В настоящее время роль патологии глоточной миндалины в развитии экссудативного среднего отита (ЭСО) дискутируется. Считают, что гипертрофия лимфоидной ткани глотки и носоглотки в детском возрасте может возникать из-за респираторной антигенной вирусно-бактериальной нагрузки, а длительное сохранение в ней патогенных микроорганизмов характерно для персистирующих вирусных инфекций [1].

В последние годы обсуждается вопрос о развитии ЭСО ввиду наличия инфекционного очага в глоточной миндалине и дальнейшего распространения на слуховую трубу [2—6]. На основании проведенных исследований ведущих бактериальных возбудителей мнения авторов неоднозначны: одни исследователи выделяют Streptococcus pneumoniaе (50,9%) [7—9], другие — Haemophilus influenzaе (64,4%) и Moraxella catarrhalis (35,6%) [3, 6, 10], третьи — Staphylоcoccus aureus (21,2%) [11]. Спорным остается вопрос — воздействуют ли вирусные агенты на полость среднего уха с развитием воспаления и последующим формированием экссудата либо они приводят к стойкой дисфункции слуховой трубы?

Учитывая вышеизложенное, в комплексном лечении рецидивов хронического аденоидита (ХА) часто используют разнообразные антибактериальные и антисептические препараты, что приводит к нарушению микробиоты слизистой оболочки носоглотки и необратимым последствиям. В связи с этим разрабатываются новые лечебные тактики, а одним из перспективных направлений является включение в схему лечения лизоцима [12]. Лизоцим — антибактериальный агент, фермент класса гидролаз, разрушающий клеточные стенки бактерий. Лизоцим широко распространен в различных тканях и жидкостях организма человека, а именно в слезной жидкости, крови, слюне и т. д. Он гидролизует связи в структуре пептидогликана клеточной стенки многих микроорганизмов, тем самым выполняя защитную функцию, обладает бактериостатическим действием, стимулирует мукоцилиарный клиренс, уменьшает отек и экссудацию слизистой оболочки, способствует восстановлению слизистой оболочки [13—15]. Лизоцим можно отнести к классу антимикробных белков благодаря способности к мембранотропной активности, что является рациональной альтернативой для назначения антибиотиков при необходимости этиотропного лечения [13, 15].

Цель наблюдения — повышение эффективности лечения детей с ХА и ЭСО.

1. Изучить частоту встречаемости ХА и ЭСО у детей с учетом возрастных особенностей.

2. Определить основных возбудителей, принимающих участие в развитии ХА и ЭСО у детей.

3. Изучить клиническую эффективность разработанного комплексного лечения с включением в схему препарата Лизобакт детей с ХА и ЭСО.

4. Оценить безопасность разработанного комплексного лечения с включением в схему препарата Лизобакт детей с ХА и ЭСО.

Наблюдение проведено в 2017—2018 гг. на кафедре детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России (зав. каф. — проф. Е.П. Карпова) в Москве. Клиническая часть наблюдения выполнена на базе ДГКБ им. З.А. Башляевой, с соблюдением этических принципов, изложенных в Хельсинкской декларации 1975 г. с дополнениями 2013 г., включая получение информированного согласия от законного представителя ребенка. Проведено обследование и лечение 102 детей с ЭСО и ХА в возрасте от 3 до 14 лет, не требующих хирургического лечения. Дети, имеющие абсолютные показания к аденотомии (рецидивирующие гнойные отиты (3 и более эпизода ЭСО за период 6 мес или 4 и более эпизодов за период 12 мес), синдром обструктивного апноэ сна), направлялись на хирургическое лечение [15].

При каждом визите пациента к врачу проводили регистрацию полученных данных в индивидуальную регистрационную карту: жалобы, анамнез, ЛОР-осмотр, эндоскопическое исследование носоглотки, назначение лечения, а также законный представитель ребенка подписывал информированное согласие на участие в программе и обработку персональных данных.

Все дети с ХА и ЭСО, включенные в наблюдение, были разделены согласно методу рандомизации последовательных номеров на две группы: 1-я группа (контрольная), n=52, — дети, которым назначено консервативное традиционное лечение, включающее продувание слуховых труб по Политцеру, мукорегулирующий препарат (карбоцистеин сироп 125мг/5мл в возрастной дозировке), пневмомассаж барабанных перепонок, эндауральный электрофорез с йодистым калием № 10, ИНГС (при отягощенном аллергоанамнезе); 2-я группа (основная) n=50, — дети, которым назначено консервативное традиционное лечение, аналогичное назначенному в 1-й группе, с добавлением в схему лечения препарата, содержащего лизоцима гидрохлорид и пиридоксина гидрохлорид в виде таблеток для рассасывания (Лизобакт, «Босналек», Босния и Герцеговина) в возрастной дозировке (детям 3—7 лет по 1 таблетке 3 раза в сутки; детям 7—12 лет по 1 таблетке 4 раза в сутки; детям старше 12 лет по 2 таблетки 3 раза в сутки). Курс лечения — 8 дней.

Материал для микробиологического исследования брали стерильным тупфером с поверхности глоточной миндалины под контролем эндоскопа, располагающегося по нижнему носовому ходу, до начала приема препаратов.

Идентификацию вирусно-бактериальных микроорганизмов проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продукта реакции в режиме «реального времени» (Real-time PCR) на термоциклере Rotor-Gene 6000 («Corbett Research», Австралия) с использованием реагентов ООО «ИнтерЛабСервис» (Россия).

Все дети были распределены по возрасту, согласно международной возрастной периодизации. Наиболее часто ЭСО был выявлен в группе детей в возрасте от 3 до 6 лет (51%), при этом чаще у мальчиков (68%).

Таким образом, при микробиологическом исследовании отделяемого со слизистой оболочки носоглотки у детей с ХА и ЭСО наиболее часто идентифицируется вирусно-бактериальная ассоциация — у 31 (30%) пациента, затем вирусные — у 20 (19%) и бактериальные микроорганизмы — у 16 (15%), при этом у 35 (36%) пациентов патогенные микроорганизмы не обнаружены (рис. 1).

Среди вирусных патогенных микроорганизмов, обнаруженных у детей с ХА и ЭСО, лидирующее место занимали риновирус — у 22 (21%) пациентов, аденовирус — у 13 (13%), затем вирус парагриппа — у 7 (7%) (рис. 2).

Среди бактериальных возбудителей Haemophilus influenzae был выявлен у 16 (16%), St. pneumoniae — у 21 (20,5%), выделялись ассоциации Haemophilus influenzae и St. pneumoniae — у 8 (7,7%) обследованных с ХА и ЭСО.

Согласно нашему наблюдению, наиболее часто обнаруживаемыми ассоциациями микроорганизмов в носоглотке являются следующие: Haemophilus influenzae + риновирус — у 8 (7,8%); S. pneumoniae + аденовирус — у 5 (4,9%); S. pneumoniae + риновирус — у 3 (2,68%); S. pneumoniae + вирус парагриппа 1-го типа — у 3 (2,68%); у 8 (7,8%) пациентов S. pneumoniae был единственным возбудителем заболевания, а у 13 (12,7%) — в сочетании с различными вирусами (аденовирус — 5 (4,9%); риновирус — 3 (2,68%); вирус парагриппа 1-го типа — 3 (2,68%).

Оценку клинической эффективности проводили на основании данных визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) по 5-балльной системе, где 0 баллов — отсутствие симптома, 1 балл — слабо выраженный или непостоянный симптом, 2 балла — умеренно выраженный симптом, 3 балла — выраженный симптом, 4 балла — сильно выраженный или постоянный симптом; на 10-е сутки, через 1 мес.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью компьютерной программы Statistica 10.0, с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни для независимых выборок. Разницу считали статистически значимой при p<0,05.

В ходе динамического наблюдения из-за несоблюдения назначения врача-куратора (неявка на контрольные осмотры) из наблюдения были исключены 2 пациента из 1-й группы, 1 из 2-й группы.

На момент наблюдения пациентов они не имели статистически значимых различий по анамнестическим данным, сопутствующим заболеваниям, а также по предъявляемым жалобам.

В результате клинического наблюдения наиболее часто предъявляемыми жалобами были затруднение носового дыхания у 97 (95%), слизисто-гнойное отделяемое из носа у 83 (81%), гнусавость у 70 (68%), а также снижение слуха у 91 (89%) и ощущение заложенности в ушах у 83 (81%) пациентов (таблица).

На 10-й день от начала лечения, по данным ВАШ, выраженность нарушения функции носового дыхания была наименьшей у пациентов 2-й группы наблюдения и составила 2,34±0,2 балла, что достоверно значимо меньше (p=0,07) по сравнению с данным показателем в 1-й группе (3,0±0,1 балла).

Выраженность слизисто-гнойного отделяемого из носа на 10-й день от начала лечения у пациентов 1-й группы составила 2,1±0,2 балла, во 2-й группе — 1,73±0,2 балла (р=0,24); ощущение заложенности в ушах на 10-й день от начала лечения у пациентов 1-й группы составило 2,1±0,2 балла, во 2-й группе — 1,8±0,2 балла (р=0,21). Как и в отношении других симптомов, разница в показателях у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы не была статистически значимой (p<0,05).

При анализе показателей ВАШ через 4 нед от начала лечения выраженность затруднения функции носового дыхания у детей 1-й группы составила 2,3±0,1 балла, у детей 2-й группы — 1,8±0,1 (р=0,01).

Также было установлено статистически значимое различие (p<0,000001) между показателями ВАШ у пациентов 1-й и 2-й группы по выраженности отделяемого из носа, которая была наименьшей у пациентов 2-й группы — 0,6±0,1 балла. У пациентов 1-й группы этот показатель составил 1,93±0,2 балла. Аналогичная статистически достоверная разница (p=0,009) была получена по данным ВАШ, отражающим выраженность ощущения заложенности в ушах у пациентов групп наблюдения: в 1-й группе — 1,8±0,2 балла; во 2-й — 1,2±0,1 балла. Выраженность снижения слуха через 4 нед от начала лечения была наименьшей у детей 2-й группы и составила 1,44±0,2 балла, что достоверно значимо меньше (р=0,001) по сравнению с данным показателем в 1-й группе — 2,4±0,2 балла. Выраженность гнусавости через 4 нед от начала лечения была наименьшей у детей 2-й группы и составила 0,6±0,1 балла, что достоверно значимо меньше (р=0,018) по сравнению с данным показателем в 1-й группе — 1,17±0,1 балла.

Согласно данным тимпанометрии, у всех пациентов, завершивших наблюдение, при первичном осмотре был диагностирован одно- или двусторонний ЭСО. При осмотре через 10 дней от начала лечения полную двустороннюю нормализацию функции слуховой трубы и состояния полости среднего уха (тимпанограмма, тип А) отмечали у 7 (14%) пациентов 1-й группы, 21 (39%) пациента во 2-й группе.

При контрольном осмотре через 4 нед от начала терапии наилучшие показатели полного разрешения тубарной дисфункции также отмечали у детей 2-й группы наблюдения, где двусторонний тип, А на тимпанометрии был получен у 38 (71,6%) обследованных. Ниже данный показатель был у пациентов 1-й группы — у 19 (38,7%) (р<0,05).

При опросе родителей пациентов на завершающем визите ни у одного из пациентов, закончивших наблюдение, не выявлено ни одного случая развития нежелательных побочных эффектов, связанных с применением препарата лизобакт («Босналек», Босния и Герцеговина).

1. Наиболее характерным возрастным периодом для ХА и ЭСО является дошкольный (3—6 лет), что согласуется с данными большинства исследований.

2. Наиболее часто ХА у детей с ЭСО имел вирусно-бактериальную (30%) и вирусную природу (19%). Из вирусных агентов лидирующее место занимают риновирус (21%) и аденовирус (12%), а среди бактериальных — St. pneumoniae (20,5%).

3. Результаты включения препарата Лизобакт в схему консервативного традиционного лечения ХА и ЭСО у детей показали значимое улучшение состояния пациентов и снижение выраженности симптомов (снижение слуха, ощущение заложенности в ушах, затруднение носового дыхания, выраженность отделяемого из носа, гнусавость голоса) на 4-ой неделе лечения в основной группе по сравнению с контрольной.

4. Разработанная схема комплексного лечения детей с ХА и ЭСО с включением препарата лизоцима (Лизобакт) является более эффективным методом лечения по сравнению с традиционной консервативной схемой лечения.

5. Включение препарата Лизобакт в состав комплексной консервативной терапии ХА и ЭСО у детей доказало высокий профиль безопасности препарата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ks386@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9079-3985