Проблема аудиторной (слуховой) нейропатии: от истоков к современности

В последние три десятилетия особое внимание сурдологов и аудиологов привлечено к заболеванию из группы аудиторных нейропатий, которое сокращенно называют аудиторной (слуховой) нейропатией (АН). Корректная диагностика этой патологии стала возможной благодаря внедрению в рутинную аудиологическую практику в 70-х годах прошлого столетия таких объективных методов исследования, как регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), оценивающих состояние слухового нерва / проводящих путей слухового анализатора стволового уровня, и микрофонного потенциала улитки (МП) и/или вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ), зависящих от функционирования рецепторного отдела слуховой системы, а именно наружных волосковых клеток (НВК) [1]. Сведения о необычном слуховом расстройстве у детей и пациентов молодого возраста, при котором имела место парадоксальная диспропорция между относительно сохранным тональным слухом и отсутствием КСВП, появлялись уже в 70—80-х годах XX века [2], однако впервые подробно подобные клинические случаи описаны в начале 1990-х годов. Так, A. Starr и соавт. (1991) представили 11-летнюю пациентку, у которой на фоне умеренно повышенных порогов тонального слуха регистрировались патологические КСВП, а также значительно ухудшалась разборчивость речи. При этом психоакустическое тестирование свидетельствовало о нарушении процессов временной обработки в слуховой системе. В то же время на осциллограмме КСВП выявляли МП (о регистрации которого будет сказано ниже), а также регистрировались длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) [3]. C.I. Berlin и соавт. (1993) описали двух пациентов с частично сохранным периферическим слухом и нормальными данными тимпанометрии, у которых наряду с отсутствием КСВП фиксировалась задержанная ВОАЭ (ЗВОАЭ), однако не регистрировались акустический рефлекс и контралатеральное подавление ЗВОАЭ [4]. Эта патология слуховой системы, в противоположность сенсоневральной тугоухости, для которой характерна преимущественная недостаточность в рецепторном звене, расценивалась авторами как невральное поражение, в связи с чем и получила наименование «аудиторная нейропатия» [5—7]. Слуховой дефицит, ею обусловленный, сопровождался отсутствием / патологическими изменениями КСВП при сохранных ВОАЭ и/или МП. Уже тогда предполагалось, что развитие заболевания связано с поражением в физиологическом комплексе «внутренние волосковые клетки (ВВК) — спиральный ганглий / слуховой нерв (СН)» с преимущественным вовлечением либо ВВК, либо синапсов между ВВК и нейронами спирального ганглия, либо собственно СН [3, 5, 7, 8]. В дальнейшем, по мере накопления научных и практических знаний о «точках и формах приложения», название патологии неоднократно изменялось и звучало как «аудиторная нейропатия/диссинхрония», «перисинаптическая аудиопатия», «аудиторная нейропатия / синаптопатия» [1, 9—14]. Однако наиболее универсальным и корректным в настоящее время остается термин «заболевание спектра аудиторных нейропатий» (auditory neuropathy spectrum disorder), принятый в 2008 г. на Международной конференции по неонатальному аудиологическому скринингу [15]. И несмотря на то что некоторыми авторами оспаривается правомерность такого наименования этого расстройства у взрослых пациентов [16], подвергается критике его несоответствие («чрезмерность») имеющимся на сегодняшний момент обширным знаниям об этиопатогенезе и диагностике расстройства [1, 17, 18], оно прочно вошло в международную медицинскую науку и практику благодаря наиболее полному отражению мультифакториальности природы расстройства, возможности сочетанного поражения структур слуховой системы, многообразию клинико-аудиологических характеристик. Именно в связи с этим авторы предлагаемой статьи хотят подчеркнуть, что в ней будут рассмотрены только наиболее общие сведения, касающиеся этой чрезвычайно «многоликой» патологии.

Формированию АН подвержены представители различных возрастных групп: заболевание может манифестировать как в неонатальном периоде, так и в зрелом возрасте [16, 19—22]. Приблизительно 1 из 7000 новорожденных имеет патологический паттерн КСВП, а распространенность АН в педиатрической популяции составляет около 10% среди всех детей с хронической сенсоневральной тугоухостью (ХСНТ) [1, 23]. Повышению частоты выявления АН среди детского населения способствует внедрение аудиологического скрининга новорожденных. Оценить распространенность АН среди взрослого населения сложно, поскольку в рутинной аудиологической практике оценка комплекса КСВП/МП/ВОАЭ не проводится и предположить наличие заболевания можно при наличии симптомов ретрокохлеарной патологии или генетически детерминированных периферических нейропатий, а также при неэффективности традиционного слухопротезирования, которая (неэффективность) в ряде случаев может ошибочно расцениваться как проявление центральных слуховых расстройств [17, 19]. Однако, предположительно, только у одного из четырех пациентов заболевание возникает после 10-летнего возраста, и его очень условно можно считать приобретенным [16, 19, 22].

Поражение слуховой функции при АН может носить односторонний или двусторонний характер, а заподозрить наличие заболевания в любом возрасте позволяет симптоматика, представленная: поведенческими порогами тонального слуха в диапазоне от нормальных значений до глубокой степени тугоухости; несоответствием тональных порогов слуха показателям разборчивости речи; наличием ВОАЭ и/или МП; отсутствием в подавляющем числе случаев акустического и оливокохлеарного рефлексов; отсутствием / очень высокими порогами регистрации (как правило, превышающими 70—75 дБ нПС (над порогом слышимости)) и/или патологической формой КСВП [1, 8, 12, 14—17, 19, 24—28]. Наличие нормальной ВОАЭ при отсутствии/патологии КСВП может быть причиной гиподиагностики АН при проведении неонатального аудиологического скрининга посредством регистрации только ВОАЭ. Это необходимо учитывать при обследовании детей из групп риска, в частности пациентов отделений патологии новорожденных [8, 12, 15, 29].

Практически у всех пациентов с АН регистрируются ВОАЭ и/или МП, что свидетельствует о полной или частичной сохранности рецепторного аппарата улитки — НВК. Это указывает на то, что в основе слухового расстройства с перечисленным комплексом симптомов лежат два фундаментальных патофизиологических механизма, нарушающих функционирование структур слуховой системы стволового уровня. Они представлены деафферентацией вследствие прекращения поступления афферентных импульсов / уменьшения числа активированных нервных волокон I типа (например, в результате нарушения синаптической передачи или дис-/атрофии СН) и десинхронизацией, обусловленной подавлением генерации и распространения потенциала действия в пределах нервного волокна (что имеет место при нарушениях миелинизации). Причем оба эти механизма могут существовать самостоятельно или комбинироваться [1, 8, 17, 29].

На основании клинических и патофизиологических характеристик, полученных в результате аудиологических, психоакустических и электрофизиологических (главным образом посредством проведения электрокохлеографии (ЭКоГ)), а также экспериментальных исследований, установлены возможные локусы нарушений, приводящие к дисфункции СН при АН.

G. Rance и A. Starr (2015) различают несколько форм АН, это:

а) пресинаптическая форма, связанная с поражением ВВК и лентовидных синапсов;

б) постсинаптическая форма с вовлечением в патологический процесс немиелинизированных дендритов СН (некоторые авторы относят этот вид поражения к пресинаптической форме, а некоторые — к «постсинаптической синаптопатии»);

в) постсинаптическая форма с повреждением нейронов спирального ганглия, его миелинизированных аксонов и дендритов;

г) форма АН, при которой имеет место патология слуховых проводящих путей стволового уровня [1, 8, 13, 17, 30, 31].

В качестве этиологического фактора возникновения АН в настоящее время рассматриваются генные мутации (синдромальная и изолированная форма заболевания), митохондриальная патология, аномалии развития (гипоплазия или аплазия СН, аномалии строения внутреннего уха) [1, 8, 12, 14, 16, 17, 28, 29, 32—36]. К факторам риска развития АН относят перинатальную патологию, токсические и метаболические расстройства, наследственные заболевания, сопровождающиеся дисмиелинизацией (лейкодистрофии), аксональные и/или демиелинизирующие поражения центральной (ЦНС) и периферической нервной системы инфекционной и/или аутоиммунной природы (рассеянный склероз, синдром Гийена—Барре), нарушения питания (дефицит тиамина) [1, 8, 15—18, 29, 36—38]. В то же время в достаточно большом числе случаев генез заболевания остается невыясненным [12, 32].

АН может быть ассоциирована с наследственными синдромами, включающими моторно-сенсорные полинейропатии, являясь одним из проявлений патологии или существуя самостоятельно. Синдромальные АН в своем большинстве обусловливают формирование постсинаптической формы заболевания и манифестируют, за редким исключением, в младшем школьном, подростковом или раннем взрослом возрасте. Среди них известны болезнь Шарко—Мари—Тута, в основе которой лежит нарушение процессов миелинизации; атаксия Фридрейха, сопровождающаяся аксональной дегенерацией; аутосомно-доминантная оптическая нейропатия (атрофия) с точечной мутацией в гене OPA1; аутосомно-рецессивная оптическая нейропатия (атрофия); сопровождающиеся нейродегенерацией синдромы CAPOS, Мора—Транеберга, Рефсума, Брауна—Виалетто—Ван Лаэра (обусловленный дефицитом переносчика рибофлавина RFVT2) и Х-сцепленный рецессивный синдром Cowchock; митохондриальная оптическая нейропатия (атрофия) Лебера; митохондриальные энцефаломиопатии и другие [13, 14, 18, 32, 36, 39—42]. Описана редкая аутосомно-рецессивно наследуемая патология, связанная с мутацией в гене ROR1, кодирующем подобный тирозинкиназе рецептор — белок, модулирующий рост нервных отростков, симптомокомплекс которой наряду с прочим включает АН с постсинаптическим поражением на уровне дендритов СН и аномалию строения внутреннего уха с формированием общей полости [13, 14, 40].

Изолированные формы, которые составляют около 80% всех наследственных АН, обусловливают как пресинаптическое, так и постсинаптическое поражение. К пресинаптическим формам в первую очередь относят АН с мутациями в гене OTOF (DFNB9), кодирующем белок отоферлин, который обеспечивает экзоцитоз нейромедиатора глутамата из пресинаптических пузырьков ВВК в постсинаптическую щель. Различают инактивирующие (при отсутствии отоферлина) и неинактивирующие (при синтезе функционально неполноценного белка) мутации. Они приводят к формированию врожденной или доречевой аутосомно-рецессивной формы заболевания, для которой, как правило, характерны глубокие слуховые потери и которая составляет около 1,4—5% всех случаев врожденной несиндромальной ХСНТ. В ряде случаев и только при наличии неинактивирующих мутаций формируется температурочувствительный фенотип АН — пороги тонального слуха обратимо увеличиваются при повышении температуры тела [8, 13, 18, 25, 29, 32, 34, 43, 44]. С нарушением экзоцитоза глутамата связано также развитие прелингвальной глубокой аутосомно-рецессивной несиндромальной тугоухости, обусловленной мутациями в гене CAPB2, и прогрессирующей высокочастотной аутосомно-доминантной тугоухости, ассоциированной с мутациями в гене SLC17A8 [13]. Пресинаптическое поражение вызывают мутации в гене DIAPH3, который кодирует белок diaphanous. Его гиперэкспрессия приводит к расстройствам регуляции функционирования актина и сети микротрубочек с поражением шипиков дендритов спирального ганглия, контактирующих с ВВК, а также стереоцилий ВВК, в результате чего нарушается синаптическая передача. Мутация реализуется аутосомно-доминантной постлингвальной прогрессирующей тугоухостью [8, 13, 18, 32, 45, 46]. Поражение, предположительно, дистальной части СН (с возможным вовлечением дендритов, ВВК или их синапсов) также имеет место при аутосомно-доминантной постлингвальной прогрессирующей АН (AUNA1) вследствие патологии хромосомы 13q14-21 (в локусе между D13S153 и D13S1317). Ген, ответственный за развитие заболевания, не установлен [8, 32, 47]. Мутации в гене PJVK (DFNB59), приводя к формированию аутосомно-рецессивно наследуемой постсинаптической формы АН, являются вторыми по частоте выявления среди генетически обусловленных причин заболевания. Белок pejvakin, который кодируется этим геном, способствует формированию пероксисом, клеточных органелл, участвующих в антиоксидантной защите клеток и процессах миелинизации, экспрессируясь как в НВК, ВВК, так и в клетках спирального ганглия и нейронах слухового проводящего пути. Предполагается, что при этой мутации главным образом имеет место невральное поражение, однако не исключено его сочетание с первично или вторично возникающим сенсорным компонентом [8, 13, 14, 32, 34]. Потеря аксонов слухового проводящего пути и дисмиелинизация может быть обусловлена Х-сцепленным паттерном наследования АН (AUNX1) с мутациями в гене AIFM1 (DFNX5) [32, 34, 43, 48]. Наконец, не исключена возможность аутосомно-рецессивного наследования АН вследствие мутаций в генах GJB2, GJB4 и GJB6, кодирующих соответственно белки коннексин 26, коннексин 30.3 и коннексин 30 (или, возможно, сочетания этих мутаций с другими, до настоящего времени не установленными), несмотря на их облигатную ассоциацию с классической ХСНТ [32, 34, 49, 50].

Структурные аномалии, приводящие к формированию АН, представлены главным образом гипо/аплазией СН, которая может быть односторонней и реже двусторонней. Помимо этого, при заболевании могут иметь место дисплазии улитки и преддверия, в частности расширенный водопровод последнего, а также мальформации продолговатого мозга, варолиева моста, мозжечка, которые, как правило, сопутствуют патологии СН и чаще встречаются при двустороннем его поражении [12, 33, 36, 51—53].

К основным факторам риска возникновения АН относятся перинатальные, среди которых ведущее место занимают недоношенность, низкая масса тела при рождении, нарушения внутриутробного развития, неонатальная гипербилирубинемия, гипоксически-ишемические поражения ЦНС, длительная респираторная поддержка, в том числе искусственная вентиляция легких, внутриутробное инфицирование (вирусом кори, паротита, цитомегаловирусом), сепсис, менингит, использование ототоксических препаратов [11, 14, 18, 24, 28, 36, 54—58]. Следует особо отметить, что АН, диагностированная у недоношенного ребенка, а также развившаяся вследствие неонатальной гипербилирубинемии и гипоксии/ишемии, является показанием к длительному наблюдению перед планированием инвазивных методов (ре)абилитации (кохлеарной имплантации (КИ)). Это обусловлено возможностью полного или частичного восстановления слуховой функции в связи с продолжающимися процессами созревания в слуховой системе, а также нивелированием последствий токсического/гипоксического ее поражения [8, 14, 15, 59—62].

Клинико-аудиологическая характеристика АН представлена субъективными симптомами, отражающими наличие своеобразного слухового дефицита. При этом пороги тонального слуха варьируют в широком диапазоне, могут флуктуировать у одного и того же пациента во времени, быть стабильными, постепенно улучшаться (что характерно для детей первых 2 лет жизни) или ухудшаться с формированием глубоких форм тугоухости. Конфигурация аудиологической кривой также может быть разнообразной — пологой, восходящей (при преимущественном нарушении восприятия низких частот), нисходящей и, наконец, может иметь место функциональная глухота [8, 14, 16, 17, 20, 24, 25, 27, 28]. Следует подчеркнуть, что в рутинной практике поведенческая аудиометрия при АН является основным методом определения слуховых порогов, верификация которых необходима для выполнения слухопротезирования, что существенно затрудняет процесс (ре)абилитации в раннем детском возрасте.

Психоакустическое тестирование пациентов с АН с использованием вербальных и невербальных методов свидетельствует о том, что это расстройство, оказывая минимальное влияние на механизмы тонкой настройки в улитковом «усилителе» (основным компонентом которого являются НВК), обеспечивающем различение амплитудно-частотных характеристик звукового сигнала, существенным образом нарушает процессы временнóй обработки звуковой информации вследствие прекращения/нарушения ее проведения (деафферентации/десинхронизации) по нервным проводникам. В результате этого нарушаются понимание речи, способность к локализации звука и выделению полезного сигнала из окружающего шума [3, 17, 63]. В связи с этим наиболее характерным субъективным симптомом АН является тонально-речевая диссоциация, когда нормальные или умеренно повышенные пороги тонального слуха находятся в диспропорции с существенно нарушенной разборчивостью речи. Разборчивость может не нарушаться в тишине, однако ее нарушение обязательно проявляется или усугубляется при наличии акустических помех и является основной причиной трудностей при овладении речью у детей и коммуникации в любом возрасте, способствуя психологическим проблемам и социальной дезадаптации [1, 8, 14, 20, 22, 28]. Следует отметить, что разборчивость речи может ухудшаться по мере прогрессирования патологического процесса как при стабильных слуховых порогах, так и при их повышении и иметь место как у взрослых, так и у детей (что мы достаточно часто наблюдаем в своей практической деятельности) [14, 20]. Такое развитие заболевания, по всей вероятности, обусловлено усугублением дегенеративных изменений в нейронах спирального ганглия и вышележащих отделов слухового проводящего пути вследствие дефицита нейротрофинов, продуцируемых ВК и поддерживающими клетками органа Корти [64, 65].

При объективном обследовании больных АН регистрируется ВОАЭ (задержанная вызванная (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продуктов искажения (ОАЭПИ)). Средняя амплитуда ВОАЭ может уменьшаться, а приблизительно у половины больных она угасает со временем, что может быть связано с ретроградным подавлением сократительной способности НВК или одновременным их поражением. При этом субъективные пороги тонального слуха могут оставаться стабильными. Это, в частности, может иметь место при определенных генетических формах заболевания, АН, спровоцированной перинатальной патологией, а также в результате некорректно выполненного слухопротезирования. Однако данный факт не может быть препятствием к грамотному привлечению этого вида (ре)абилитации при наличии показаний, что, как установлено, не оказывает повреждающего действия на НВК и, напротив, является обязательным [5, 8, 14, 20, 66—72].

Электрофизиологическое обследование включает регистрацию СВП, которая обнаруживает патологически измененные или отсутствующие КСВП, что является следствием нарушения генерации и распространения импульса по нервным проводникам. Диагностическим критерием при верификации АН является регистрация МП (который генерируется вследствие деполяризации/реполяризации ВК, главным образом НВК) как в условиях записи КСВП, так и в условиях выполнения ЭКоГ. Идентификация МП в диагностике АН особенно важна в связи с возможностью отсутствия ВОАЭ. Выделение МП в процессе регистрации КСВП осуществляется на щелчки с начальной фазой сгущения или разрежения интенсивностью 80—90 дБ нПС с использованием внутриушных телефонов. Полярность МП при этом меняется в зависимости от полярности щелчка, а идентифицированный на кривой КСВП МП имеет латентный период, не зависящий от интенсивности акустического сигнала. При пережатии звуковода МП исчезает, что исключает наличие артефакта стимула (см. рисунок, а). Отсутствие КСВП на тональную посылку 500 Гц позволяет провести дифференциальную диагностику с высокочастотной ХСНТ. У пациентов с АН пороги регистрации КСВП (если они определяются) и МП, как и результаты регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов (Auditory Steady-State Response (ASSR)), не соответствуют субъективным порогам тонального слуха (см. рисунок, б, в), что в отличие от классической ХСНТ делает непригодным использование этих методов для объективной оценки порогов слышимости, которая чрезвычайно важна в раннем детском возрасте [1, 8, 12, 15, 17, 19, 24, 26, 27, 29, 73].

Рис. Результаты аудиологического обследования пациента с аудиторной нейропатией.

а — регистрация микрофонного потенциала в рамках записи коротколатентных слуховых вызванных потенциалов: «+» — щелчки в фазе сгущения, «—» — в фазе разрежения; б — данные регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов; в — тональная пороговая аудиограмма.

Регистрация ЭКоГ («золотым стандартом» при диагностике АН является транстимпанальная методика, которая в рутинной практике неприменима в детском возрасте) при стимуляции щелчками / тональными посылками помимо выделения МП позволяет идентифицировать суммационный потенциал (СП), являющийся результатом активности главным образом ВВК, и потенциал действия СН (ПД), который отражает активность афферентных волокон СН. Помимо этих основных устойчивых составляющих в составе «неврального» компонента выделяется так называемый «нейрофонический» (дендритический) потенциал СН (auditory nerve neurophonic potential (ANN)), низкоамплитудный и сложный для идентификации, который является результатом активности нервных терминалей, контактирующих с ВВК, и регистрируется в ответ на воздействие низкочастотными тональными стимулами [13, 74—76]. Результаты ЭКоГ позволяют определить уровень поражения в слуховой системе и тем самым прогнозировать эффективность различных вариантов (ре)абилитации, в том числе КИ. При этом регистрируемый во всех случаях МП, как правило, отличается высокой амплитудой и длительностью, а параметры СП-ПД-компонента могут широко варьировать [8, 14, 17, 31, 43, 67, 74, 77]. R. Santarelli и соавт. (2008) выделили 3 основных варианта поражения и соответствующие им характеристики кривой ЭКоГ: наличие СП в отсутствие ПД расценивается как пресинаптическое рецепторное поражение; присутствие нормального СП и патологического ПД — как постсинаптическое поражение с вовлечением проксимальной части СН; наличие низкоамплитудного продолжительного (отрицательного) неврального компонента без четко визуализируемых ПД и СП — как постсинаптическое поражение, затрагивающее нервные терминали [31, 43, 68]. Для уточнения происхождения (неврального или рецепторного) составляющих кривой ЭКоГ предложена методика адаптации к низкочастотным и высокочастотным стимулам при высокой скорости их предъявления [13, 43, 68, 77]. Провести дополнительный дифференциальный диагноз АН и ХСНТ позволяет также оценка соотношения амплитуд ПД и СП, которая в 3 раза выше при ХСНТ [77], а идентифицировать локус дефекта — регистрация электрически вызванных ПД и КСВП (в процессе промонториального тестирования при КИ), которые имеют нормальную морфологию при пресинаптическом поражении (можно предполагать хороший результат КИ) и патологическую морфологию при постсинаптическом поражении [1, 8, 74, 77, 78].

Даже в отсутствие КСВП у пациентов с АН возможна регистрация среднелатентных, генерируемых на таламокортикальном уровне, и длиннолатентных (корковых) СВП, которые отражают суммарную активность нейронов слуховой коры в ответ на звуковую стимуляцию. Обусловлен этот факт тем, что амплитуда волн этих ответов на порядок выше, а их генерация нуждается в гораздо меньшей степени нервной синхронии по сравнению с КСВП [8, 23, 79—85]. Корковые потенциалы, которые чаще можно регистрировать при дебюте заболевания в подростковом и взрослом возрасте [21, 84—87], у детей визуализируются в двух третях случаев [80]. При этом регистрируются как экзогенные (облигатные) потенциалы, такие как поздние корковые ответы (комплекс P₁-N₁-P₂ — длиннолатентный СВП), комплекс акустических изменений (КАИ), потенциал негативности рассогласования, так и эндогенные — когнитивный потенциал P₃₀₀ [21, 80, 82, 84—88], в том числе в различных акустических условиях — в тишине и шуме [87]. Помимо объективного определения порогов слуховой чувствительности (что особенно важно в детском возрасте) характеристики этих слуховых ответов (латентности и амплитуды) позволяют у ребенка — прогнозировать успешность речевого развития, у взрослого — объективно оценивать эффективность центральной слуховой обработки, а в целом — предопределять успех как электроакустической коррекции слуха (ЭАК), так и КИ, если она планируется [8, 21, 24, 80—82, 85, 86]. Показано, что результаты психоакустических тестов, оценивающих процессы временнóй обработки в слуховой системе взрослых с АН (способность к обнаружению паузы, восприятие амплитудной модуляции и др.), от которых зависит восприятие речи, коррелируют с показателями корковых ответов [21, 84, 85]. В детском же возрасте возможным инструментом для объективной оценки временнóй разрешающей способности слуховой системы (неким аналогом теста обнаружения паузы) может быть регистрация акустически вызванного КАИ, которая доступна к осуществлению у детей старше 1,9 года. Неудовлетворительные характеристики КАИ при адекватно проведенном слухопротезировании являются одним из показаний к выполнению КИ [88].

Морфофункциональные нарушения в пределах слухового афферентного входа обусловливают существование еще двух объективных симптомов АН: отсутствие (или очень высокие пороги регистрации) акустического рефлекса и/или отсутствие подавления ВОАЭ при билатеральном, ипсилатеральном и контралатеральном предъявлении маскирующего стимула [12, 15, 26]. Любопытные данные получены A.L. James и соавт. (2018), которые зарегистрировали подавление ОАЭПИ на стороне поражения с использованием контралатерально предъявляемого широкополосного шума у 3 детей с аплазией СН [89].

Обязательным дополнительным методом обследования в сложных диагностических случаях и главным образом при односторонней форме заболевания является выполнение лучевого исследования — магнитно-резонансной/мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга и/или височных костей [14, 33, 36, 51—53].

Таким образом, диагноз и дифференциальный диагноз при АН включает в себя идентификацию этиологического фактора, а также морфологической топики поражения, от которых во многом зависит тактика дальнейшего наблюдения и (ре)абилитации. При этом используется мультидисциплинарный подход, предполагающий участие оториноларингологов, аудиологов, неврологов, офтальмологов, генетиков, лучевых диагностов, коррекционных педагогов [1, 8, 12, 15, 17].

Многообразие клинико-аудиологических проявлений АН наряду с различной этиологией и топикой поражения требует индивидуального подхода к (ре)абилитационным мероприятиям с учетом возраста, степени тугоухости, показателей разборчивости речи, динамики заболевания. Так, с одной стороны, глубокая степень тугоухости при пресинаптической форме АН (например, при мутации в гене OTOF), безусловно, является показанием к исключительно хирургической коррекции посредством КИ [16, 25, 28, 43]. С другой стороны, очевидно, что поздно возникшая АН у пациента с изначально нормальным слухом может более успешно по сравнению с другими вариантами заболевания быть корректирована посредством электроакустического усиления [21]. В то же время, усиливая входящий сигнал, ЭАК не обеспечивает его временнýю обработку, что может приводить к неудовлетворительным результатам традиционного слухопротезирования [1, 8]. Эффективность ЭАК, как указывалось выше, опосредована многими факторами — степенью тугоухости, данными психоакустического тестирования и электрофизиологического обследования, возможностью прогрессирования поражения на любом уровне слуховой системы. В связи с тем, что временнáя обработка звука может нарушаться в различной степени, использование адекватного слухопротезирования (при исключении компрессии, искажающей временнýю обработку усиленного сигнала), а также FM-систем (улучшающих соотношение сигнал/шум) при АН может быть эффективно, в том числе у некоторых детей с прелингвальной тугоухостью [8, 12, 17, 57]. Однако, как правило, результаты такой (ре)абилитации все же хуже, чем у сверстников с классической ХСНТ [8, 71]. Глубокая степень тугоухости, не поддающееся коррекции нарушение разборчивости речи у взрослых, а также отсутствие прогресса в речевом развитии у детей, даже при нормальных или незначительно повышенных тональных порогах и/или адекватном слухопротезировании, являются показаниями к выполнению КИ [1, 8, 15, 17].

Эффективность КИ зависит главным образом от топики поражения. Хирургическое вмешательство при пресинаптических формах с дефектом на уровне рецептора и/или синапса, а также при постсинаптических поражениях с вовлечением немиелинизированных дендритов СН позволяет осуществлять электрическую стимуляцию непосредственно нейронов спирального ганглия и тем самым восстанавливать морфофункциональную целостность слухового проводящего пути. Такие вмешательства в большинстве своем чрезвычайно эффективны. При постсинаптическом поражении, когда имеет место невральная дисфункция, результаты КИ широко варьируют. За счет увеличения невральной синхронии они могут быть вполне удовлетворительными в аспекте улучшения как слуховых порогов, так и восприятия речи, но, как правило, значительно хуже, чем при пресинаптической АН [1, 12, 17, 40]. В таких случаях возможной хирургической опцией может стать стволомозговая имплантация, а при ее неприемлемости — привлечение невербальных средств коммуникации [1, 17].

В рамках небольшой статьи невозможно рассмотреть все стороны проблемы, которая, несмотря на относительно короткий период ее изучения, способствовала накоплению колоссального багажа научных и прикладных знаний и продолжает «задавать вопросы» и занимать умы исследователей во всем мире. Особенности АН в детском возрасте, в частности у детей, родившихся недоношенными, станут темой отдельной работы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.