Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Царапкин Г.Ю.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия

Иванчиков А.А.

Центр МРТ-диагностики «МРТ-СИТИ», Москва, Россия, 115114

Товмасян А.С.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Арзамазов С.Г.

Отделение болезней уха, горла и носа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

Панасов С.А.

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Горовая Е.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Какорин А.С.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Идентификация особенностей топографии сосудов шеи в профилактике кровотечений при тонзиллэктомии

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(4): 16-18

Просмотров : 16

Загрузок :

Как цитировать

Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Иванчиков А. А., Товмасян А. С., Арзамазов С. Г., Панасов С. А., Горовая Е. В., Какорин А. С. Идентификация особенностей топографии сосудов шеи в профилактике кровотечений при тонзиллэктомии. Вестник оториноларингологии. 2017;82(4):16-18. https://doi.org/10.17116/otorino201782416-18

Авторы:

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Все авторы (8)

Хронический тонзиллит является распространенной патологией в практике врача-оториноларинголога. По статистике, взрослое население страдает от данного заболевания в 5—10% случаев, а детское — в 12—15% (у детей с ослабленным иммунитетом хронический тонзиллит развивается в 40% случаев и более) [1, 2]. При развитии токсико-аллергических явлений и появлении признаков общей интоксикации организма с вовлечением в процесс сопряженных органов и систем, а также при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения пациентам показано хирургическое лечение в объеме двусторонней тонзиллэктомии, т. е. — радикальное удаление очага хронической инфекции ротоглотки [2]. Тонзиллэктомия является на сегодняшний день рутинным хирургическим вмешательством с давно отработанной пошаговой методикой. Однако практическая оториноларингология не стоит на месте, и с каждым днем появляется все больше и больше современных технологий и приспособлений, облегчающих хирургу процесс удаления небных миндалин и позволяющих пациенту значительно легче перенести операцию и послеоперационный период. Одним из самых частых и грозных интра- и послеоперационных осложнений является кровотечение из миндаликовой ниши. Кровотечение в зависимости от источника может быть как сосудистым, с явным источником геморрагии, так и паренхиматозным, по характеру — артериальным и венозным, явного или скрытого характера. Кровотечение может иметь место и в послеоперационном периоде, которое, по данным различных авторов, отмечено у 1,5—13% оперированных больных. Благоприятный исход хирургического вмешательства предопределяют знание топографоанатомических особенностей расположения тонзиллярных сосудов по отношению к капсуле небных миндалин, а также мануальные навыки хирурга и применение современных технологий. По окончании двусторонней тонзиллэктомии важно выполнение полноценного гемостаза непосредственно в операционной, выведение пациента из наркоза и перевод в палату только с «сухими» тонзиллярными нишами. Однако индивидуальные особенности каждого пациента, аномалии развития и расположения сосудов шеи, а также длительность и особенности течения хронического тонзиллита у больных (в особенности при наличии паратонзиллярных абсцессов в анамнезе) не гарантируют благоприятного течения операции и послеоперационного периода. Наиболее опасными зонами при тонзиллэктомии и, соответственно, частыми источниками кровотечений являются верхний угол миндаликовой ниши, где очень близко проходят ветви нисходящей небной артерии; средняя треть небной миндалины с ветвями восходящей небной артерии и нередко с крупными миндаликовыми артериями, отходящими непосредственно от наружной сонной артерии. Наиболее частым источником кровотечения является область нижнего полюса небной миндалины, к которому близко прилежат язычная и верхнечелюстная артерии [1]. Несмотря на знания и умения хирурга, сложность заключается в том, что необходимость остановки интраоперационных кровотечений из миндаликовых ниш усложняет и увеличивает объем и длительность хирургического вмешательства.

На сегодняшний день данные о топографоанатомических особенностях взаимоотношений сосудов шеи и небных миндалин описаны лишь в нескольких руководствах по хроническому тонзиллиту и заболеваниям глотки [3, 4]. По этим данным расстояние от капсулы небной миндалины до a. carotis externa составляет 41 мм, до a. carotis interna — 28 мм в области верхнего полюса, а в области нижнего полюса небной миндалины на расстоянии 28 мм от капсулы расположена a. carotis externa, 14 мм — a. carotis interna. Данные о расположении других сосудов по отношению к капсуле небной миндалины в приведенной монографии отсутствуют. Изучив работу Д.И. Булатникова [13], мы выявили недостатки, которые обусловлены нехваткой научно-технического обеспечения того времени: 1) небольшое количество исследуемых образцов (всего 33 препарата); 2) исследования проводились на замороженных трупах, что, безусловно, меняет структуру биологических тканей и их топографоанатомические взаимоотношения, так как отсутствовали способы быстрой заморозки трупных тканей; 3) в описании исследования нет четко сформулированных методов измерения расстояния от крупных сосудов шеи до небных миндалин; 4) по данным измерений не проводился статистический анализ полученных показателей, а приведенные выше значения соответствуют описанию измерений одного препарата, что некорректно применять в отношении всех полученных данных. Таким образом, достоверность опубликованных данных вызвало определенные сомнения, что в свою очередь послужило стимулом для разработки нами оригинальной методики исследования сосудов паратонзиллярного пространства на догоспитальном этапе у пациентов с хроническим тонзиллитом, которым планируется хирургическое лечение.

Цель работы — исследовать синтопию крупных сосудов шеи по отношению к капсуле небных миндалин по данным магнитно-резонансной томографии для профилактики кровотечений при тонзиллэктомии.

Пациенты и методы

Под нашим наблюдением находились 109 пациентов (218 небных миндалин) с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита I и II степени, из них 64 женщины и 45 мужчин в возрасте от 15 до 54 лет.

Пациентам с абсолютными показаниями к хирургическому лечению по поводу хронического тонзиллита на догоспитальном этапе проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) сосудов головы и шеи по уникальной, разработанной нами совместно с центром МРТ-диагностики «МРТ-СИТИ» методике, которая во многом схожа со стандартными методами МРТ-диагностики сосудов. Исследование выполнялось на сверхпроводящем магнитно-резонансном томографе фирмы «Philips» с индукцией поля 1,0 Тесла с помощью специализированной многоканальной комбинированной катушки «голова-шея» в положении лежа на спине. Диагностика проводилась в следующей последовательности режимов: 1) Survey — последовательность для дальнейшей разметки исследования; 2) T2coronal — режим Т2 для дифференциации тканей небной миндалины; 3) STIRaxial — режим с подавлением МР-сигнала от жировой ткани для лучшей дифференцировки от окружающих тканей; 4) 3DI_BTFEaxial — режим ангиографии с толщиной среза 0,75 мм для первичной визуализации наружных сонных артерий; 5) 3DPCAcoronal — режим ангиографии со скоростью кровотока 45 см/с и толщиной среза 0,9 мм для визуализации наружных сонных артерий на всем протяжении в зоне исследования; 6) 3DI_BTFEaxial — режим ангиографии с толщиной среза 0,75 мм и блоком 15 см для детальной визуализации ветвей наружных сонных артерий.

Особенностью данного метода является выявление наиболее крупных ветвей наружной сонной артерии (a. lingualis, a. maxillaris), кровоснабжающих небные миндалины, а также крупных сосудистых стволов, проходящих в непосредственной близости от капсулы небной миндалины (a. carotis externa, a. carotis interna, v. jugularis interna), по скорости кровотока в них без применения контрастных веществ.

Полученные данные обрабатывались в программе eFilm Lite, проводились измерения расстояний (в мм) от крупных сосудистых стволов до капсулы небных миндалин на трех уровнях: в области верхнего и нижнего полюсов, а также в области средней трети небной миндалины. Данные заносились в специальные таблицы программы Microsoft Office Excel. Всем пациентам, обследованным по данной методике, с учетом полученных данных в плановом порядке была выполнена двусторонняя тонзиллэктомия с применением различных видов хирургической техники.

Результаты и обсуждение

После статистической обработки полученных результатов нами было установлено, что в области верхнего полюса расстояние от a. carotis externa составило 17,1±1,01 мм (p<0,05), от a. carotis interna — 14,5±0,84 мм (p<0,05), от v. jugularis interna — 28,3±2,01 мм (p<0,05). Так же у 17,4% пациентов в области верхнего полюса была выявлена близко расположенная a. maxillaris — 16,4±0,43 мм (p<0,05) от капсулы небной миндалины, и у 9,8% — a. tonsillaris на расстоянии 1,88±0,01 мм (p<0,05) от капсулы, a. occipitalis: 25,6±0,12 мм (p<0,05) — 18,9%. В области средней трети небной миндали расстояние от a. carotis externa составило 10,7±0,12 мм (p<0,05), от a. carotis interna — 15,3±0,07 мм (p<0,05), от v. jugularis interna — 22,7±1,24 мм (p<0,05). У 46,2% пациентов в данной области выявлена a. maxillaris, отстоящая от капсулы небной миндалины на 9,6±0,02 мм (p<0,05), а также у 6,8% в области средней трети небной миндалины визуализировалась a. lingualis на расстоянии 4,7±0,02 мм (p<0,05) от капсулы. Также на этом уровне выявлены a. facialis: 4,2±0,01 мм (p<0,05) — 0,76% и a. occipitalis: 14,8±0,11 мм (p<0,05) — 19% от небной миндалины, выявлены a. tonsillaris в 23% случаев — среднее расстояние 2,51±0,01 мм (p<0,05). В области нижнего полюса a. carotis externa находится на расстоянии 10,3±0,18 мм (p<0,05) от капсулы небной миндалины, a. carotis interna — 16,8±0,77 мм (p<0,05), v. jugularis interna — 26,6±1,54 мм (p<0,05), у 29,5% обследованных выявлена a. maxillaris, расположенная на расстоянии 18,5±0,74 мм (p<0,05) от капсулы небной миндалины и в 57% случаев на расстоянии в 6,2±0,74 мм (p<0,05) — a. lingualis, в 3,8% — a. occipitalis: 9,56±0,12 мм (p<0,05), в 11% случаев — a. tonsillares: 2,12±0,01 мм. Также необходимо отметить, что у 1 пациента на этом уровне с двух сторон выявлена общая сонная артерия на расстоянии 7,27±0,01 мм (p<0,05) от капсулы небных миндалин.

Таким образом, по данным МРТ-ангиографии расстояние от a. carotis externa до верхнего полюса небной миндалины составляет 17,1±1,01 мм, до нижнего полюса — 10,3±0,18 мм, в области средней трети — 10,7±0,12 мм; расстояние от a. carotis interna до верхнего полюса небной миндалины составляет 14,5±0,84 мм, до нижнего полюса — 16,8±0,77 мм, до средней трети небной миндалины — 15,3±0,07 мм. Полученные данные в 2—3 раза отличаются от данных, представленных в исследовании И.Д. Булатникова [3] и монографии Б.С. Преображенского [4]. Данные показатели расстояний являются безопасными для проведения хирургических вмешательств, но необходимо учитывать ветви наружной сонной артерии, кровоснабжающие небные миндалины и проходящие в непосредственной близости от них.

Разработанный нами оригинальный метод предоперационного МРТ-исследования сосудов шеи позволяет определить особенности расположения сосудов, кровоснабжающих небные миндалины, по отношению к тонзиллярной капсуле. Эти данные свидетельствуют о необходимости более щадящего воздействия на ткани при выполнении тонзиллэктомии, что позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных кровотечений.

Заключение

МРТ-диагностика является безопасным и высокоинформативным методом исследования сосудов шеи, не требует применения инвазивных методов с введением контрастных веществ, позволяет более четко моделировать тактику и объем предстоящего хирургического вмешательства и может быть рекомендовано в качестве предоперационной подготовки пациентов с хроническим тонзиллитом к плановому хирургическому лечению — тонзиллэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail