Введение

Одним из наиболее распространенных заболеваний в практике врача-оториноларинголога остается хронический тонзиллит (ХТ). При выявлении у пациента признаков общей интоксикации или отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии рекомендуется удаление небных миндалин (НМ) как очага хронической инфекции [1]. Практически любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском интраоперационного кровотечения (ИК). Этот вопрос особенно актуален в отношении тонзиллэктомии, что нередко связано с особенностями васкуляризации ротоглотки, в частности НМ [2, 3].

Интенсивность ИК также влияет на длительность гемостатических мероприятий и степень визуализации операционного поля. Объем ИК во многом зависит от используемой техники при удалении миндалин, опыта хирурга и его знания особенностей кровоснабжения НМ, топографии и синтопии сосудов шеи [4—6]. Стандартный осмотр врачом-оториноларингологом перед операцией не предполагает определения анатомических границ НМ и типа их кровоснабжения, несмотря на то, что данные параметры могут оказать влияние на интенсивность ИК. Вместе с тем из-за значительных различий в форме и глубине залегания НМ в тонзиллярных нишах определить их истинные размеры при мезофарингоскопии не представляется возможным.

Б.С. Преображенским и Г.Н. Поповой выделены такие разновидности миндалин, как «скрытые», «висячие» и «стелющиеся» [2]. Современные исследователи описывают «глубокое залегание миндалин», подразумевающее, что большая часть НМ располагается за передней небной дужкой и незначительно выступает или совсем не выступает в просвет ротоглотки [7, 8]. В процессе предоперационной подготовки предлагается относить пациентов с глубоким расположением НМ к «группе риска» и быть технически готовыми к повышенной кровоточивости во время тонзиллэктомии. Это объясняется более протяженной капсулой и большим количеством сосудов, проходящих через нее вглубь миндалины, что подтверждено данными гистологического исследования [9, 10].

В работе, посвященной ультразвуковому исследованию (УЗИ) НМ в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК), показано, что повышенная васкуляризация НМ статистически значимо отличается и преобладает в группе с поперечным размером НМ 16 мм и более по сравнению с группой с поперечным размером НМ <15 мм [11].

При исследовании перфузии ткани НМ с применением лазерной допплеровской флоуметрии более высокие показатели перфузии выявлены при гипертрофии НМ, чем при ХТ без гипертрофии НМ [12]. P. Asimakopoulos и соавт. описывают измерение объема НМ у детей с помощью ультразвукового сканирования. При ультразвуковом измерении размера НМ продемонстрирована высокая степень соответствия их реальному размеру, определенному после удаления [13].

С целью профилактики ИК отечественными авторами предложено проведение интраоперационной диафаноскопии тонзиллярной области, которая позволяет выявить особенности кровоснабжения НМ и выполнить превентивный гемостаз [14]. Однако при выполнении данной методики требуется оборудование (YAG-лазер), которым обеспечены не все оториноларингологические стационары.

Цель исследования — определить влияние глубины залегания НМ и типа их васкуляризации на объем ИК при выполнении двусторонней тонзиллэктомии у пациентов с ХТ.

Материал и методы

Обследованы 32 больных ХТ — 20 женщин с медианой возраста 33 года [21; 35] и 12 мужчин с медианой возраста 29 лет [22; 31], направленных на плановую тонзиллэктомию в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ». Учитывая, что размеры, глубина залегания, васкуляризация НМ у одних и тех же пациентов могут различаться, выделены группы с различной степенью риска ИК в зависимости от выявленных при исследовании анатомических характеристик НМ.

На первом этапе в процессе предоперационного осмотра больным выполняли УЗИ НМ в B-режиме с измерением их поперечного размера (ПУР_НМ). Далее в режиме ЦДК определяли тип васкуляризации: перитонзиллярный, интратонзиллярный или смешанный.

Глубину залегания НМ (ГЗ_НМ) оценивали следующим образом. Сначала оценивали размер видимой (фарингеальной) части небной миндалины (ФЧ_НМ), используя стандартный медицинский шпатель. Поскольку ширина медицинского шпателя — величина постоянная и составляет 18 мм, мы могли определить размер выступающей части НМ относительно размера шпателя. Шпатель располагали горизонтально, латеральный край сопоставляли с краем передней небной дужки исследуемой стороны. Далее визуально определяли наиболее выступающую часть миндалины, от нее мысленно опускали перпендикулярную линию на шпатель и определяли ФЧ_НМ. Если выступающая часть НМ была больше ширины шпателя, то перпендикуляр опускали на воображаемую прямую — продолжение шпателя, и определяли сумму ширины шпателя и отдела, выходящего за его пределы. Далее при УЗИ НМ определяли истинный поперечный УЗ-размер НМ (ПУР_НМ). УЗ-датчик располагали параллельно краю нижней челюсти; сначала визуализировали ориентиры (слюнную железу, язык), затем определяли ткань миндалины, фиксируя ее ПУР_НМ (при таком расположении датчика миндалина визуализировалась в поперечном разрезе). Далее определяли ГЗ_НМ по следующей формуле:

ГЗ_НМ=ПУР_НМ–ФЧ_НМ,

где ГЗ_НМ — глубина залегания НМ; ПУР_НМ — поперечный УЗ-размер НМ; ФЧ_НМ — фарингеальная часть НМ (рис. 1 и далее см. на цв. вклейке).

Рис. 1. Методика определения глубины залегания небных миндалин (ГЗНМ).

Тонзиллэктомию проводили под эндотрахеальным наркозом. Медицинский аспиратор во время проведения операции не использовали, гемостаз осуществляли исключительно марлевыми тупферами. Объем кровопотери во время тонзиллэктомии определяли гравиметрическим методом: взвешивали марлевые тампоны до использования в сухом виде и повторно после использования. Разница веса показывала объем кровопотери в г, которую переводили в мл по следующей формуле:

V=M использованнных–M сухих·ρ

где V — объем интраоперационной кровопотери (мл); M — масса тупферов (г); ρ —плотность крови (ρ=1,055 г/см³).

Сбор и систематизацию данных осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel (2016), статистическую обработку результатов проводили средствами языка Питон (Python 3.11.). Оценка количественных показателей на предмет соответствия нормальному распределению при помощи критерия Шапиро—Уилка показала, что данные в исследовании не имеют нормального распределения. Поэтому дальнейшие расчеты проведены методами непараметрической статистики. В качестве центра распределения посчитана медиана, в качестве показателей вариации — квартили (Me [Q₁; Q₃]). Для дальнейшего сравнения двух несвязанных выборок использовали U-критерий Манна—Уитни, а для сравнения трех несвязанных выборок и более — критерий Краскела—Уоллиса. С целью изучения взаимосвязи количественных данных использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs), результаты интерпретировали по шкале Чеддока: слабая (0,1—0,3); умеренная (0,3—0,5); заметная (0,5—0,7); высокая (0,7—0,9); весьма высокая (0,9—1,0). Различия считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты

Васкуляризацию НМ оценивали по наличию сосудов диаметром >1 мм в толще миндалины и/или в перитонзиллярном пространстве. Если сосуды диаметром >1 мм визуализировались исключительно в перитонзиллярном пространстве или не визуализировались вовсе, данный тип обозначали как перитонзиллярную васкуляризацию и оценивали в 1 балл (рис. 2). В случае расположения сосудов данного калибра исключительно в толще НМ васкуляризацию характеризовали как интратонзиллярную и оценивали в 2 балла (рис. 3).

Рис. 2. Перитонзиллярная васкуляризация.

1 — сосуды в перитонзиллярном пространстве.

Рис. 3. Интратонзиллярная васкуляризация.

2 — сосуды в толще небной миндалины.

Одновременное наличие данного диаметра сосудов и в толще НМ, и в перитонзиллярном пространстве соответствовало смешанному типу васкуляризации и также оценивалось в 2 балла (рис. 4).

Рис. 4. Смешаная васкуляризация.

1 — сосуды в перитонзиллярном пространстве; 2 — сосуды в толще небной миндалины.

Чтобы определить, как глубоко в тонзиллярной нише располагается миндалина, т.е. ГЗ_НМ, мы вычитали из ее ПУР_НМ (поперечный УЗ-размер НМ) размер ФЧ_НМ (видимой фарингеальной части).

Характеризуя ГЗ_НМ, мы опирались на известные ранее данные: так как здоровые НМ в среднем имеют размер 10—15 мм и не выступают из-за края передней небной дужки, то эти показатели приняты за стандартное залегание НМ [2, 14]. Величину ГЗ_НМ <10 мм мы оценивали как поверхностное залегание и присваивали 1 балл; 10—15 мм — как среднее залегание, 2 балла; 16 мм и более — как глубокое залегание, 3 балла.

Далее нами предпринята попытка изучения корреляции между ГЗ_НМ и объемом кровопотери (табл. 1).

Таблица 1. Корреляция между объемом интраоперационной кровопотери и глубиной залегания небных миндалин

Из табл. 1 видно, что объем кровопотери имеет весьма высокую положительную корреляционную связь (от 0,9 до 1,0) с ГЗ_НМ (R=0,949; p<0,001), что не противоречит данным литературы [9].

По нашим данным, статистически значимая разница (p<0,001) по объему кровопотери выявлена между НМ с перитонзиллярной и смешанной/интратонзиллярной васкуляризацией. Следовательно, наличие смешанного или интратонзиллярного типа васкуляризации увеличивает вероятность большего объема кровопотери, нежели перитонзиллярный тип васкуляризации (табл. 2).

Таблица 2. Корреляция между объемом интраоперационной кровопотери и типом васкуляризации небных миндалин

Получив положительную корреляционную связь между объемом кровопотери и ГЗ_НМ, а также типом васкуляризации НМ, последние показатели (для каждой миндалины) заносили в таблицу (табл. 3).

Таблица 3. Ультразвуковая оценка небных миндалин по типу васкуляризации и глубине залегания

При суммировании баллов по двум указанным выше параметрам выделены 4 группы миндалин: группу I составили миндалины с оценкой 2 балла, группу II — с оценкой 3 балла, группу III — с оценкой 4 балла, группу IV — с оценкой 5 баллов (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость интраоперационной кровопотери от ультразвуковой характеристики небных миндалин

Оценки в баллах, прогнозирующие риск развития ИК, имеют весьма высокую корреляционную связь (R=0,906; p<0,001) с объемом реальной кровопотери при проведении тонзиллэктомии.

Таким образом, разработанную нами шкалу оценки риска развития ИК, включающую такие параметры, как ГЗ_НМ и тип васкуляризации НМ, можно считать прогностически значимой. Согласно данной модели, НМ, которой присвоена оценка 2 балла, характеризуется низким риском ИК, 3 балла — умеренным риском ИК; 4 балла — средним риском ИК, 5 баллов — высоким риском ИК.

Выводы

1. При подготовке пациента к двусторонней тонзиллэктомии и прогнозировании интенсивности интраоперационной кровопотери большое значение имеют такие ультразвуковые параметры, как глубина залегания и васкуляризация небных миндалин.

2. Анализ результатов нашего исследования показывает корреляционную связь между глубиной залегания, типом васкуляризации небных миндалин и объемом интраоперационной кровопотери.

3. Использование данных параметров с высокой долей вероятности позволит определить риск развития интраоперационного кровотечения при проведении двусторонней тонзиллэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.