностью.

I.B. Arslan и соавт. применили повидон-йод 10% у 63 пациентов для оценки изменения микроорганизмов НСП в процессе тимпанопластики I типа заушным доступом. Взяты мазки на микрокультуру из НСП до и после применения антисептика с помощью абсорбированной турунды. Идентификация микроорганизмов проводилась на основе микробиологических, морфологических и биохимических характеристик. В образцах найдены как условно-патогенные, так и патогенные микроорганизмы. Исследование послеоперационных образцов выявило, что все 7 (100%) выделенных изолятов (4 изолята Staphylococcus aureus и 3 изолята Candida albicans) уничтожены. Эти результаты свидетельствуют о том, что применение повидон-йодного антисептика перед тимпанопластикой является эффективным методом уничтожения микроорганизмов, особенно патогенных бактерий [26].

Для обработки кожных покровов используется антисептический препарат российского производства мирамистин (бензилдиметил [3-миристоиламино) пропил] аммоний хлорида моногидрата), который создан в рамках всесоюзной программы «Космические биотехнологии» для обработки кожи космонавтов в 80-х годах ХХ века. Обладает выраженным бактерицидным [27—29], противогрибковым [30, 31], противовирусным действием [32, 33], а также действует на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем. Препарат не всасывается через кожу и слизистые оболочки. Мирамистин применяется в различных областях медицины: в хирургии [34], гинекологии [35], офтальмологии [36], стоматологии [37], оториноларингологии [38] и других [39]. В частности, данный антисептик применялся на тампонах после стапедопластики [40], в комплексном лечении наружного диффузного отита [41], хронического гнойного среднего отита [42]. Еще один российский препарат, окомистин, по составу отличается от мирамистина наличием натрия хлорида и широко применяется в офтальмологии [43], а также в оториноларингологии при комплексном лечении острого риносинусита, среднего отита и отомикоза [44]. При отитах применяется в виде капель или на марлевой турунде, помещаемой в НСП, а также в комплексном лечении с помощью аппаратного ультразвукового орошения или введения в барабанную полость совместно с антибиотиками [44]. Нет данных, указывающих на ототоксичность этих препаратов.

Диоксидин (гидроксиметилхиноксилиндиоксид) — еще один российский препарат с широким антибактериальным спектром действия, способствует более быстрому очищению раневой поверхности, стимулирует репаративную регенерацию и краевую эпителизацию. В оториноларингологии местно применяется 0,25% раствор диоксидина. В исследовании А.Ю. Овчинникова и С.С. Егияна на 80 пациентах применен диоксидин в качестве антимикробного препарата для лечения воспалительных заболеваний при наружном и среднем отите. Результаты показали высокую эффективность, безопасность и отсутствие ототоксичности [45, 46]. Но перед назначением диоксидина необходимо выполнить определение чувствительности к этому препарату для всех лиц, принимающих или когда-либо принимавших диоксидин, в связи с развитием резистентности к данному препарату [47]. Диоксидин также применяют в лечении острого тонзиллофарингита [48]. Данные об ототоксичности данного препарата отсутствуют.

Важной частью предоперационной подготовки НСП является удаление скопившейся ушной серы. Для пациентов, идущих на плановые ушные операции, требуется оптимальный метод удаления серных масс с наименьшей вероятностью возникновения побочных реакций в НСП, занимающий наименьшее количество времени для выполнения и способствующий лучшему обзору хирургического поля, что значительно облегчает работу хирурга.

Механические методы удаления серы бывают двух типов: сухой и влажный. При сухой очистке сера удаляется при помощи ушной кюретки или аспиратора, при этом высок риск травматизации НСП. При влажном методе серные массы отмывают при помощи шприца Жане, противопоказанием к данной процедуре является наличие перфорации барабанной перепонки. Данные процедуры осуществляются в том числе с помощью современных установок (комбайнов), в которых есть система подачи воды и приспособления для аспирации, что существенно облегчает процедуру удаления серы. Средства для самостоятельного применения (церуменолитики) включают использование капель или спрея для смягчения и выведения серы, что может привести к естественному самоочищению НСП [49] или к более легкому и эффективному удалению серных масс механическим путем [50, 51].

Анализ исследований, направленных на оценку эффективности разных препаратов-церуменолитиков, показал, что капли, используемые в течение 5 дней, по сравнению с отсутствием лечения могут повысить вероятность того, что НСП полностью очистится от серных масс. Эффект от применения церуменолитических средств может быть незначительным или выраженным, вплоть до полного устранения серных масс, но при этом сохраняется высокая вероятность самопроизвольного клиренса без какого-либо лечения [52—55]. В нескольких отдельных исследованиях по оценке и сравнению эффективности двух церуменолитиков не найдены доказательства превосходства того или иного средства [56—58]. Не было различий между лечением активными препаратами на масляной и немасляной основах [52]. Исследования показали превосходство простых, нетоксичных и дешевых средств, таких как миндальное масло, над запатентованными препаратами, которые стоят в 9—15 раз дороже [59]. Так, физиологический раствор показал себя как достаточно эффективный церуменолитик [58]. Некоторые препараты могут вызывать раздражение кожи НСП [56, 60], поэтому, прежде чем использовать церуменолитик, надо быть готовым к побочным эффектам, о чем пациент должен быть осведомлен.

Волосы в перепончато-хрящевом отделе НСП также могут быть потенциальной средой для обитания как условно-патогенных, так и патогенных микроорганизмов. Большое количество волос в НСП может вызывать повторные инфекции и мешать оптимальному использованию слуховых аппаратов, а также служить причиной оталгии, икоты и шума в ухе [61—64].

Существует несколько методов удаления волос: при помощи ножниц, триммера или депиляционного крема. В исследовании I. Ono использован лазер для эпиляции кожных трансплантатов после реконструктивных операций при пороках ушной раковины [65].

Использование ножниц может привести к травме НСП, и результат бывает неудовлетворительным, так как очень трудно подстригать волосы на одном уровне с кожей. Результаты нескольких исследований указывают на то, что предоперационное бритье волос значительно увеличивает риск инфицирования хирургического поля (surgical site infection — SSI) из-за вызванных бритвой микротравм и разрушения поверхностного барьера кожи [3, 4, 66, 67].

Результаты работы J.J. Miller и соавт. поставили под вопрос целесообразность применения методов депиляции: сравнение двух групп пациентов с предоперационной депиляцией и без нее не выявило существенной разницы в уровне послеоперационного инфицирования [68]. A.J. Mangram и соавт. не рекомендуют удалять волосы перед операцией, если только они не мешают хирургическому вмешательству на месте разреза, в таком случае данную процедуру следует проводить с помощью ножниц, а не бритвой [3]. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) придерживаются указанной рекомендации относительно волосяного покрова при предоперационной подготовке операционного поля. D.H. Lee и соавт. также не выявили статистически значимой разницы в бактериальной обсемененности до разреза и частоте инфицирования хирургического поля между группами небритых и бритых пациентов при операциях с применением заушного доступа [69]. Все существующие работы посвящены исследованию состояния операционного поля заушной области, и нет никаких рекомендаций по подготовке слухового прохода при эндауральном доступе.

Одним из вариантов удаления волос является химическая депиляция. P.W. Vestal (1952) был первым, кто использовал депиляционный крем для предоперационного удаления волос и микроорганизмов, находящихся на поверхности кожи, и показал превосходство данного метода депиляции в предоперационной подготовке [70]. Результаты нескольких исследований показали, что крем для удаления волос является наиболее эффективным и быстрым методом, а затраты компенсируются быстротой и легкостью применения [71—73]. В исследовании P. Thur de Koos и B. McComas, проведенном с участием 253 пациентов, не выявлена статистическая разница в количестве раневых инфекционно-воспалительных осложнений между бритьем и использованием крема для депиляции. Авторы считают, что крем имеет преимущество при депиляции в труднодоступных местах, удобен, если за несколько дней до операции в той же операционной зоне нужно провести диагностическую или хирургическую процедуру, и значительно экономит время, позволяя удалить волосы за день до операции без увеличения риска воспалительных осложнений [72, 73]. В другой работе сообщается, что к преимуществам депиляционного крема можно отнести возможность его использования для ран с грануляциями и то, что он не поддерживает рост бактерий [74]. Описание использования депиляционного крема в НСП нами найдено только в одной работе — M.H. Mir и соавт. [75]. Применять депиляционный крем нужно с осторожностью, так как он может вызывать кожные реакции и ожог [75, 76].

Подготовка хирургического поля перед операцией на ухе ставит перед хирургом ряд вопросов, таких как наличие волос и серы, которые частично или полностью затрудняют обзор барабанной перепонки, кроме того, наружный слуховой проход не стерилен (выделяют большое разнообразие микроорганизмов, обитающих на коже). Все это свидетельствует о необходимости дооперационной подготовки для повышения эффективности хирургических вмешательств на ухе и профилактики развития воспалительных осложнений. Трудность выбора средств для антисептической подготовки операционного поля обусловлена необходимостью применения препарата с низким риском развития ототоксичности при длительном воздействии на анатомические структуры среднего уха, но при этом с широким спектром действия на возбудителей. На наш взгляд, этому требованию отвечают препараты повидон-йод 5—10%, мирамистин и окомистин. Однако анализ литературы показал недостаточное количество исследований эффективности применения данных антисептиков для подготовки к отохирургическому вмешательству. Методики очистки слухового прохода от серы и освобождения волос также весьма противоречивы и субъективны, что служит основанием для дальнейшего исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.