Результаты и обсуждение

В структуре амбулаторной ЛОР-патологии в 2016 г. заболевания уха и сосцевидного отростка занимали 38% (84 700 случаев), из них на долю ХГСО приходилось 17,9% (15 202) больных, из которых 12,6% (1921) были госпитализированы. Заболеваемость ХГСО в Москве составила 0,14 случая на 1000 населения, а распространенность — 1,23 случая.

При анализе структуры стационарной ЛОР-патологии, несмотря на существенный рост числа госпитализированных взрослых больных, число пациентов с заболеваниями уха и сосцевидного отростка остается стабильным (в среднем 9318,3 — 27%), как и больных ХГСО в этом классе заболеваний (в среднем 1891,6 — 20,5%). При этом пациенты с ХГСО в структуре патологии стационаров ежегодно занимают 4,1—6,2% (в среднем — 5,5%) коечного фонда (табл. 1).

Хирургическая активность в ЛОР-стационарах при заболеваниях уха и сосцевидного отростка увеличилась за этот период в 2 раза (с 1782 до 3445 случаев), тогда как в процентном выражении она стабильна и составляет в среднем 9,3%. Причем в рамках ХГСО как нозологии также наблюдается рост (с 822 до 1437) при стабильности «удельного веса» хирургических вмешательств (от 41,7 до 57%). В настоящее время в среднем у 46% больных ХГСО в стационарах Москвы выполняются санирующие и реконструктивные операции на среднем ухе. При этом отмечается некоторое абсолютное и относительное (с 22,5 до 8,8%, в среднем 9,7%) уменьшение числа общеполостных санирующих (модифицированной или консервативно-радикальной) операций на среднем ухе (в том числе расширенной) у больных ХГСО на фоне увеличения хирургической активности при этой патологии.

При анализе спектра других операций у больных ХГСО наблюдается абсолютное и относительное увеличение аттикоантротомий: с 11 (1,3%) до 123 (8,6%); других санирующих операций, особенно тимпанопластики: с 513 (62,4%) до 1118 (77,8%). Это свидетельствует о преобладании щадящей санирующей и реконструктивной хирургии в лечении пациентов с ХГСО в Москве (табл. 2).

Приведенные показатели не полностью отражают состояние проблемы оказания помощи пациентам с ХГСО в Москве, поскольку не учитывают статистику работы федеральных и ведомственных учреждений.

В специализированном отделении (на примере отдела микрохирургии уха НИКИО им. Л.И. Свержевского) ХГСО является самой частой патологией и составляет в среднем 59,8% (табл. 3).

Интенсификация лечебного процесса позволила более чем в 2 раза (с 216 до 489 пациентов) увеличить оказание специализированной помощи данному контингенту больных. При этом хирургическая активность в отделе относительно пациентов с ХГСО составляет в среднем 98,9%.

При анализе спектра операций у больных ХГСО в ЛОР-стационарах Москвы и отделе микрохирургии уха НИКИО им. Л.И. Свержевского нельзя не отметить большую роль последнего в лечении пациентов с данной патологией. В то же время спектр операций отдела отражает истинные методики плановой специализированной хирургической помощи пациентам с ХГСО. Наиболее частым (в среднем у 72%) видом хирургического лечения при ХГСО в отделе является тимпанопластика (табл. 4).

Различные варианты санирующих операций с реконструкцией структур среднего уха и без нее выполняются в среднем у 24,7% больных ХГСО с холестеатомой среднего уха. Повторные ревизионные вмешательства у 3,3% пациентов с ХГСО обусловлены недостаточной санацией среднего уха, наличием костно-воздушного интервала (КВИ) >30 дБ и большой, неспособной к самоочищению полости в сосцевидном отростке после первой операции.

При анализе плановой санирующей хирургии у больных ХГСО с холестеатомой по данным отдела микрохирургии уха выявлено, что «закрытые» методики выполняются у 54,9% (аттикоадитотомия с тимпанопластикой и пластикой латеральной стенки — у 45,1%, раздельная аттикоантромастоидотомия с тимпанопластикой — у 9,8%) и «открытые» — у 45,1% (аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода (НСП) с тимпано- и мастоидопластикой (облитерацией) — у 42,9%, аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки НСП — у 2,2% пациентов) (табл. 5).

Объем операции у больных ХГСО с холестеатомой обусловлен распространением и активностью воспалительного процесса. Таким образом, при ограниченной холестеатоме аттика — адитуса и отсутствии активности холестеатомы выполнялись «закрытые» варианты операций, а при распространенной — «открытые». При этом аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки НСП с тимпано- и мастоидопластикой (облитерацией) проводилась при отсутствии обострения процесса, а без тимпано- и мастоидопластики — при его наличии. Такая тщательная подготовка больных ХГСО к плановому хирургическому вмешательству позволяет в большинстве случаев одновременно выполнять санирующий и реконструктивный этапы, что важно для пациентов и экономически выгодно при данной патологии. Хирургическое лечение больных ХГСО в специализированном отделе отличается преобладанием реконструктивного направления с одновременным достижением санирующего и функционального эффекта, что способствует повышению качества жизни пациентов с ХГСО.

В настоящее время имеется дефицит статистических исследований, отражающих лечение больных ХГСО. Анализ обращаемости пациентов с ХГСО и оказания им хирургической помощи в большом мегаполисе (на примере Москвы) позволяет получить новые статистические данные и оценить их динамику в период оптимизации здравоохранения.

При оценке динамики структуры амбулаторной ЛОР-патологии, как и в прошлые годы, наблюдается увеличение случаев заболеваний уха и сосцевидного отростка (в 2016 г. 38% против 31,5% в 2008 г.) при уменьшении доли ХГСО (17,9% против 27,2%). Отмечается снижение показателей заболеваемости (0,23 случая на 1000 населения в 2007 г. против 0,14 в 2016 г.) и распространенности ХГСО (2,6 на 1000 населения в 2007 г. против 1,23 в 2016 г.) [3, 7].

Анализ показателей ЛОР-стационаров Москвы, проведенный в 2010 г., свидетельствовал о ежегодном росте числа госпитализированных взрослых больных [7]. Как показали наши исследования, подобная тенденция сохраняется и в настоящее время. При этом количество госпитализированных в стационары пациентов с 2006 по 2016 г. увеличилось на 10 000 тыс. Несмотря на этот факт, больные с патологией уха и сосцевидного отростка в структуре стационарной помощи стабильно составляют 27% (ранее — 20,7—27,4%), как и пациенты с ХГСО, в этом классе заболеваний — 20,5% (ранее 22,3%) и среди всех больных с патологией в стационаре — 5,5% (ранее 5,7—7%) [4, 7].

Наблюдается увеличение хирургической активности в 2 раза в ЛОР-стационарах при заболеваниях уха и сосцевидного отростка, в частности при ХГСО, тогда как в процентном выражении она стабильна (9,3% против 8,9% в 2010 г. и 46% против 47,5% соответственно) [7]. На этом фоне отмечается уменьшение (9,7% против 26,4% в 2010 г.) числа общеполостных санирующих (модифицированной или консервативно-радикальной) операций на среднем ухе (в том числе расширенной) у больных ХГСО. В то же время, по данным отечественных авторов, хирургическое лечение применяется у 28—54% больных ХГСО, из них у 40—77% выполняется общеполостная санирующая слухосохраняющая операция на среднем ухе либо классическая радикальная в расширенном варианте [4, 7, 10, 11]. Снижение числа такого объема операций, выполняющихся при осложненном течении ХГСО, в последние годы является показателем улучшения качества лечебно-профилактической амбулаторной оториноларингологической помощи в Москве. А рост количества реконструктивных операций и тимпанопластик у больных ХГСО свидетельствуют о преобладании щадящей санирующей и реконструктивной хирургии в лечении данной группы пациентов и об изменении отношения населения к своему здоровью.

Именно эти факты отражают показатели работы отделения сурдологического профиля, где отмечено увеличение больных ХГСО до 59,8% (ранее 35—41%) и хирургической активности при этой патологии до 98,9% (ранее 93,2%) [7, 8]. Интенсификация лечебного процесса позволила увеличить оказание специализированной помощи данному контингенту больных, в рамках которой тимпанопластика выполняется у 72% пациентов, а различные варианты санирующих операций при холестеатоме — у 24,7% пациентов. Санирующая хирургия у больных ХГСО с холестеатомой в настоящее время предусматривает одновременную реконструкцию структур среднего уха для улучшения слуха и качества жизни пациентов. Представленный в нашем исследовании процент выполнения различных вариантов «закрытых» (54,9%) и «открытых» (45,1%) методик с тимпанопластикой и мастоидопластикой (облитерацией) соответствует мировым тенденциям. Это иллюстрируют данные как зарубежных авторов: «закрытая» техника выполняется у 84—69%, «открытая» — у 31,5—48% больных ХГСО с холестеатомой [12—18], так и отечественных — 26 и 70,5% соответственно [19]. При этом нами отмечено уменьшение применения «открытой» методики санации без реконструкции структур среднего уха с 13 до 2,2% [7, 8], что приближается к данным других авторов (1,3—1,5%) [12, 19].