Особенности микробного пейзажа и проблемы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных сахарным диабетом

Гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов являются распространенной патологией, составляя до 40% в общей структуре болезней уха, горла и носа [1, 2]. В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту данной патологии, о чем свидетельствует частота обращаемости к оториноларингологам [3, 4].

Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов значительно осложняются у пациентов с соматической патологией: ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, бронхиальной астмой. Но наиболее атипичный и непредсказуемый характер гнойная инфекция приобретает в условиях самого распространенного хронического заболевания — сахарного диабета (СД).

Проблема СД на современном этапе продолжает оставаться актуальной. Так, по последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза, и к концу 2014 г. достигла 387 млн человек. В Российской Федерации, как и во всем мире, также отмечаются высокие темпы роста заболеваемости С.Д. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2015 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывалось 4,04 млн больных С.Д. Между тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3—4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9—10 млн человек, что составляет около 7% населения [5].

СД давно шагнул за рамки одной специальности, поскольку сложно назвать ткань или орган, которые не были бы затронуты патологическим процессом в результате нарушения обмена веществ, и ЛОР-органы в этом отношении не являются исключением. В то же время состояние ЛОР-органов и течение гнойно-воспалительных процессов у больных СД остаются недостаточно изученными. В связи с этим определенную сложность представляет проведение адекватной антимикробной терапии.

Цель исследования — изучение микробного пейзажа ЛОР-органов, спектра возбудителей в очагах воспаления в ЛОР-органах у больных СД и определение антибиотикочувствительности выделенных штаммов для разработки рациональной антибактериальной терапии.

Для достижения поставленной цели нами обследованы 310 человек, из них 145 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов на фоне СД, находившихся на стационарном лечении в ЛОР-отделениях ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в период с 2007 по 2009 г. (основная группа). Среди них 55 мужчин и 90 женщин в возрасте от 15 до 78 лет, средний возраст 58,8±1,4 лет. В данной группе 132 (91%) пациента страдали СД 2-го типа, у 7 (4,8%) имелся СД 1-го типа, у 6 (4,2%) пациентов — нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), расцениваемое как состояние преддиабета. Длительность диабета составила от 1 до 26 лет (в среднем 6,5±3,6 года), а у 13 (12,9%) пациентов СД был диагностирован впервые.

При этом у 36,6% больных были выявлены воспалительные заболевания носа и ОНП. Фурункул носа диагностирован у 12 (8,3%) человек, острый гнойный синусит — у 26 (17,9%); хронический гнойный гаймороэтмоидит — у 15 (10,4%). У 46 (31,7%) пациентов были выявлены заболевания наружного и среднего уха: наружный отит у 13 (8,9%) пациентов, острый гнойный средний отит у 16 (11,1%), обострение хронического гнойного среднего отита у 17 (11,7%) пациентов. У 46 (31,7%) человек диагностировали гнойно-воспалительную патологию ротоглотки и гортани, при этом у 16 (11,1%) больных имел место паратонзиллярный абсцесс, у 15 (10,3%) пациентов — отечно-инфильтративный ларингит, и у 15 (10,3%) больных — хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I.

Помимо основной группы, нами были обследованы 115 человек, из которых сформированы две контрольные группы. Первая контрольная группа была представлена 65 пациентами с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, не страдающими СД (пациенты ЛОР-отделения). Вторая контрольная группа (№ 2) включала 50 человек, страдающих СД и не имеющих воспалительных заболеваний ЛОР-органов (пациенты эндокринологического отделения). Помимо этого, была сформирована и третья контрольная группа (№ 3), в которую вошли 50 здоровых добровольцев.

Первым этапом нашей работы было проведено изучение микробных биоценозов ЛОР-органов у больных СД (контрольная группа № 2, n=50) и здоровых добровольцев (контрольная группа № 3, n=50). Забор материала для микробиологического исследования проводили при помощи мазка со слизистой оболочки полости носа, ротоглотки и кожи наружного слухового прохода при помощи стерильного ватного тампона, увлажненного стерильным физиологическим раствором.

Следующим этапом проводили микробиологическое исследование у пациентов основной группы (n=145) и контрольной группы № 1 (n=65), материал для исследования брали непосредственно из очагов воспаления в ЛОР-органах при проведении диагностической пункции или в ходе хирургического вмешательства.

Забор материала проводили с соблюдением всех правил асептики. Сразу после взятия патологического материала ватный тампон погружали в транспортную среду, в качестве которой использовали стерильный сердечно-мозговой бульон (BHI, BBL, США). Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 мин, далее проводили предварительную инкубацию в термостате при температуре 37 °C в течение 3 ч и посев на плотные питательные среды.

В полости носа у больных СД преобладали стафилококки (S. aureus и S. epidermidis), кроме того высевались представители рода Corynebacterium в 10% наблюдениях. При этом в 65% случаев микроорганизмы высевались в виде монокультуры, в 35% — в виде ассоциаций, в 2% рост микрофлоры отсутствовал.

В группе здоровых добровольцев (контрольная группа № 3) из полости носа высевались преимущественно коагулазонегативные стафилококки и различные представители семейства стрептококков (в 43 и 20% случаев соответственно). Непатогенные нейссерии идентифицировали в 18% случаев, золотистый стафилококк — лишь в 2% наблюдений.

В ротоглотке больных СД в большинстве случаев были выявлены α-гемолитические стрептококки (58%), являющиеся представителями нормальной микрофлоры глотки, а также γ-гемолитические стрептококки (9%) и Neisseria spp. (5%). У 18% пациентов с СД были идентифицированы грибы рода Candida и Aspergillus. Staphylococcus aureus встречался в 10% наблюдений. В подавляющем большинстве случаев (98%) микроорганизмы были представлены в составе ассоциаций.

У здоровых добровольцев (контрольная группа № 3) при микробиологическом исследовании в ротоглотке чаще всего встречались α-гемолитические стрептококки (64%), Staphylococcus epidermidis (18%) и Corynebacterium spp. (9%), реже — Veilonella spp. и S. аureus.

Из наружного слухового прохода у пациентов, страдающих СД (контрольная группа № 2), в подавляющем большинстве случаев (65%) высевался Staphylococcus epidermidis, значительно реже встречалась Pseudomonas aeruginosa (17%), а также грибы рода Aspergillus и Penicillium (10%). В 8% случаев выявлен золотистый стафилококк.

В группе здоровых добровольцев (контрольная группа № 3) из наружного слухового прохода высевались коагулазонегативные стафилококки (59%), различные представители рода коринебактерий (31%), а также энтеробактерии в 7% случаев. У 3% обследованных были идентифицированы грибы рода Candida.

При оценке характера антибиотикоустойчивости у этих двух групп отмечалась более высокая резистентность микрофлоры, выделенной от больных С.Д. Это объясняется, по-видимому, частым приемом антибактериальных препаратов в связи с различными гнойными заболеваниями, к которым эта группа больных имеет значительную восприимчивость.

При микробиологическом исследовании у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов на фоне СД (основная группа, n=145) из очагов воспаления чаще всего высевались представители сахаролитической транзиторной микрофлоры — S. aureus (31%), энтеробактерии (10%) и грибковая микрофлора 9% случаев. При этом необходимо отметить высокую частоту встречаемости синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa — 15% случаев.

Наибольшая чувствительность выделенных штаммов отмечалась к антибактериальным препаратам группы современных макролидов, респираторным фторхинолонам, ингибиторзащищенным пенициллинам, а также цефалоспоринам III—IV поколения.

У 65 пациентов из контрольной группы № 1 с гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов, не страдающих СД, при микробиологическом исследовании чаще выявляли S. рneumoniae (26%), гемофильную палочку (21%), в то время как S. aureus и грибковые возбудители встречались значительно реже по сравнению с основной группой (9 и 3% наблюдений соответственно).

В ходе работы мы также проанализировали изменения спектра возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных СД в зависимости от степени компенсации С.Д. Так, при декомпенсации СД в составе выделенной микрофлоры преобладали S. aureus, энтеробактерии и грибы, а также увеличивался процент высеваемости облигатно-анаэробной микрофлоры. Кроме того, в таких условиях чаще высевались ассоциации из 3 микроорганизмов и более (см. таблицу).

1. В микробных биоценозах ЛОР-органов у больных СД преобладает условно-патогенная транзиторная микрофлора, что является предрасполагающим фактором для возникновения и развития гнойной инфекции, особенно в условиях декомпенсации СД.

2. Возбудителем гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов на фоне СД чаще всего является сахаролитическая микрофлора — стафилококки, энтеробактерии, грибы, рост и развитие которых зависят от уровня гликемии, и микроорганизмы, не требовательные к окружающей среде и адаптированные к существованию в условиях коморбидной патологии на фоне снижения факторов специфической и неспецифической резистентности (псевдомонады).

3. С целью антибактериальной терапии у больных СД с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов наиболее целесообразно использовать современные макролиды, респираторные фторхинолоны и цефалоспорины III—IV поколения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: alex9999@inbox.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0001-9811-8397