Патология верхнечелюстной пазухи (ВЧП) занимает ведущее место в структуре патологии носа и оклоносовых пазух [1]. До операций по Колдуэллу—Люку в 1880-х годах для лечения верхнечелюстного синусита использовался, в частности, доступ через лунку удаленного зуба, описанный В. Купером в 1707 г. В последней декаде XIX века три хирурга — Джорж Колдуэлл в США, Скэнс Спайсер в Англии и Генри Люк во Франции независимо друг от друга описали доступ через переднелатеральную стенку ВЧП. После появления эндоскопической техники в 1980-х годах операции по Колдуэллу—Люку отошли на второй план. В частности, в 1912 г. R. Claoué [2] предложил оперировать ВЧП через нижний носовой ход. W. Messerklinger разработал принципы хирургии ВЧП через средний носовой ход, которые поддержали многие ведущие ринологи [3, 4]. Однако до настоящего времени продолжают применять все три варианта хирургических вмешательств на ВЧП [5, 6]. При этом четкие показания к тому или иному хирургическому доступу к ВЧП являются недостаточно разработаными.

Цель работы — изучить возрастную и индивидуальную анатомию стенок ВЧП.

Всего было отобрано 586 томограмм лиц в возрасте 5—60 лет (мужского пола — 287 (49%), женского — 299 (51%)). Все обследуемые были объединены в шесть возрастных групп: 5—7 лет (27 человек), 8—12 лет (36 человек), 13—16 (38 человек), 17—21 год (81человек), 22—35 лет (202 человека) и 36—60 лет (202 человека). При распределении исследуемых лиц по возрастно-половым группам использовали классификацию, принятую симпозиумом по возрастной периодизации на 7-й научной конференции по морфологии, физиологии и биохимии (Москва, 1965). Отбирали томограммы лиц с отсутствием патологии околоносовых пазух и аномалий развития костей черепа. Критериями исключения были наличие в анамнезе хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, таких как искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания, хронический риносинусит, гипертрофический ринит и т. п., а также эпизоды острого риносинусита в последние 3 мес.

В настоящее время стандартом исследования верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи является конусно-лучевая компьютерная томография — КЛКТ [7]. В нашем исследовании использован томограф Planmeca Promax с шагом 0,2 мм.

Для обработки компьютерных томограмм использовалась программа Romexis Viewer (Финляндия). С помощью указанной программы решались следующие задачи:

— измерение толщины переднелатеральной стенки ВЧП;

— измерение толщины медиальной стенки ВЧП в проекции нижнего носового хода (рис. 1);

— измерение угла между дном полости носа и основанием нижней носовой раковины;

— оценка глубины латеральной стенки нижнего носового хода (рис. 2);

— определение проекции клыковой ямки на верхние зубы.

Поскольку показатели толщины передней стенки ВЧП представляли собой результаты точных измерений линейных размеров, а задача исследования состояла в выявлении зависимости этого параметра от пола и возраста обследуемых, при статистической обработке полученных данных был использован метод двухфакторного дисперсионного анализа. Метод дисперсионного анализа позволяет дать точную оценку силы (η² — «коэффициент влияния фактора», доля вариации признака, детерминированная его влиянием) и достоверности (F-критерий Фишера) влияния одного или нескольких факторов на изучаемый количественный признак [8, 9].

Влияние фактора половой принадлежности на толщину переднелатеральной стенки ВЧП оказалось практически нулевым и статистически незначимым (F=0,0001, p>0,99). Зависимость же толщины передней стенки ВЧП от фактора принадлежности к возрастной группе, напротив, оказалась очень сильной и высоко значимой — η²=82%, F=530, p<0,0001 и проявлялась в прогрессивном снижении среднего уровня толщины передней стенки ВЧП по мере увеличения возраста обследуемых лиц. Хорошо заметно также, что интенсивность такого снижения неравномерна. Так, если при переходе от возрастной категории 5—7 лет к категории 8—12 лет снижение среднего уровня толщины ВПЧ составило 19% (с 6,1±1,0 до 4,9±0,8 мм), то от возрастной категории 8—12 лет к категории 13—16 лет такое снижение составило уже 31% (с 4,9±0,8 до 3,4±0,5 мм). От категории 13—16 лет к категории 17—21 год снижение средней толщины ВПЧ составило всего лишь 9% (с 3,4±0,5 до 3,1±0,6 мм), а от категории 17—21 год к категории 22—25 лет — 32% (с 3,1±0,6 до 2,0±0,4 мм). И, наконец, разница между возрастными категориями 22—35 лет и 36—60 лет снова оказалась крайне малой — 6% (снижение с 2,0±0,4 до 1,9±0,5 мм).

Неравномерность, «ступенчатость» этих изменений наглядно проявилась при аппроксимации их последовательности методом наименьших квадратов. При этом следует учитывать, что в интервале от 5 до 35 лет временной промежуток между границами каждой возрастной категории практически одинаков — 3—4 года, т. е. «временной лаг» фактически постоянный.

Сочетанное влияние обоих факторов оказалось ничтожным (η²=0,2%) и статистически незначимым (F=1,8, p>0,09), несмотря на суммарно большой объем выборки. Следовательно, никаких особенностей зависимости толщины передней стенки ВЧП от возраста нет и ее уверенно можно рассматривать безотносительно к возрасту.

Представляло интерес найти аналитическую зависимость между толщиной передней стенки ВТЧ и возрастом обследуемых лиц. Ранговая корреляция Спирмена (ρ) между толщиной ВТЧ и принадлежностью к возрастной группе дала значение –0,7 (p<0,0001). Однако коэффициент канонической корреляции, рассчитанный из коэффициента силы влияния фактора и позволяющий дать адекватную оценку как линейной, так и нелинейной зависимости по тем же данным показал существенно более высокое значение — r*=0,9. Следовательно, более правильно рассматривать эту зависимость как нелинейную. Использование программного пакета Curve Expert позволило найти еще более точную модель этой зависимости в виде функции y=ab^x, которая при коэффициентах a=7,91, b=0,776 дает корреляцию с реальными данными 0,99.

Подытоживая вышеизложенное, можно отметить следующее. Толщина передней стенки ВЧП прогрессивно уменьшается с возрастом. Эта зависимость носит очень жесткий и явно нелинейный характер (рис. 3).

Конусно-лучевая компьютерная томография, выполненная в различных возрастных группах, позволила также определить возрастную изменчивость толщины медиальных стенок ВЧП (см. таблицу).

Глубина латеральной стенки нижнего носового хода не имеет зависимости от возраста индивида, как и угол, образованный между данной стенкой и дном носа. Тупой угол (более 100°) и глубина латеральной стенки нижнего носового хода более 5 мм облегчают хирургический доступ к ВЧП через нижний носовой ход.

1. Результаты проведенных морфометрических исследований позволили определить некоторые анатомические предпосылки для экстраназального и эндоназального (через нижний носовой ход) хирургических доступов в верхнечелюстную пазуху.

2. Наружный доступ анатомически обоснован при следующих заболеваниях: доброкачественные опухоли и фолликулярные кисты верхней челюсти; гранулематозный периодонтит или радикулярная киста верхнего премоляра или моляра, осложненная верхнечелюстным синуситом с инородным или грибковым телом ВЧП; инородные тела ВЧП размером более 5 мм, локализованные в переднем отделе альвеолярной бухты пазухи.

3. Анатомически обосновано применение бора для хирургического доступа в ВЧП через ее переднелатеральную стенку у лиц до 12 лет при значительно большей толщине указанной стенки пазухи в детском возрасте. Ранее показана необходимость одномоментной реконструкции переднелатеральной стенки пазухи хрящевым или костным аллотрансплантатами [10].

4. Эндоназальный доступ через нижний носовой ход с анатомической точки зрения наиболее выполним при толщине медиальной стенки пазухи менее 1 мм; показаниями являются ретенционные кисты и псевдокисты, а также инородные тела менее 0,5 см, локализованные в задненижнем отделе пазухи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.