Введение

Основная цель при планировании хирургического омоложения нижних ²/₃ лица — это воссоздание потерянного молодого контура лица и сохранение или создание гармоничных пропорций. Основными контурообразующими костными структурами лица являются система скуловой дуги и нижняя челюсть [1]. Именно относительно них и происходят основные возрастные изменения мягких тканей лица: птозирование и изменение объема [2].

Если детально рассматривать возрастную деформацию лиц различных пациентов, то становится очевидно, что птозированию подвергаются преимущественно ткани щечной области. Происходит это по причине отсутствия достаточной костной опоры и большого объема мягких тканей. Мягкие ткани опускаются относительно основных костных точек фиксации lig. zygomatico-cutaneus, lig. zygomaticus и lig. mandibularis [3].

Для мягких тканей височной, скуловой, подглазничной и околоушно-жевательной областей более характерно изменение объема мягких тканей в сторону или дефляции, или его увеличения. Это связано с более плотной фиксацией мягких тканей этих областей к подлежащим структурам множеством соединительнотканных перемычек, практически исключающей их птозирование [4].

Таким образом, основными задачами хирургического омоложения овала лица являются:

1) репозиция птозированных мягких тканей нижней трети лица в их изначальное анатомическое положение;

2) нормализация объемов мягких тканей в средней зоне лица;

3) по возможности гармонизация пропорций лица, поэтому очень важно оценивать данные характеристики на дооперационном этапе.

Если в рамках предоперационного обследования оценивать форму лица по морфологическому индексу, определяемому по процентному отношению морфологической высоты лица к ширине лица на уровне скуловых дуг, по костным или кожным антропометрическим точкам, показатели зачастую не соответствуют визуальной оценке. Поскольку изучение расстояний между костными цефалометрическими точками не дает точного представления о состоянии мягкотканного покрова лица, а в свою очередь толщина мягких тканей значительно разнится на разных уровнях лица у людей разных полов и возраста [5—7], нами проведено исследование и предложен новый цефалометрический параметр — угол пропорциональности лица (УПЛ), который отражает истинное соотношение визуальной морфологической высоты и визуальной морфологической ширины лица и его характеристики.

Для определения УПЛ нами были использованы принятые в ортогнатической литературе мягкотканные точки: 1) точка zy — расположена на поверхности кожи над максимально выстоящей точкой скуловой кости с двух сторон; 2) точка gnation (gn) — расположена в точке максимальной проекции мягкотканной части подбородка в сагиттальной плоскости. УПЛ вычисляется между точками zy с двух сторон и точкой gn, являющейся вершиной угла (рис. 1).

Рис. 1. Угол пропорциональности лица.

Точка zg расположена на поверхности кожи над максимально выстоящей точкой скуловой кости с двух сторон; дистанция zg—zg, или визуальная межскуловая дистанция, характеризует истинную (визуальную) ширину лица на уровне скуловых дуг; точка gn расположена в точке максимальной проекции мягкотканной части подбородка в сагиттальной плоскости, данная точка крайне важна для визуального восприятия высоты лица и оценки положения и состояния мягких тканей подбородка и его эстетических параметров и пропорций; дистанция nasion—gn —визуальная морфологическая высота лица; угол пропорциональности лица определяется между точками zg с двух сторон и точкой gn, являющейся вершиной угла, данный параметр характеризует отношение визуальной ширины лица к его морфологической высоте.

Измерения выполняются по фотографиям лица пациента анфас с позиционированием головы по франкфуртской горизонтали. При этом масштаб фотографии не имеет значения, так как УПЛ является относительным параметром. Согласно нашему анализу, данный параметр позволяет точно характеризовать форму лица в соответствии с визуальным восприятием.

Согласно полученным нами данным, величина УПЛ >80° характеризует избыточно широкое и короткое лицо, величина УПЛ от 75° до 79°, как правило, характеризует короткое и широкое лицо, его обладатель имеет равные значения визуальной ширины и визуальной морфологической высоты лица, величина УПЛ от 70° до 74° характеризует среднее лицо по высоте и ширине, являющееся наиболее гармоничным визуально, угол <70° характерен для узких и длинных лиц [8].

Цель работы — оценка применения параметра УПЛ при планировании хирургического омоложения лица.

Материал и методы

Был проведен клинический анализ цефалометрических показателей 150 пациенток в возрасте от 37 до 76 лет, которые обращались в Институт пластической хирургии и косметологии в период с 2015 по 2022 г. с жалобами на возрастные изменения овала лица и шеи.

Каждая пациентка была сфотографирована на дооперационном этапе и через 1 год после операции. Фотографирование проводилось в стандартных ракурсах и с позиционированием головы по франкфуртской горизонтали. Фотоснимки были сопоставлены по единому ракурсу и фокусному расстоянию, чтобы исключить влияние оптической дисторсии на пропорции лица. Затем по выполненным снимкам был также проведен фотометрический цефалометрический анализ с измерением УПЛ. Проведен анализ методик работы с поверхностным мышечно-апоневротическим (SMAS) слоем.

Полученные данные были сопоставлены, сравнены и проанализированы.

Результаты

На основании полученных данных нами сформулированы рекомендации по работе с поверхностным мышечно-апоневротическим слоем с целью сохранения нормальных эстетических пропорций лица или его гармонизации.

В задачу хирурга, планирующего хирургическое омоложение лица у пациенток с УПЛ 70—74°, входит сохранить неизменными имеющиеся у пациента параметры соотношения визуальной межскуловой дистанции и визуальной морфологической высоты лица, т.е. не сокращать и не увеличивать объем мягких тканей в этих зонах. В противном случае высока вероятность нарушения гармонии лица. Для этих целей наиболее подходящими являются методики низкого (Low) SMAS-лифтинга или лифтинга лица в глубоком слое (Deep Plane Face Lift) в модификации автора (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка с УПЛ 70—74° до (а, в) и после (б, г) хирургического омоложения лица.

В задачу хирурга, планирующего хирургическое омоложение лица у пациенток с УПЛ 70—74°, входит сохранить неизменными имеющиеся у пациента параметры соотношения визуальной межскуловой дистанции и визуальной высоты лица. С целью гармонизации и омоложения пациентке в качестве хирургической коррекции выполнены низкий (Low) SMAS-лифтинг, коррекция высоты верхней губы, корсетная платизмопластика. УПЛ сохраняется в пределах 70—74°, достигнут эффект омоложения лица и шеи, параметры лица не изменены и гармоничны.

У пациентов с УПЛ 75—79° целесообразно избегать еще большего увеличения визуальной межскуловой дистанции, а по возможности даже сократить ее, выполнив уменьшение объема мягких тканей в латеральных отделах скуловых дуг путем резекции мобилизованного SMAS-лоскута с целью сокращения величины визуальной межскуловой дистанции и придания лицу более правильных пропорций. Такие возможности нам дает высокий (High) SMAS-лифтинг по Timothy Marten, а также при необходимости возможно увеличение визуальной морфологической высоты лица за счет работы с проекцией подбородка путем установки подбородочного имплантата или увеличения объема и, как следствие, проекции мягких тканей подбородка при помощи трансплантации или транспозиции собственных мягких тканей или липофилинга (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка с углом пропорциональности лица 75—79° до (а, в) и после (б, г) комплексного хирургического омоложения лица и шеи.

У пациентов с УПЛ 75° и более целесообразно выполнить сокращение величины визуальной межскуловой дистанции для придания лицу более правильных пропорций. На представленном примере пациентке в качестве хирургической коррекции выполнены высокий (High) SMAS-лифтинг по Timothy Marten с резекцией SMAS-лоскута вдоль скуловой дуги и в предушных областях, корсетная платизмопластика, что позволило привнести гармонию и сохранить УПЛ практически прежним.

У пациентов со значением УПЛ 80° основной задачей является ни в коем случае не увеличить визуальную межскуловую дистанцию, чтобы не сделать лицо визуально еще шире, а для большей гармонизации лица целесообразно рассмотреть тот или иной вариант увеличения его визуальной морфологической высоты совместно с сокращением визуальной межскуловой дистанции, что достигается уменьшением объема мягких тканей в латеральных отделах скуловых областей.

Данные задачи возможно реализовать при выполнении высокого (High) SMAS-лифтинга с резекцией избытков мобилизованного SMAS-лоскута вдоль скуловой дуги в предушной области в совокупности с увеличением проекции подбородочной области за счет применения имплантатов, коррекции мягкими тканями или путем выполнения липофилинга (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка с УПЛ 80° до (а, в) и после (б, г) хирургического омоложения лица.

У пациентов со значением УПЛ 80° и более, характеризующим лицо как короткое и широкое, для гармонизации лица целесообразно рассматривать тот или иной вариант увеличения его морфологической высоты совместно с сокращением визуальной межскуловой дистанции. На представленном примере в качестве хирургической коррекции пациентке выполнены высокий (High) SMAS-лифтинг по Timothy Marten с резекцией SMAS-лоскута вдоль скуловой дуги и в предушных областях, пластика подбородка мягкими тканями по авторской методике, корсетная платизмопластика. Перечисленные хирургические приемы позволили уменьшить УПЛ, тем самым визуально сделать лицо более компактным и пропорциональным за счет увеличения его визуальной морфологической высоты и уменьшения визуальной ширины.

Пациенты с УПЛ <70° нуждаются в увеличении визуальной межскуловой дистанции путем восполнения объема мягких тканей в латеральных отделах скуловых областей. Для этих целей целесообразно применять следующие хирургические техники: расширенный биламеллярный SMAS-лифтинг, в ходе которого выполняется сохранение и подворачивание избытка SMAS-лоскута вдоль скуловой дуги, расширенный лифтинг лица в глубоком слое (Deep Plane Face Lift), при котором выполняется перемещение и фиксация мобилизованного композитного лоскута на сохраненный интактным височно-щечный жировой компартмент или пликация SMAS-слоя в комбинации с липофилингом скуловых и предушных областей (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка с УПЛ 69° до (а, в) и после (б, г) хирургического омоложения лица.

Пациенты с УПЛ <70° нуждаются в увеличении визуальной межскуловой дистанции путем восполнения объема мягких тканей в скуловых областях. С целью гармонизации лица в качестве хирургической коррекции пациентке выполнены лифтинг лица в глубоком слое (Deep Plane Face Lift), липофилинг средней зоны лица, корсетная платизмопластика. Указанные манипуляции позволили, помимо эффекта омоложения, увеличить межскуловую дистанцию, что привело к увеличению УПЛ до 74°, и тем самым гармонизировать параметры лица.

Заключение

Омолаживающие операции на лице напрямую связаны с работой с мягкими тканями, требуется более точная оценка их объема, положения и соотношений, включая изменение их проекции относительно костей лицевого черепа. Предложенный цефалометрический параметр — угол пропорциональности лица — позволяет точнее оценивать визуальные пропорции лица и обоснованно подходить к планированию омолаживающих операций, а также оценивать полученный результат гармонизации лица.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Funding. The study had no sponsorship.