Рахманова И.В.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, научно-исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической детской оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Солдатский Ю.Л.

Научная группа при кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Матроскин А.Г.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, научно-исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической детской оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Маренич Н.С.

Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Шеламова В.Н.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в формировании хронического экссудативного среднего отита у детей первого года жизни

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(2): 14-16

Просмотров : 43

Загрузок : 1

Как цитировать

Рахманова И. В., Солдатский Ю. Л., Матроскин А. Г., Маренич Н. С., Шеламова В. Н. Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в формировании хронического экссудативного среднего отита у детей первого года жизни. Вестник оториноларингологии. 2018;83(2):14-16. https://doi.org/10.17116/otorino201883214-16

Авторы:

Рахманова И.В.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, научно-исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической детской оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Все авторы (5)

В настоящее время на территории России около 1 млн детей страдают тугоухостью [1]. Факторов, способствующих снижению слуховой функции, множество, и одним из них является экссудативный средний отит (ЭСО), характеризующийся образованием жидкостного содержимого в среднем ухе [2, 3]. Отсутствие ярко выраженной клинической симптоматики зачастую приводит к поздней диагностике ЭСО, длительному течению заболевания и в дальнейшем к развитию (чаще всего) кондуктивной тугоухости, которая, в свою очередь, негативно влияет на развитие речевой функции, особенно у ребенка первого года жизни, и в дальнейшем приводит к нарушению социальной адаптации [3—6].

Несмотря на то что под термином ЭСО подразумевается хроническое течение заболевания, по характеру течения в настоящее время выделяют острую форму (до 3 нед), подострую форму (от 3 до 8 нед) и хроническую — более 8 нед [1, 7].

Одной из причин формирования ЭСО и в особенности его хронической формы является наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а конкретнее — экстраэзофагеальной ее формы [8, 9]. Опубликованные работы указывают на большую подверженность детей с ГЭРБ развитию рецидивирующего или хронического ЭСО [9], однако прямой связи не выявлено, как и не определена достоверно причинно-следственная связь экстраэзофагеального рефлюкса и воспаления среднего уха [10]. Также остается открытым вопрос об эффективности антирефлюксной терапии у детей с рефлюкс-ассоциированным ЭСО [11]. Данные о взаимосвязи ГЭРБ и ЭСО у детей грудного возраста крайне скудны [9].

Цель данной работы — определение частоты встречаемости ГЭРБ и ее возможного влияния на формирование и длительность течения ЭСО у детей грудного возраста.

Пациенты и методы

В Консультативно-диагностическом центре ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» Департамента здравоохранения Москвы амбулаторно были обследованы 200 пациентов в возрасте 3 мес жизни с ЭСО, обратившихся в КДЦ МДГКБ по поводу диагноза «тугоухость» в период с 2014 по 2016 г.

Критериями включения являлись: возраст 3 мес, наличие ЭСО, не поддающегося традиционному консервативному лечению (деконгестанты, топические антисептики и муколитики) на протяжении 1—1,5 мес; согласие родителей на участие в проведении исследования. Критерии исключения: дети с ДЦП и с аномалиями развития челюстно-лицевой области.

Тимпанометрию проводили на аппарате Tympstar II («GSI», США) методом высокочастотной тимпанометрии (1 кГц). Визуальную оценку тимпанограмм производили, основываясь на классификацию Джергера—Лейдона [12, 13]. Исследование слуховой функции методом отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения проводилось на оборудовании Eclipse («Interacoustics», Дания).

Все дети, включенные в исследование, направлялись на видеофиброриноларингоскопию, которую проводили без седации не ранее чем через 2 ч после кормления при помощи фиброриноларингоскопов Pentax FNL-7RP3 (Япония) (наружный диаметр рабочей части фиброскопа 2,7 мм). При эндоскопическом обследовании оценивали особенности анатомического строения структур полости носа с обеих сторон. В носоглотке обращали особое внимание на наличие или отсутствие отека, воспаления слизистой оболочки; отека и/или гипертрофии лимфоидной ткани глоточной миндалины; состояние глоточных устьев слуховых труб; наличие слизистого отделяемого в задних отделах общих носовых ходов и в носоглотке или следов желудочного содержимого (грудного молока/молочной смеси). При ларингоскопии, помимо оценки анатомического строения и подвижности структур гортани, акцентировали внимание на наличии аспирационного синдрома и таких признаков рефлюкс-ларингита, как гиперемированная, отечная, «избыточная» слизистая оболочка задних отделов гортани (в первую очередь медиальной поверхности черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области); микроаспирация слюны и слизи; гиперемия слизистой оболочки надгортанника в области передней комиссуры; облитерация гортанных желудочков; отек и гиперемия слизистой оболочки голосовых складок; наличие воспалительных «валиков» в задних отделах подскладковой области или псевдоборозды голосовых складок.

При выявлении аспирации или признаков ГЭРБ дети направлялись для лечения и обследования к врачу-гастроэнтерологу. Обследование включало в обязательном порядке УЗИ органов брюшной полости с водно-сифонной пробой и, при необходимости, эзофагогастродуоденоскопию под наркозом. Антирефлюксная терапия включала немедикаментозное (постуральный дренаж, антирефлюксные смеси) и медикаментозное воздействие (антациды, прокинетики, ингибиторы протонной помпы). Лечение назначали в среднем на 3 мес, после чего проводили оценку его эффективности, основанную на данных отоскопии, тимпанометрии, а также исследовании слуха методом отоакустической эмиссии. Необходимо отметить, что на этом этапе лечения стандартная противоэкссудативная терапия не проводилась.

При отсутствии эффекта от лечения через 3 мес детям повторно проводили эндоскопическое обследование и при выявлении признаков сохраняющегося гастроэзофагеального рефлюкса назначали повторный курс индивидуально скорректированной антирефлюксной терапии длительностью еще 3 мес, а также стандартную противоэкссудативную терапию длительностью 14 дней, после чего повторяли обследование.

Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Epi info. Для выяснения значимости различий качественных и ранговых признаков использовали критерий χ2 по Хансель—Мантелю. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

После первичного обследования детей, направленных врачами амбулаторного звена в КДЦ МДГКБ с диагнозом «тугоухость», ЭСО на основании видеоотоскопии и аудиологического исследования был выявлен у 200 детей, при этом у 120 с одной стороны, а у 80 с двух сторон.

Через 1,5—2 мес на фоне консервативного лечения ликвидация экссудата отмечалась у 59 пациентов как визуально, так и по данным инструментальных методов обследования.

Проведенное эндоскопическое исследование показало, что у 130 (92%) детей из 141 ребенка первого года жизни с длительно протекающим ЭСО наблюдаются признаки аспирации и рефлюкс-ларингита. Во всех случаях рефлюкс-ассоциированные изменения гортани сочетались с воспалительными изменениями в носоглотке, диагностированными при эндоскопии: гипертрофией глоточной миндалины у 65 (50%) детей, тубарным рефлюксом слизи — у 113 (87%), гипертрофией трубных валиков — у 101 (78%) ребенка.

Анализ полученных данных показал, что из 130 детей (260 ушей), подходящих по критериям отбора, у 61 (47%) ребенка экссудативный процесс был выявлен с двух сторон, а у 69 (53%) — с одной.

Через 3 мес от начала лечения при исследовании среднего уха у 110 детей методом тимпанометрии у 47 (43%) детей экссудат в среднем ухе отсутствовал, а у 63 (57%) сохранялся, что достоверно отличалось от первичного исследования (р<0,05) (см. рисунок).

Динамика изменения состояния среднего уха на фоне применения антирефлюксной тепапии у детей грудного возраста.
При этом на момент обследования у 23 пациентов экссудат отсутствовал с двух сторон, а у 24 — с одной.

Оценка состояния среднего уха через 6 мес от начала момента лечения показала отсутствие экссудата в 60% случаев (51 из 85 детей), что сопровождалось регистрацией тимпанограммы типа, А в 56% и типа С в 4% случаев. В 40% случаев у детей сохранялся экссудат (см. рисунок). Следует также отметить, что на фоне лечения у 18 детей отмечалось улучшение состояния среднего уха с двух сторон, а у 33 — с одной.

Первичное исследование слуховой функции методом отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения показало отсутствие регистрации теста у всех 130 детей, при этом у 61 ребенка с двух сторон, а у 69 — с одной, что соответствовало данным при исследовании состояния среднего уха (визуализация экссудата при видеоотоскопии и регистрация тимпанограммы типа В).

Через 3 мес от начала лечения тест отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения был пройден у 47 детей: у 23 с двух сторон и у 24 с одной, что соответствовало клинической картине ликвидации экссудата из среднего уха.

Аналогичное обследование детей через 6 мес показало нормализацию слуха у 51 ребенка из 85. При этом у 33 детей нормализация носила одно-, а у 18 — двусторонний характер, что было достоверно выше по сравнению с первичным обследованием (р<0,01).

У 34 (40%) детей на фоне терапии отсутствовала положительная динамика в лечении экссудативного процесса, при этом у 14 сохранялись признаки рефлюкс-ларингита. Учитывая неэффективность консервативного лечения, этим детям было рекомендовано хирургическое лечение.

Заключение

Проблема хронического ЭСО у детей в возрасте до 1 года в настоящее время до конца не изучена; нет обоснованных алгоритмов обследования и консервативного лечения данного контингента детей. Наши данные по обследованию и длительному лечению 141 ребенка первого года жизни с ЭСО показывают, что причиной упорного течения ЭСО у этих детей могла быть ГЭРБ, которая была выявлена у 92% детей. Применение антирефлюксной терапии позволило добиться ликвидации экссудата у 51 (60%) ребенка. Таким образом, в лечении детей с ЭСО, особенно первого года жизни, необходимо учитывать возможную роль ГЭРБ в патогенезе заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: antrax@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0003-1315-5354

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail