Кунельская Н.Л.

Мокрышева Н.Г.

Эндокринологический научный центр, Москва

Гусева А.Л.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

Байбакова Е.В.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского", Москва

Манаенкова Е.А.

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: современные представления об этиологии и патогенезе

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(3): 75-79

Просмотров : 27

Загрузок :

Как цитировать

Кунельская Н. Л., Мокрышева Н. Г., Гусева А. Л., Байбакова Е. В., Манаенкова Е. А. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: современные представления об этиологии и патогенезе. Вестник оториноларингологии. 2017;82(3):75-79. https://doi.org/10.17116/otorino201782375-79

Авторы:

Кунельская Н.Л.

Все авторы (5)

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является самым распространенным заболеванием периферического отдела вестибулярной системы [1]. Распространенность ДППГ среди всех периферических вестибулярных головокружений, по данным разных авторов, составляет от 17 до 35% [2, 3], а в популяции, по данным M. von Brevern и соавт. [4], — в среднем 2,4%. Частота встречаемости ДППГ увеличивается с возрастом, в возрастной группе пациентов старше 80 лет до 10% головокружений приходится на ДППГ [5].

Клиническая картина ДППГ описана M. Dix и C. Hallpike [6], характеризуется короткими приступами системного головокружения, длительностью, как правило, не более 1 мин, возникающими при изменении положения головы (при укладывании или вставании с кровати, поворотах с бока на бок, запрокидывании или наклонах головы вперед). Диагностика ДППГ проводится с помощью позиционных тестов, а лечение — при помощи репозиционных маневров. Заболевание называется доброкачественным, так как возможно самопроизвольное купирование симптоматики, однако в части случаев ДППГ имеет непрерывное или рецидивирующее течение [7].

К настоящему моменту причины, лежащие в основе развития ДППГ, до конца не изучены. По данным разных исследователей, от 75 до 90% случаев ДППГ расценивается как идиопатическое [8]. Именно поэтому лечение носит симптоматический характер, не устраняя этиологический фактор развития заболевания, что объясняет высокую частоту рецидивов ДППГ и снижение качества жизни этих пациентов.

Патогенез

ДППГ возникает, когда отолиты, находящиеся в преддверии лабиринта, попадают в просвет одного или нескольких полукружных каналов.

Преддверие лабиринта представляет собой полость, содержащую эллиптический (утрикулюс) и сферический (саккулюс) мешочек. Саккулюс и утрикулюс содержат рецепторные образования — макулы, состоящие из нейроэпителия и опорных клеток. Сверху они покрыты отолитовой мембраной, содержащей отолиты. Отолитовая мембрана состоит из 3 слоев: желатинозного, субкупулярного и собственно отолитового аппарата, содержащего единичные крупные и множественные мелкие отолиты [9]. Субкупулярный и желатинозный слои отолитовой мембраны постоянно обновляются и секретируются эпителиальными клетками [10]. Отолиты человека имеют сложную архитектуру: они представляют собой тело цилиндрической формы со скошенными концами, а средний размер составляет около 10 мкм [11]. Внутренняя структура отолита образована органическими ветвями высокой плотности, составляющими нанокристаллическую структуру, на которых происходит минерализация кальция [12]. Формирование и дифференцировка поддерживающих и волосковых клеток, а также закладка и минерализация отолитов происходят в эмбриональном периоде, а процесс минерализации отолитов в дальнейшем продолжается в течение всей жизни. Н. Slavkin [13] предположил, что минерализация отолитов идет за счет накопления кальция, содержащегося в эндолимфатической жидкости после секреции органической части, представленной гликопротеинами, гликозаминогликанами и белками. Процесс минерализации включает ряд этапов: биоминерализация отолитов на отолитовой мембране; адгезия на отолитовой мембране; адгезия на поверхности темных клеток утрикулюса; деминерализация отолитов темными клетками утрикулюса. Деминерализация и поглощение отолитов на поверхности темных клеток происходит путем активного пиноцитоза. Роль темных клеток в генезе отолитов к настоящему моменту до конца не изучена. Вероятно, они участвуют в секреции эндолимфы, обеспечивают ионотранспортную функцию, регулируют концентрацию кальция в эндолимфе [14]. Процесс минерализации отолитов является высокочувствительным и зависит от pH среды, концентрации кальция и может резко нарушаться как при снижении, так и при повышении концентрации кальция в эндолимфе [15].

В экспериментах на животных показаны фрагментация, преобладание мелких отолитов, нарушение связи отолитов с мембраной у животных старшего возраста. Эти процессы происходят вследствие нарушения процессов минерализации ткани [16]. На основании данных этих исследований было сделано предположение о наличии взаимосвязи между нарушением процессов минерализации костной ткани и отолитов. Эта взаимосвязь может реализовываться следующими способами: 1) высокая концентрация свободного кальция может оказывать негативное влияние на деминерализацию отолитов; 2) системные процессы нарушения минерализации костной ткани могут приводить к нарушению биоминерализации отолитов на отолитовой мембране и уменьшению их адгезии к поверхности мембраны; 3) уменьшение концентрации кальция в эндолимфе может приводить к нарушению минерализации отолитов [17].

В клинической практике отмечено, что распространенность ДППГ увеличивается в зрелом возрасте, преимущественно у женщин, что может быть связано с дегенерацией отолитов и их спонтанным отрывом от отолитовой мембраны. По данным O. Ogun и соавт. [18], этот процесс гормонозависимый и имеет связь с дефицитом эстрогена. Так, было показано, что у пациентов с рецидивирующим ДППГ более выражены остеопения и остеопороз, а также отмечаются наименьшие значения костной плотности по сравнению с контрольной группой [19]. Таким образом, учитывая наличие общности в организации и метаболизме костной ткани и отолитов, весьма вероятна связь нарушения метаболизма кальция, приводящего к остеопорозу, с развитием отолитиаза, приводящего к возникновению ДППГ. Это подтверждают последние исследования, демонстрирующие связь снижения плотности костной ткани, по данным денситометрии, с предположительным биомаркером ДППГ — отолином 1 [20]. Также была выявлена корреляция между сниженной костной плотностью при денситометрии и недостаточностью витамина D с развитием и частым рецидивированием ДППГ [21].

Непосредственное возникновение приступа системного головокружения при ДППГ связывают со смещением покинувших отолитовую мембрану отолитов в просвете полукружного канала под действием силы тяжести. В настоящее время существуют две теории, объясняющие этот механизм: теория купулолитиаза и теория каналолитиаза. Теория купулолитиаза была впервые предложена H. Schuknecht [22], который обнаружил адгезию гранулярных отложений на купуле заднего полукружного канала при гистологическом исследовании лабиринтов лиц, при жизни страдавших ДППГ. Частицы отолитов, имеющие высокий удельный вес, приводили к возникновению феномена «тяжелой купулы», объясняя возникновение нистагма и приступа головокружения при изменении положения головы в плоскости пораженного полукружного канала.

В 1979 г. S. Hall и соавт. [23] высказали предположение, что приступы ДППГ могут быть связаны с перемещением частиц отолитов в задний полукружный канал как наиболее низко расположенный. При попадании в него отолиты вызывают увеличение давления эндолимфы на купулу при изменении положения головы и перемещении отолитов в просвете канала. Впоследствии L. Parnes и J. McClure [24] обнаружили конгломерат из свободно перемещающихся в эндолимфе отолитов в заднем полукружном канале при проведении операции на структурах внутреннего уха у пациента с ДППГ, гистологически подтвердив данную теорию. Таким образом, созданная универсальная патогенетическая модель позволяет прогнозировать возникновение нистагма, обладающего типичными характеристиками для разных типов позиционного головокружения, и изменение этих характеристик при позиционных маневрах, что само по себе на практике подтверждает теорию каналолитиаза.

Несмотря на понимание патогенетических механизмов ДППГ и значительные успехи в лечении, приходится констатировать, что в нарушении целостности отолитовой мембраны, помимо нарушения метаболизма кальция, имеется ряд дополнительных этиологических факторов и прослеживаются коморбидные состояния, приводящие к развитию ДППГ [25].

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) представляется наиболее изученной причиной возникновения ДППГ. В 1987 г. A. Adler [26] впервые описал возникновение эпизода ДППГ после травмы и выдвинул предположение, что травма шеи или головы может приводить к отрыву отолитов от макулы и попаданию их в один или несколько полукружных каналов. Впоследствии были получены противоречивые данные о взаимосвязи между первым эпизодом позиционного головокружения и ЧМТ. По данным A. Katsarkas [27], ЧМТ предшествовала развитию эпизода ДППГ не более чем в 10% случаев [27]. Однако M. Motin и соавт. [28] показали, что не менее 50% пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, страдают от позиционных головокружений. Мультиканальное и билатеральное поражение чаще возникает после тяжелых ЧМТ, что, вероятно, объясняется высокой интенсивностью и различным направлением действия ударной волны [29]. Однако некоторые исследователи расценивают как травматические и воздействия минимальной интенсивности, например при беге или занятиях физкультурой, что нельзя объяснить прямым повреждающим действием ударной волны на целостность отолитовой мембраны [30].

Хорошо изучено развитие ДППГ на фоне вестибулярного нейронита (ВН). Считается, что ВН имеет вирусную этиологию и развивается вследствие реактивации находящегося в организме вируса простого герпеса 1-го типа, который обладает тропностью к нервной ткани [31]. При В.Н. происходит поражение преимущественно верхней части вестибулярного нерва и иннервируемых им структур: переднего и горизонтального полукружного каналов, а также эллиптического мешочка. Нижняя часть вестибулярного нерва, иннервирующая задний полукружный канал, обычно остается интактной и может активироваться отолитами, попавшими в задний полукружный канал из разрушенного пятна эллиптического мешочка [32]. Получены весьма противоречивые данные о частоте встречаемости ДППГ после перенесенного ВН, которая, по данным разных авторов, может составлять от 0,8 до 24% [33, 34]. Проведенные исследования демонстрируют, что локализация отолитиаза соответствует стороне повреждения при ВН, поражается преимущественно задний полукружный канал, для заболевания характерны молодой возраст пациентов и сезонность. Не получено убедительных данных о частоте рецидивов ДППГ после перенесенного ВН [35].

Заболевания внутреннего уха могут являться предрасполагающим фактором развития ДППГ [36]. Наличие болезни Меньера у пациентов с ДППГ, по данным разных авторов, варьирует от 0,5 до 30% [36, 37]. L. Manzari предположил, что эндолимфатический гидропс, являющийся патогенетическим субстратом болезни Меньера, может вызывать структурные повреждения макулы утрикулюса, что приводит к развитию эпизода ДППГ [38]. Чуть позже M. Paparella [39] выдвинул парадоксальную теорию, заключающуюся в том, что отолиты, попадающие в полукружные каналы, вызывают нарушение оттока эндолимфы, что в свою очередь приводит к развитию вторичного эндолимфатического гидропса, однако морфологическое и клиническое подтверждение этой теории не обнаружено. Отмечено, что локализация отолитиаза соответствует пораженному при болезни Меньера уху, а также наблюдается более низкая эффективность репозиционных маневров у пациентов с ДППГ на фоне болезни Меньера [40].

В некоторых исследованиях было выявлено, что вестибулопатия при острой нейросенсорной тугоухости в ряде случаев обусловлена развитием отолитиаза в пострадавшем ухе. Предположительно в результате вирусного поражения происходит одновременное поражение рецепторного аппарата улитки и отолитовых рецепторов преддверия, что, помимо снижения слуха, ведет к отолитиазу полукружных каналов и развитию ДППГ [41, 42].

Определенная роль в развитии ДППГ принадлежит также ототоксичным лекарственным препаратам, которые могут вызывать структурные повреждения отолитов вследствие нарушения функции ионных транспортных каналов и образования активных форм кислорода [43]. В 1980 г. L. Johnsson [44], а позднее M. Takumida [45] в экспериментах на морских свинках выявили фрагментацию и последующую агрегацию отолитов с формированием гигантских образований в результате воздействия стрептомицина. L. Johnsson высказал предположение, что токсическое действие лекарственных препаратов на отолитовую мембрану может происходить вследствие сдвига рН в кислую сторону, а аминогруппы гентамицина могут выступать в качестве комплексобразующих лигандов для кальция, вызывая структурные повреждения отолитов [44]. В 2014 г. L. Walther [43] в экспериментальных исследованиях на искусственных отолитах продемонстрировал токсическое действие аминогликозидов, проявляющееся в виде нарушения целостности нанокомпозитной структуры отолитов путем растворения карбоната кальция, входящего в их состав. Следует отметить, что концентрации ототоксичных антибиотиков в экспериментах значительно превышали терапевтические дозы. Остается пока неизученным, какие концентрации аминогликозидов являются пороговыми для развития ДППГ и какие еще лекарственные препараты, кроме антибиотиков группы аминогликозидов, могут оказывать токсическое действие на отолитовую мембрану.

Мигрень, как и ДППГ, является весьма распространенным заболеванием в популяции и встречается преимущественно у женщин. Впервые предположение о коморбидности мигрени и ДППГ было высказано R. Baloh и соавт. [46], описавшими 3 случая ДППГ у детей до 13 лет, страдавших мигренью. A. Ishiyama и соавт. [47] отметили высокую частоту встречаемости рецидивирующего ДППГ у пациентов с мигренью. Ретроспективное исследование 476 пациентов с ДППГ заднего полукружного канала выявило у 54,8% из них головные боли, соответствующие критериям мигрени [48]. Механизм взаимосвязи ДППГ и мигрени остается неизвестным, однако существуют предположения о возможности ишемического повреждения отолитов вследствие повторяющегося при приступах мигрени преходящего вазоспазма или дисфункции ионных каналов [49].

Заключение

В настоящие время до 70—80% случаев ДППГ расцениваются как идиопатические, не связанные с ЧМТ, заболеваниями внутреннего уха и другими коморбидными заболеваниями. Высокая распространенность идиопатического ДППГ среди женщин в старшей возрастной группе, высокая частота рецидивов идиопатического ДППГ снижает качество жизни этой группы пациентов. Схожесть процессов минерализации костной ткани и отолитов позволяет предположить, что нарушение фосфорно-кальциевого обмена является вероятной причиной развития ДППГ у данной категории пациентов. Эта гипотеза согласуется с эпидемиологическим данными ДППГ и позволяет объяснить значительное число ранее считавшихся идиопатическими эпизодов ДППГ. Комплексная оценка и изучение показателей фосфорно-кальциевого обмена у пациентов старшей возрастной группы с идиопатическим ДППГ позволит выявить патогенетическую связь этих заболеваний, прогнозировать риск остеопороза и патологических переломов, а также, возможно, при адекватной терапии уменьшить количество рецидивов ДППГ и улучшить качество жизни этих пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail