Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в формировании хронического экссудативного среднего отита у детей первого года жизни

В настоящее время на территории России около 1 млн детей страдают тугоухостью [1]. Факторов, способствующих снижению слуховой функции, множество, и одним из них является экссудативный средний отит (ЭСО), характеризующийся образованием жидкостного содержимого в среднем ухе [2, 3]. Отсутствие ярко выраженной клинической симптоматики зачастую приводит к поздней диагностике ЭСО, длительному течению заболевания и в дальнейшем к развитию (чаще всего) кондуктивной тугоухости, которая, в свою очередь, негативно влияет на развитие речевой функции, особенно у ребенка первого года жизни, и в дальнейшем приводит к нарушению социальной адаптации [3—6].

Несмотря на то что под термином ЭСО подразумевается хроническое течение заболевания, по характеру течения в настоящее время выделяют острую форму (до 3 нед), подострую форму (от 3 до 8 нед) и хроническую — более 8 нед [1, 7].

Одной из причин формирования ЭСО и в особенности его хронической формы является наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а конкретнее — экстраэзофагеальной ее формы [8, 9]. Опубликованные работы указывают на большую подверженность детей с ГЭРБ развитию рецидивирующего или хронического ЭСО [9], однако прямой связи не выявлено, как и не определена достоверно причинно-следственная связь экстраэзофагеального рефлюкса и воспаления среднего уха [10]. Также остается открытым вопрос об эффективности антирефлюксной терапии у детей с рефлюкс-ассоциированным ЭСО [11]. Данные о взаимосвязи ГЭРБ и ЭСО у детей грудного возраста крайне скудны [9].

Цель данной работы — определение частоты встречаемости ГЭРБ и ее возможного влияния на формирование и длительность течения ЭСО у детей грудного возраста.

В Консультативно-диагностическом центре ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» Департамента здравоохранения Москвы амбулаторно были обследованы 200 пациентов в возрасте 3 мес жизни с ЭСО, обратившихся в КДЦ МДГКБ по поводу диагноза «тугоухость» в период с 2014 по 2016 г.

Критериями включения являлись: возраст 3 мес, наличие ЭСО, не поддающегося традиционному консервативному лечению (деконгестанты, топические антисептики и муколитики) на протяжении 1—1,5 мес; согласие родителей на участие в проведении исследования. Критерии исключения: дети с ДЦП и с аномалиями развития челюстно-лицевой области.

Тимпанометрию проводили на аппарате Tympstar II («GSI», США) методом высокочастотной тимпанометрии (1 кГц). Визуальную оценку тимпанограмм производили, основываясь на классификацию Джергера—Лейдона [12, 13]. Исследование слуховой функции методом отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения проводилось на оборудовании Eclipse («Interacoustics», Дания).

Все дети, включенные в исследование, направлялись на видеофиброриноларингоскопию, которую проводили без седации не ранее чем через 2 ч после кормления при помощи фиброриноларингоскопов Pentax FNL-7RP3 (Япония) (наружный диаметр рабочей части фиброскопа 2,7 мм). При эндоскопическом обследовании оценивали особенности анатомического строения структур полости носа с обеих сторон. В носоглотке обращали особое внимание на наличие или отсутствие отека, воспаления слизистой оболочки; отека и/или гипертрофии лимфоидной ткани глоточной миндалины; состояние глоточных устьев слуховых труб; наличие слизистого отделяемого в задних отделах общих носовых ходов и в носоглотке или следов желудочного содержимого (грудного молока/молочной смеси). При ларингоскопии, помимо оценки анатомического строения и подвижности структур гортани, акцентировали внимание на наличии аспирационного синдрома и таких признаков рефлюкс-ларингита, как гиперемированная, отечная, «избыточная» слизистая оболочка задних отделов гортани (в первую очередь медиальной поверхности черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области); микроаспирация слюны и слизи; гиперемия слизистой оболочки надгортанника в области передней комиссуры; облитерация гортанных желудочков; отек и гиперемия слизистой оболочки голосовых складок; наличие воспалительных «валиков» в задних отделах подскладковой области или псевдоборозды голосовых складок.

При выявлении аспирации или признаков ГЭРБ дети направлялись для лечения и обследования к врачу-гастроэнтерологу. Обследование включало в обязательном порядке УЗИ органов брюшной полости с водно-сифонной пробой и, при необходимости, эзофагогастродуоденоскопию под наркозом. Антирефлюксная терапия включала немедикаментозное (постуральный дренаж, антирефлюксные смеси) и медикаментозное воздействие (антациды, прокинетики, ингибиторы протонной помпы). Лечение назначали в среднем на 3 мес, после чего проводили оценку его эффективности, основанную на данных отоскопии, тимпанометрии, а также исследовании слуха методом отоакустической эмиссии. Необходимо отметить, что на этом этапе лечения стандартная противоэкссудативная терапия не проводилась.

При отсутствии эффекта от лечения через 3 мес детям повторно проводили эндоскопическое обследование и при выявлении признаков сохраняющегося гастроэзофагеального рефлюкса назначали повторный курс индивидуально скорректированной антирефлюксной терапии длительностью еще 3 мес, а также стандартную противоэкссудативную терапию длительностью 14 дней, после чего повторяли обследование.

Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Epi info. Для выяснения значимости различий качественных и ранговых признаков использовали критерий χ² по Хансель—Мантелю. Различия считали достоверными при р<0,05.

После первичного обследования детей, направленных врачами амбулаторного звена в КДЦ МДГКБ с диагнозом «тугоухость», ЭСО на основании видеоотоскопии и аудиологического исследования был выявлен у 200 детей, при этом у 120 с одной стороны, а у 80 с двух сторон.

Через 1,5—2 мес на фоне консервативного лечения ликвидация экссудата отмечалась у 59 пациентов как визуально, так и по данным инструментальных методов обследования.

Проведенное эндоскопическое исследование показало, что у 130 (92%) детей из 141 ребенка первого года жизни с длительно протекающим ЭСО наблюдаются признаки аспирации и рефлюкс-ларингита. Во всех случаях рефлюкс-ассоциированные изменения гортани сочетались с воспалительными изменениями в носоглотке, диагностированными при эндоскопии: гипертрофией глоточной миндалины у 65 (50%) детей, тубарным рефлюксом слизи — у 113 (87%), гипертрофией трубных валиков — у 101 (78%) ребенка.

Анализ полученных данных показал, что из 130 детей (260 ушей), подходящих по критериям отбора, у 61 (47%) ребенка экссудативный процесс был выявлен с двух сторон, а у 69 (53%) — с одной.

Через 3 мес от начала лечения при исследовании среднего уха у 110 детей методом тимпанометрии у 47 (43%) детей экссудат в среднем ухе отсутствовал, а у 63 (57%) сохранялся, что достоверно отличалось от первичного исследования (р<0,05) (см. рисунок).

Оценка состояния среднего уха через 6 мес от начала момента лечения показала отсутствие экссудата в 60% случаев (51 из 85 детей), что сопровождалось регистрацией тимпанограммы типа, А в 56% и типа С в 4% случаев. В 40% случаев у детей сохранялся экссудат (см. рисунок). Следует также отметить, что на фоне лечения у 18 детей отмечалось улучшение состояния среднего уха с двух сторон, а у 33 — с одной.

Первичное исследование слуховой функции методом отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения показало отсутствие регистрации теста у всех 130 детей, при этом у 61 ребенка с двух сторон, а у 69 — с одной, что соответствовало данным при исследовании состояния среднего уха (визуализация экссудата при видеоотоскопии и регистрация тимпанограммы типа В).

Через 3 мес от начала лечения тест отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения был пройден у 47 детей: у 23 с двух сторон и у 24 с одной, что соответствовало клинической картине ликвидации экссудата из среднего уха.

Аналогичное обследование детей через 6 мес показало нормализацию слуха у 51 ребенка из 85. При этом у 33 детей нормализация носила одно-, а у 18 — двусторонний характер, что было достоверно выше по сравнению с первичным обследованием (р<0,01).

У 34 (40%) детей на фоне терапии отсутствовала положительная динамика в лечении экссудативного процесса, при этом у 14 сохранялись признаки рефлюкс-ларингита. Учитывая неэффективность консервативного лечения, этим детям было рекомендовано хирургическое лечение.

Проблема хронического ЭСО у детей в возрасте до 1 года в настоящее время до конца не изучена; нет обоснованных алгоритмов обследования и консервативного лечения данного контингента детей. Наши данные по обследованию и длительному лечению 141 ребенка первого года жизни с ЭСО показывают, что причиной упорного течения ЭСО у этих детей могла быть ГЭРБ, которая была выявлена у 92% детей. Применение антирефлюксной терапии позволило добиться ликвидации экссудата у 51 (60%) ребенка. Таким образом, в лечении детей с ЭСО, особенно первого года жизни, необходимо учитывать возможную роль ГЭРБ в патогенезе заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: antrax@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0003-1315-5354