Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Карпова Е.П.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Бурлакова К.Ю.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, Москва, Россия, 125993;
Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой, Москва, Россия, 125373

Возможности лечения детей с хроническим аденоидитом и экссудативным средним отитом

Авторы:

Карпова Е.П., Бурлакова К.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(6): 40‑43

Просмотров: 3563

Загрузок: 27

Как цитировать:

Карпова Е.П., Бурлакова К.Ю. Возможности лечения детей с хроническим аденоидитом и экссудативным средним отитом. Вестник оториноларингологии. 2018;83(6):40‑43.
Karpova EP, Burlakova KYu. Possibilities of treatment of inflammatory pathology of the nasopharynx in children with chronic adenoiditis and otitis media with effusion. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2018;83(6):40‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino20188306140

?>

Актуальность

В настоящее время роль патологии глоточной миндалины в развитии экссудативного среднего отита (ЭСО) дискутируется. Считают, что гипертрофия лимфоидной ткани глотки и носоглотки в детском возрасте может возникать из-за респираторной антигенной вирусно-бактериальной нагрузки, а длительное сохранение в ней патогенных микроорганизмов характерно для персистирующих вирусных инфекций [1].

В последние годы обсуждается вопрос о развитии ЭСО ввиду наличия инфекционного очага в глоточной миндалине и дальнейшего распространения на слуховую трубу [2—6]. На основании проведенных исследований ведущих бактериальных возбудителей мнения авторов неоднозначны: одни исследователи выделяют Streptococcus pneumoniaе (50,9%) [7—9], другие — Haemophilus influenzaе (64,4%) и Moraxella catarrhalis (35,6%) [3, 6, 10], третьи — Staphylоcoccus aureus (21,2%) [11]. Спорным остается вопрос — воздействуют ли вирусные агенты на полость среднего уха с развитием воспаления и последующим формированием экссудата либо они приводят к стойкой дисфункции слуховой трубы?

Учитывая вышеизложенное, в комплексном лечении рецидивов хронического аденоидита (ХА) часто используют разнообразные антибактериальные и антисептические препараты, что приводит к нарушению микробиоты слизистой оболочки носоглотки и необратимым последствиям. В связи с этим разрабатываются новые лечебные тактики, а одним из перспективных направлений является включение в схему лечения лизоцима [12]. Лизоцим — антибактериальный агент, фермент класса гидролаз, разрушающий клеточные стенки бактерий. Лизоцим широко распространен в различных тканях и жидкостях организма человека, а именно в слезной жидкости, крови, слюне и т. д. Он гидролизует связи в структуре пептидогликана клеточной стенки многих микроорганизмов, тем самым выполняя защитную функцию, обладает бактериостатическим действием, стимулирует мукоцилиарный клиренс, уменьшает отек и экссудацию слизистой оболочки, способствует восстановлению слизистой оболочки [13—15]. Лизоцим можно отнести к классу антимикробных белков благодаря способности к мембранотропной активности, что является рациональной альтернативой для назначения антибиотиков при необходимости этиотропного лечения [13, 15].

Цель наблюдения — повышение эффективности лечения детей с ХА и ЭСО.

Задачи наблюдения

1. Изучить частоту встречаемости ХА и ЭСО у детей с учетом возрастных особенностей.

2. Определить основных возбудителей, принимающих участие в развитии ХА и ЭСО у детей.

3. Изучить клиническую эффективность разработанного комплексного лечения с включением в схему препарата Лизобакт детей с ХА и ЭСО.

4. Оценить безопасность разработанного комплексного лечения с включением в схему препарата Лизобакт детей с ХА и ЭСО.

Пациенты и методы

Наблюдение проведено в 2017—2018 гг. на кафедре детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России (зав. каф. — проф. Е.П. Карпова) в Москве. Клиническая часть наблюдения выполнена на базе ДГКБ им. З.А. Башляевой, с соблюдением этических принципов, изложенных в Хельсинкской декларации 1975 г. с дополнениями 2013 г., включая получение информированного согласия от законного представителя ребенка. Проведено обследование и лечение 102 детей с ЭСО и ХА в возрасте от 3 до 14 лет, не требующих хирургического лечения. Дети, имеющие абсолютные показания к аденотомии (рецидивирующие гнойные отиты (3 и более эпизода ЭСО за период 6 мес или 4 и более эпизодов за период 12 мес), синдром обструктивного апноэ сна), направлялись на хирургическое лечение [15].

При каждом визите пациента к врачу проводили регистрацию полученных данных в индивидуальную регистрационную карту: жалобы, анамнез, ЛОР-осмотр, эндоскопическое исследование носоглотки, назначение лечения, а также законный представитель ребенка подписывал информированное согласие на участие в программе и обработку персональных данных.

Все дети с ХА и ЭСО, включенные в наблюдение, были разделены согласно методу рандомизации последовательных номеров на две группы: 1-я группа (контрольная), n=52, — дети, которым назначено консервативное традиционное лечение, включающее продувание слуховых труб по Политцеру, мукорегулирующий препарат (карбоцистеин сироп 125мг/5мл в возрастной дозировке), пневмомассаж барабанных перепонок, эндауральный электрофорез с йодистым калием № 10, ИНГС (при отягощенном аллергоанамнезе); 2-я группа (основная) n=50, — дети, которым назначено консервативное традиционное лечение, аналогичное назначенному в 1-й группе, с добавлением в схему лечения препарата, содержащего лизоцима гидрохлорид и пиридоксина гидрохлорид в виде таблеток для рассасывания (Лизобакт, «Босналек», Босния и Герцеговина) в возрастной дозировке (детям 3—7 лет по 1 таблетке 3 раза в сутки; детям 7—12 лет по 1 таблетке 4 раза в сутки; детям старше 12 лет по 2 таблетки 3 раза в сутки). Курс лечения — 8 дней.

Материал для микробиологического исследования брали стерильным тупфером с поверхности глоточной миндалины под контролем эндоскопа, располагающегося по нижнему носовому ходу, до начала приема препаратов.

Идентификацию вирусно-бактериальных микроорганизмов проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продукта реакции в режиме «реального времени» (Real-time PCR) на термоциклере Rotor-Gene 6000 («Corbett Research», Австралия) с использованием реагентов ООО «ИнтерЛабСервис» (Россия).

Результаты

Все дети были распределены по возрасту, согласно международной возрастной периодизации. Наиболее часто ЭСО был выявлен в группе детей в возрасте от 3 до 6 лет (51%), при этом чаще у мальчиков (68%).

Таким образом, при микробиологическом исследовании отделяемого со слизистой оболочки носоглотки у детей с ХА и ЭСО наиболее часто идентифицируется вирусно-бактериальная ассоциация — у 31 (30%) пациента, затем вирусные — у 20 (19%) и бактериальные микроорганизмы — у 16 (15%), при этом у 35 (36%) пациентов патогенные микроорганизмы не обнаружены (рис. 1).

Рис. 1. Результаты микробиологического исследования отделяемого с поверхности слизистой оболочки глоточной миндалины у детей с ХА и ЭСО (n=102).

Среди вирусных патогенных микроорганизмов, обнаруженных у детей с ХА и ЭСО, лидирующее место занимали риновирус — у 22 (21%) пациентов, аденовирус — у 13 (13%), затем вирус парагриппа — у 7 (7%) (рис. 2).

Рис. 2. Частота выявления различных вирусов у детей с ХА и ЭСО (n=102).

Среди бактериальных возбудителей Haemophilus influenzae был выявлен у 16 (16%), St. pneumoniae — у 21 (20,5%), выделялись ассоциации Haemophilus influenzae и St. pneumoniae — у 8 (7,7%) обследованных с ХА и ЭСО.

Согласно нашему наблюдению, наиболее часто обнаруживаемыми ассоциациями микроорганизмов в носоглотке являются следующие: Haemophilus influenzae + риновирус — у 8 (7,8%); S. pneumoniae + аденовирус — у 5 (4,9%); S. pneumoniae + риновирус — у 3 (2,68%); S. pneumoniae + вирус парагриппа 1-го типа — у 3 (2,68%); у 8 (7,8%) пациентов S. pneumoniae был единственным возбудителем заболевания, а у 13 (12,7%) — в сочетании с различными вирусами (аденовирус — 5 (4,9%); риновирус — 3 (2,68%); вирус парагриппа 1-го типа — 3 (2,68%).

Оценку клинической эффективности проводили на основании данных визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) по 5-балльной системе, где 0 баллов — отсутствие симптома, 1 балл — слабо выраженный или непостоянный симптом, 2 балла — умеренно выраженный симптом, 3 балла — выраженный симптом, 4 балла — сильно выраженный или постоянный симптом; на 10-е сутки, через 1 мес.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью компьютерной программы Statistica 10.0, с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни для независимых выборок. Разницу считали статистически значимой при p<0,05.

Обсуждение результатов

В ходе динамического наблюдения из-за несоблюдения назначения врача-куратора (неявка на контрольные осмотры) из наблюдения были исключены 2 пациента из 1-й группы, 1 из 2-й группы.

На момент наблюдения пациентов они не имели статистически значимых различий по анамнестическим данным, сопутствующим заболеваниям, а также по предъявляемым жалобам.

В результате клинического наблюдения наиболее часто предъявляемыми жалобами были затруднение носового дыхания у 97 (95%), слизисто-гнойное отделяемое из носа у 83 (81%), гнусавость у 70 (68%), а также снижение слуха у 91 (89%) и ощущение заложенности в ушах у 83 (81%) пациентов (таблица).

Динамика выраженности симптомов (в баллах по ВАШ) при первичном осмотре, на 10-й день, через 4 нед от начала лечения (n=102)

На 10-й день от начала лечения, по данным ВАШ, выраженность нарушения функции носового дыхания была наименьшей у пациентов 2-й группы наблюдения и составила 2,34±0,2 балла, что достоверно значимо меньше (p=0,07) по сравнению с данным показателем в 1-й группе (3,0±0,1 балла).

Выраженность слизисто-гнойного отделяемого из носа на 10-й день от начала лечения у пациентов 1-й группы составила 2,1±0,2 балла, во 2-й группе — 1,73±0,2 балла (р=0,24); ощущение заложенности в ушах на 10-й день от начала лечения у пациентов 1-й группы составило 2,1±0,2 балла, во 2-й группе — 1,8±0,2 балла (р=0,21). Как и в отношении других симптомов, разница в показателях у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы не была статистически значимой (p<0,05).

При анализе показателей ВАШ через 4 нед от начала лечения выраженность затруднения функции носового дыхания у детей 1-й группы составила 2,3±0,1 балла, у детей 2-й группы — 1,8±0,1 (р=0,01).

Также было установлено статистически значимое различие (p<0,000001) между показателями ВАШ у пациентов 1-й и 2-й группы по выраженности отделяемого из носа, которая была наименьшей у пациентов 2-й группы — 0,6±0,1 балла. У пациентов 1-й группы этот показатель составил 1,93±0,2 балла. Аналогичная статистически достоверная разница (p=0,009) была получена по данным ВАШ, отражающим выраженность ощущения заложенности в ушах у пациентов групп наблюдения: в 1-й группе — 1,8±0,2 балла; во 2-й — 1,2±0,1 балла. Выраженность снижения слуха через 4 нед от начала лечения была наименьшей у детей 2-й группы и составила 1,44±0,2 балла, что достоверно значимо меньше (р=0,001) по сравнению с данным показателем в 1-й группе — 2,4±0,2 балла. Выраженность гнусавости через 4 нед от начала лечения была наименьшей у детей 2-й группы и составила 0,6±0,1 балла, что достоверно значимо меньше (р=0,018) по сравнению с данным показателем в 1-й группе — 1,17±0,1 балла.

Согласно данным тимпанометрии, у всех пациентов, завершивших наблюдение, при первичном осмотре был диагностирован одно- или двусторонний ЭСО. При осмотре через 10 дней от начала лечения полную двустороннюю нормализацию функции слуховой трубы и состояния полости среднего уха (тимпанограмма, тип А) отмечали у 7 (14%) пациентов 1-й группы, 21 (39%) пациента во 2-й группе.

При контрольном осмотре через 4 нед от начала терапии наилучшие показатели полного разрешения тубарной дисфункции также отмечали у детей 2-й группы наблюдения, где двусторонний тип, А на тимпанометрии был получен у 38 (71,6%) обследованных. Ниже данный показатель был у пациентов 1-й группы — у 19 (38,7%) (р<0,05).

При опросе родителей пациентов на завершающем визите ни у одного из пациентов, закончивших наблюдение, не выявлено ни одного случая развития нежелательных побочных эффектов, связанных с применением препарата лизобакт («Босналек», Босния и Герцеговина).

Выводы

1. Наиболее характерным возрастным периодом для ХА и ЭСО является дошкольный (3—6 лет), что согласуется с данными большинства исследований.

2. Наиболее часто ХА у детей с ЭСО имел вирусно-бактериальную (30%) и вирусную природу (19%). Из вирусных агентов лидирующее место занимают риновирус (21%) и аденовирус (12%), а среди бактериальных — St. pneumoniae (20,5%).

3. Результаты включения препарата Лизобакт в схему консервативного традиционного лечения ХА и ЭСО у детей показали значимое улучшение состояния пациентов и снижение выраженности симптомов (снижение слуха, ощущение заложенности в ушах, затруднение носового дыхания, выраженность отделяемого из носа, гнусавость голоса) на 4-ой неделе лечения в основной группе по сравнению с контрольной.

4. Разработанная схема комплексного лечения детей с ХА и ЭСО с включением препарата лизоцима (Лизобакт) является более эффективным методом лечения по сравнению с традиционной консервативной схемой лечения.

5. Включение препарата Лизобакт в состав комплексной консервативной терапии ХА и ЭСО у детей доказало высокий профиль безопасности препарата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ks386@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9079-3985

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail