Вызванные потенциалы в реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации

Принятые сокращения:

КИ — кохлеарная имплантация

КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

ЭВПДСН — электрически вызванный потенциал действия слухового нерва

ЭКСВП — электрически вызванные коротколатентные потенциалы ствола мозга

ЧМТ — черепно-мозговая травма

МРТ — магнитно-резонансная томография

КТ — компьютерная томография

Доказательная медицина является неотъемлемой частью медицины XXI века. Внедрение в практику современных протоколов обследования и лечения пациентов позволило помочь многим пациентам и их семьям. Для пациентов с большой потерей слуха и глухотой кохлеарная имплантация (КИ) — это единственная возможность интегрироваться в среду слышащих, улучшить качество жизни.

Результаты КИ зависят от многих факторов, таких как возраст наступления глухоты, этиология тугоухости, длительность периода глухоты, наличие сочетанной патологии, и от корректного проведения реабилитационной работы после выполнения КИ.

Особую актуальность приобретают объективные методы обследования пациентов после КИ, помогающие уже на этапе операции определить правильность установки кохлеарного импланта, определить сохранность проводящих структур слуховой системы, прогнозировать на ранних этапах перспективность операции, контролировать процесс реабилитации и настроек речевого процессора.

Среди объективных методов, которые могут быть использованы при тестировании кохлеарного импланта и программировании речевых процессоров кохлеарных имплантов, электрически вызванный потенциал действия слухового нерва (ЭВПДСН) зарекомендовал себя как стабильный и удобный метод [1, 2], представляющий собой регистрацию синхронного ответа нейронов спирального ганглия и волокон слухового нерва на электрическую стимуляцию и, по сути, являющийся электрической версией волны I коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) [3].

Регистрация ЭВПДСН не зависит от состояния среднего уха, от мышечных артефактов и занимает мало времени.

Программное обеспечение современных систем КИ позволяет создать первоначальные настроечные карты пациента на основании данных ЭВПДСН, полученных интраоперационно и/или при подключении речевого процессора [4].

Процедура регистрации ЭВПДСН не требует дополнительного оборудования, занимает от 7 до 20 мин в зависимости от количества тестируемых электродов, следовательно, является доступным и удобным методом для использования в рутинной клинической практике. Доказана корреляция между уровнями ЭВПДСН и комфортным уровнем восприятия звука при настройке речевого процессора [5, 6].

Этиология глухоты у больных, являющихся кандидатами на КИ, очень разнообразна. В зависимости от этиологического фактора или страдает функция волосковых клеток, или нарушается проведение в центральные отделы слуховой системы. Одним из методов, доказывающих функциональность слухового нерва и стволовых структур головного мозга, является регистрация электрически вызванных КСВП (ЭКСВП).

Отсутствие ЭКСВП и слухоречевых результатов — повод к изменению тактики реабилитации пациента (проведение пациенту стволомозговой имплантации, обучение дактилологии, языку жестов, чтению с губ). Регистрация ЭКСВП также является полезной в случае выявления у пациента на этапе предоперационной подготовки заболеваний спектра аудиторных нейропатий [7].

В мировой практике ЭКСВП применяется как на этапе отбора кандидатов на КИ, в особенности для прогнозирования результатов КИ у пациентов с аномалиями развития внутреннего уха, сужением внутреннего слухового прохода, аудиторной нейропатией, так и на этапе реабилитации [8] (при невозможности использования данных регистрации ЭВПДСН и электрически вызванных рефлексов стапедиальной мышцы для программирования речевого процессора у этих пациентов по той или иной причине).

Цель исследования — повышение эффективности реабилитации больных после К.И. Для реализации этой цели решались следующие задачи:

— оценить возможности и информативность методики сочетанной регистрации ЭВПДСН и ЭКСВП;

— провести сравнение порогов ЭВПДСН и ЭКСВП с комфортными уровнями стимуляции, полученными на основе субъективного ответа и психофизического тестирования у пациентов с хорошими результатами после КИ.

Обследованы 19 пациентов c опытом использования системы КИ от 1 до 5 лет: 9 пациентов с опытом использования до 18 мес, 15 пациентов с опытом использования КИ более 18 мес.

Возраст обследованных: от 7 до 62 лет.

Все пациенты, включенные в исследование, использовали импланты фирмы «Advanced Bionics» HiRes 90K с речевыми процессорами «Harmony». При программировании речевого процессора была установлена стратегия кодирования HiRes-S with Fidelity 120.

Для регистрации ЭКСВП использовали систему регистрации слуховых вызванных потенциалов Eclipse EP 25 «Interacoustics A/S» (Дания) и систему для настройки кохлеарных имплантов CPI 2 с программным обеспечением VOLTA «Advanced Bionics AG» (Швейцария).

Параметры стимула: бифазный электрический импульс подавался в виде импульса радиочастот на электронную часть импланта со скоростью предъявления 56 кГц, с шириной импульса 32,3 мс. Стартовая интенсивность стимула варьировала с 50 CU до 450 CU, шагом в 50 CU.

При регистрации ЭКСВП была использована стандартная схема отведения электродов (Cz—A1, Cz—A2, Cz—Oz).

Всем пациентам в процессе исследования проводили:

— измерение сопротивления на всех электродах (электроды с закороченной/открытой цепью или не введенные в улитку, были исключены из исследования);

— программирование речевого процессора на основе субъективных ответов;

— сочетанную регистрацию ЭВПДСН и ЭКСВП на апикальном участке (3-м или 4-м электроде), центральном участке (8-м или 9-м электроде) и на базальном участке электродной решетки (13-м или 14-м электроде);

— тональную аудиометрию в свободном звуковом поле (у всех испытуемых пороги слуха составляли не более 25—30 дБ над порогом слуха на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГЦ).

Среднее время регистрации на одном электроде составило от 25 до 40 мин. Запись ЭВПДСН при одномоментной регистрации с ЭВКСВП и разной интенсивности стимуляции показала экспоненциальный рост амплитуды ответа (рис. 1).

В связи с наложением артефакта стимула во временном интервале 0,2—2 мс на запись зарегистрированных ЭКСВП I и II пики не визуализируются. Хорошо дифференцируются III и V пики, при этом с увеличением интенсивности стимула увеличивается амплитуда пиков. Наиболее выражена волна V (рис. 2).

Средняя латентность III пика составила 2,014 [2,015; 2,355] мс, V пика — 3,75 [3,665; 4,015] мс. Величина межпикового интервала (III—V) оставалась стабильной на протяжении всей записи и составляла от 1,53 до 1,9 мс у разных больных.

Профили комфортных уровней настроечных карт стимуляции, полученных на основе субъективных ответов пациентов, и пороговых уровней ЭВПДСН и ЭВКСВП с опытом использования системы КИ до 18 мес практически совпадали. У пациентов с опытом использования КИ больше 1,5 года профиль настроечной карты не совпадал с профилем, основанным на пороговых уровнях ЭВПДСН и ЭКСВП.

Однако не у всех пациентов регистрируется ЭВПДСН. Отсутствие ЭВПДСН не свидетельствует однозначно о том, что пациент не слышит при стимуляции. Представляем клинический случай из нашей практики.

Пациент А., 32 лет, в анамнезе — черепно-мозговая травма с последующим развитием гнойного менингита. К моменту операции по данным КТ височных костей и МРТ головного мозга отмечалась тотальная облитерация улитки слева, субтотальная — справа. Во время операции в улитку удалось ввести 7 электродов (с 1-го по 7-й); но при подключении речевого процессора пациент отметил не слуховые, а болевые ощущения на 5-м, 6-м и 7-м электродах. В связи с этим данные электроды были исключены из карты стимуляции.

ЭВПДСН не зарегистрированы на уровне 450 CU, тогда как ЭКСВП были зарегистрированы на уровне 400 CU (рис. 3).

В настоящее время пациент 5 лет использует систему КИ. В настроечной карте активны 4 электрода из 16. Воспроизведение речи — на основе зрительно-слуховой информации, хорошо считывает с губ простые слова, бытовые предложения. По данным педагогического тестирования, пациент воспринимает различные фонемы с 4—5 м, различает — с 2 м.

Нами установлено, что сочетанная регистрация ЭВПДСН и ЭКСВП может применяться для оценки сохранности проводящих отделов центральных слуховых путей и программирования у сложных пациентов, в особенности тех, у которых другие объективные методы не обеспечивают необходимой информации. При этом надо отметить, что пороговые значения ЭКСВП и ЭВПДСН коррелировали с профилем настроечных карт у пациентов с опытом использования системы КИ не более 2 лет (p<0,05).

Полученные результаты позволяют сделать вывод о возможности использования результатов сочетанной регистрации ЭВПДСН и ЭКСВП для определения комфортных пороговых уровней стимуляции и профиля индивидуальной карты стимуляции речевого процессора, что особенно важно в связи с минимальным количеством психоакустической информации, полученной от пациента.

Таким образом, сочетанная регистрация ЭВПДСН и ЭКСВП может стать полезным клиническим инструментом для программирования речевого процессора после КИ, особенно в сложных случаях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: chugunovati@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1081-0317