В соответствии с GLOBOCAN 2012 ежегодно регистрируется 600 тыс. вновь выявленных случаев и 300 тыс. смертей от злокачественных образований полости рта, гортаноглотки и гортани [1]. В России в 2015 г. распространенность рака гортани составила 30,2 на 100 тыс. населения, 44 099 пациентов состояли на учете по поводу данной патологии [2]. Проблемой остается постановка диагноза на поздних стадиях течения заболевания, несмотря на распространение техники эндоскопического осмотра. Так, по статистике, в России на I—II стадии выявляется 39% случаев злокачественных образований гортани, на III стадии — 41%, на IV — 12%. В течение 1-го года летальность достигает 23% [2]. При этом 5-летняя выживаемость при раке, выявленном на I и II стадиях, составляет 80—90%, тогда как при диагностике на более поздних стадиях выживаемость снижается вдвое [3, 4].

Начальные стадии рака голосового отдела гортани симптоматически проявляются охриплостью [5], по поводу которой часть пациентов не обращается за помощью, так как большинство из них курят [6] и считают это состояние обычным [7, 8]. У тех, кто обращаются к оториноларингологу, часто не удается качественно визуализировать гортань имеющимися традиционными инструментами [9—10].

Данная ситуация требует поиска эффективных методов диагностики злокачественных новообразований гортани, благодаря которым возможно наиболее раннее выявление признаков злокачественного поражения гортани, особенно у пациентов группы риска и диспансерного наблюдения, включая многолетних курильщиков, больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), пациентов с признаками предраковых состояний гортани и т. д. Успешно применяющийся в течение длительного времени метод эндоскопической диагностики в последнее время успешно дополнился современными технологиями, к которым относятся узкоспектральная и контактная эндоскопия. В мировой литературе узкоспектральной эндоскопии посвящено значительное количество исследований, по результатам которых данный метод является ценным в диагностике патологии гортани [11—13]. Так, значения точности, чувствительности и специфичности достигают 90—95%, по данным разных авторов [14—17]. Контактная эндоскопия остается не столь хорошо изученной технологией, ее эффективность в выявлении очагов неоангиогенеза в гортани была продемонстрирована в исследовании авторов, которые также предложили классификацию сосудистых изменений [18]. Авторами работы, проведенной в России, была показана корреляция между повышением степени дисплазии и более выраженными изменениями в архитектонике сосудов [19]. Учитывая, что применение узкоспектральной и контактной эндоскопии для исследования патологии гортани имеет свои особенности, целью настоящего исследования явилось определение эффективности их комбинированного применения в выявлении признаков злокачественного процесса гортани, в частности определении очагов неоангиогенеза.

Исследование проведено на кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на кафедре оториноларингологии, хирургии головы и шеи Университета города Кальяри (Италия) и было одобрено этическими комитетами обоих университетов.

В период с 31.01.14 по 19.09.16 под наблюдением находись 102 пациента с диагнозом «новообразование гортани». Из них мужчин 88 (86,3%), женщин — 34 (13,7%). Средний возраст пациентов составил 59±15,2 года (от 25 до 84 лет). Удельный вес больных старше 50 лет составил 70%.

Пациенты включались в исследование в случае обнаружения предраковых изменений в гортани по данным стандартного эндоскопического исследования в белом свете, к которым, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, относятся [20]: лейкоплакия, эритроплакия, лейкоэритроплакия, ларингоскопические признаки хронического гиперпластического ларингита, ограниченная гипертрофия слизистой оболочки, образования с неоднородной поверхностью.

В общей сложности в ходе оториноларингологического осмотра и стандартной фиброларингоскопии в белом свете было выявлено 132 новообразования гортани, каждое из которых было принято за объект исследования и осмотрено с использованием узкоспектральной и контактной эндоскопии. Узкоспектральную эндоскопию проводили на этапе амбулаторного обследования накануне или за несколько часов до проведения биопсии или хирургического лечения. Контактную эндоскопию всем пациентам выполняли интраоперационно в условиях общего обезболивания непосредственно перед проведением биопсии или хирургического лечения. Исследование проводили без окрашивания тканей метиленовым синим и без применения цифровой технологии, осуществляющей спектральное разложение и формирование различных видов цветопередачи изображения. После удаления новообразований проводили их патогистологическое исследование.

Для интерпретации полученных при выполнении узкоспектральной эндоскопии результатов применялась классификация Х. Ni и соавт [15]. В соответствии с ней изменения в строении сосудистого русла подразделяются на 5 типов в зависимости от наличия или отсутствия интраэпителиальных папиллярно-капиллярных петель (ИПКП). Для первых двух типов нехарактерно наличие ИПКП, ход сосудов параллелен друг другу и поверхности голосовой складки. При втором типе отмечается увеличение диаметра сосудов и увеличение их общего количества за счет ответвлений. При третьем типе сосудистый рисунок не визуализируется в связи с наличием участков ороговевшего эпителия. Отличительной чертой 4-го и 5-го типов является наличие ИПКП разной степени выраженности [15, 16].

Для интерпретации полученных при выполнении контактной эндоскопии результатов применяли классификацию, предложенную R. Puxeddu и соавт. [18]. В основе данной классификации также лежит наличие ИПКП, описанных в рекомендациях Европейского общества ларингологов [21].

В каждом клиническом случае была выполнена инцизионная или эксцизионная биопсия. Биопсийный материал был немедленно фиксирован 10% раствором формальдегида. Окрашивание препарата — гематоксилином и эозином, увеличение 400. Патогистолог, проводящий исследование, не обладал сведениями, полученными при узкоспектральной и контактной эндоскопии.

Для статистического анализа все новообразования были подразделены на две группы: доброкачественные и злокачественные. Дисплазия низкой и средней степени была отнесена к доброкачественным образованиям по причине незначительного риска малигнизации, по данным литературы [22]. Дисплазия высокой степени расценивалась как рак in situ и была отнесена к группе злокачественных образований. Статистическая обработка проводилась при помощи программного обеспечения STATA 14. Для комбинированного последовательного использования методов узкоспектральной и контактной эндоскопии были рассчитаны показатели точности, чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов.

По данным патологического исследования удаленных новообразований, 40 (30,4%) из 132 образцов оказались доброкачественными, в 7 (5,3%) случаях была выявлена дисплазия низкой степени, в 6 (4,5%) случаях — дисплазия средней степени, в 4 (3%) — высокой степени, в 67 (50,8%) случаях был поставлен диагноз «плоскоклеточный рак», в 8 (6%) случаях были выявлены признаки кератоза или метаплазии. Была выявлена прямая линейная зависимость между наличием злокачественного процесса и возрастом пациентов. В группе пациентов старше 50 лет рак был выявлен в 70,4% случаев, тогда как до 50 лет — только у 6 пациентов (р<0,0001, χ²=14,7097 при р<0,05).

Из 71 гистологически подтвержденного образца плоскоклеточного рака злокачественность 68 была определена на этапе обследования пациентов с использованием узкоспектральной и контактной эндоскопии. Практически все дисплазии были отнесены к 4-му типу строения сосудистого русла по данным контактной эндоскопии [18] Ни одно доброкачественное новообразование не было отнесено к 4-му или 5-му типу (см. таблицу).

При интерпретации результатов чувствительность комбинированного применения методов составила 94,37%, специфичность — 93,44%, прогностическая ценность положительного результата — 94,37%, прогностическая ценность отрицательного результата — 93,44%, точность — 93,9%.

В литературе отсутствует информация по комбинированному последовательному применению методов узкоспектральной и контактной эндоскопии в диагностике патологии гортани. Имеется несколько исследований, где контактная эндоскопия дополнялась одним из существующих методов световой визуализации. Так, в 2003 г. С. Arens и соавт. обследовали 83 пациента при помощи так называемой компактной эндоскопии (контактная эндоскопия, совмещенная с аутофлюоресценцией) [23]. В 88% случаев диагноз, поставленный при проведении компактной эндоскопии, совпал с диагнозом патогистолога. На момент проведения исследования это было впечатляющим результатом, так как превосходило показатели эффективности аутофлюоресценции, представленные в мировой литературе, а применение контактной эндоскопии в оториноларингологии только стало изучаться. Однако в настоящее время отдельно представленные методы «биологической эндоскопии» позволяют получить схожие результаты. По нашим данным, комбинированное последовательное применение узкоспектральной и контактной эндоскопии является высокоэффективным способом обследования пациентов с патологией гортани.

В ходе нашей работы были отмечены преимущества каждого метода. Так, узкоспектральная эндоскопия может применяться на всех этапах обследования пациента, включая амбулаторное звено. Это означает, что данное исследование имеет преимущества как метод скрининговой диагностики новообразований гортани на этапе общего осмотра пациента. При наличии рабочего канала в эндоскопе возможно проведение прицельной биопсии. Это позволяет установить точный диагноз в наиболее короткие сроки. Также выбор оптимального места для проведения биопсии позволяет избежать необоснованного забора большого количества ткани, который пагубным образом может сказываться на функции такого деликатного органа, как гортань. Контактную эндоскопию гортани проводят под общим обезболиванием, что дает возможность тщательно обследовать каждый участок слизистой оболочки на предмет наличия очагов неоангиогенеза. Бесспорным преимуществом данного метода исследования является возможность получения результатов даже при наличии участков слизистой оболочки с ороговением. Также интраоперационное проведение контактной эндоскопии позволяет определить границы распространения патологического процесса и выявить наличие дополнительных неопластически измененных очагов. Это дает возможность скорректировать объем хирургического лечения и план ведения пациента до получения результатов патогистологического исследования. Относительно ограничений в использовании необходимо отметить, что кровотечение препятствует проведению как узкопектральной, так и контактной эндоскопии.

Важной является возможность формирования группы диспансерного наблюдения по результатам обследования пациентов с использованием методов узкоспектральной и контактной эндоскопии.

Пациент К., 71 года, обратился в клинику болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на выраженную охриплость. Со слов пациента, охриплость беспокоит в течение 1 года, лечения не проводилось.

При стандартной фиброларингоскопии в белом свете в области задней трети правой голосовой складки визуализировались 2 новообразования округлой формы, на широком основании, с гладкой поверхностью (рис. 1).

При узкоспектральной фиброларингоскопии поверхность новообразований визуализировалась в виде однородно светящейся зеленым светом слизистой оболочки, однако в области самой голосовой складки определялись очаги неоангиогенеза в виде темных неравномерно разбросанных точек (5b тип по классификации Ni) (рис. 2).

Интраоперационная контактная эндоскопия выявила в области правой голосовой складки древовидно разветвленные сосуды, направленные перпендикулярно поверхности слизистой оболочки (рис. 3).

После проведения патогистологического исследования частично резецированной слизистой оболочки правой голосовой складки в области обнаружения сосудистых изменений больному был поставлен диагноз «плоскоклеточный рак». При патогистологическом исследовании удаленных образований правой голосовой складки была выявлена выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами без эпителиального покрова.

В целом, основываясь на данных литературы и результатах нашего исследования, можно сказать, что узкоспектральная и контактная эндоскопия зарекомендовали себя как эффективные неинвазивные дополнительные методы исследования слизистой оболочки гортани in vivo. Данные методы позволяют получить вспомогательные данные для принятия решения о прицельном месте выполнения таргетной биопсии, объеме хирургического лечения в целом. Комбинированное применение узкоспектральной эндоскопии на этапе амбулаторного обследования и интраоперационное использование контактной эндоскопии позволяют получить наиболее точные результаты, выявить очаги измененного строения сосудистого русла и при необходимости сформировать группу диспансерного наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Свистушкин В.М. — д.м.н., проф., зав. каф. болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет), Москва; e-mail: svvm3@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9929-2506

Решетов И.В. — акад. РАН, д.м.н., проф., зав. каф. онкологии, радиотерапии и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет), Москва; e-mail: 2487784@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0580-7052

Чучуева Н.Д. — ассистент кафедры болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет), Москва; e-mail: natalia.chuchueva@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1257-9879

Салтыков Б.Б. — д.м.н., проф. каф. патологоанатомической анатомии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет), Москва; e-mail: prof.saltykov@1msmu.ru; https://orcid.org/0000-0002-2998-4942

Как цитировать:

Свистушкин В.М., Решетов И.В., Чучуева Н.Д., Салтыков Б.Б. Комбинированное применение современных эндоскопических методов в диагностике предрака и рака гортани. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):32-36. https://doi.org/otorino201984031