Ринопластика и физико-механические свойства кожи наружного носа

Во все времена улучшению эстетики лица придавалось огромное значение. Об этом свидетельствует неуклонный рост потребителей услуг пластической хирургии. По данным Американского общества пластических хирургов, ринопластика стабильно является одной из трех наиболее популярных пластических операций, уступая в последние годы лишь аугментационной маммопластике [1]. В свою очередь это вмешательство является одним из наиболее сложных, поскольку сопровождается широкой отслойкой мягких тканей наружного носа и прилежащих к нему областей верхней челюсти и лба. В результате этого в послеоперационном периоде у пациентов отмечается нарастающий отек и гематомы в окологлазничной области. После исчезновения отека появляются снижение чувствительности и подкожные уплотнения в области носа [2—4].

Перечисленные изменения отражают местную реакцию организма на травму с соответствующими сосудистыми, биохимическими и клиническими нарушениями [4]. Функциональное и морфологическое изменения, происходящие в ране, имеют определенную последовательность и условно поделены на периоды или фазы течения раневого процесса. Наиболее распространенной является классификация М.И. Кузина (цит. по [5]), в которой выделены основные фазы течения раневого процесса: первая — фаза воспаления, разделенная на два периода: период сосудистых изменений и период очищения раны от отмерших тканей; вторая — фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья — фаза образования рубца и его реорганизация [5].

Эти процессы в той или иной степени влияют на физико-механические свойства кожи — эластичность, упругость, растяжимость и другие, поскольку кожа чутко реагирует на процессах воспаления и заживления и активно в них участвует.

Изменение физико-механических свойств кожи происходит неравномерно, поскольку рассматриваемая среда является анизотропной. Иными словами, в каждой точке физико-механические свойства кожи, измеренные по определенной оси, отличаются от таковых по оси, перпендикулярной ей, поскольку они подвержены влиянию различных факторов. Ярким примером этого является возрастное снижение тонуса кожных покровов, которое максимально проявляется в областях, где наибольшее натяжение совпадает с вектором гравитации [6].

Причиной анизотропности материалов биологического происхождения являются как внутренние факторы, например асимметрия молекул или кристаллической решетки углеродных соединений и воды, входящих в их состав, так и большое количество внешних причин, например механическая деформация, воздействие электрического или магнитного поля и т. д. Сюда в полной мере относится и хирургическая травма, в том числе вследствие пластических операций [6].

Структурные особенности кожи, ее рельеф, толщина влияют на скорость распространения поверхностных акустических волн. При этом происходит увеличение скорости при возрастании упругости, в том числе в результате образования рубца или отека, или уменьшение в случае дряблости или складчатости кожного покрова [4].

Различные области человеческого тела отличаются по знаку (+/–) анизотропии кожи (табл. 1).

Полученные различия объясняют с точки зрения неравномерности физических свойств кожи. Изучение этого явления более 100 лет назад привело к описанию K. Langer (1862) силовых линий кожи (линий минимального растяжения), по ходу которых наложение швов приводит к оптимальному заживлению без образования гипертрофического рубца. На теле человека они проходят вдоль длинной оси мышц, сокращение которых не приводит к значительному растяжению тканей по ходу этих линий. На конечностях они перпендикулярны основному направлению сокращения мышц и соответствуют направлению сгибательных складок. На лице силовые линии соответствуют морщинам и кожным складкам, образующимся при сокращении мимических мышц [6, 8].

Знание «природы» линий Лангера позволяет предположить характер анизотропии кожи вдоль них. Так, если линия Лангера в определенной области лица имеет горизонтальное или близкое к нему направление, то ее анизотропия будет отрицательной (скорость распространения акустических волн вдоль линии будет меньше перпендикулярной ей линии).

Если же линия Лангера имеет более вертикальное направление, то анизотропия этой области будет положительной (скорость распространения акустических волн вдоль линии будет больше, чем по перпендикулярной ей линии) [8].

Многие работы были посвящены вопросам изменения анизотропии кожи при пластических операциях на лице. В исследовании К.Е. Авдошенко и соавт. [4] было установлено соответствие динамики акустической скорости вдоль линий Лангера фазам раневого процесса после круговой подтяжки лица: резкое увеличение в первые дни после операции в результате отека тканей и дальнейшее плавное уменьшение, что позволило авторам рекомендовать методику определения скорости поверхностных акустических волн кожи лица для объективной оценки течения послеоперационного периода. Однако аналогичных исследований в аспекте ринопластики в доступной отечественной и зарубежной литературе обнаружено не было.

Цель работы — изучить акустические свойства кожи наружного носа в разные сроки после ринопластики.

Основу работы составили результаты ринопластики (РП) 374 пациентов, проведенной в клинике «Art plastic» за период с 2010 по 2014 г. Из них 286 женщин и 8 мужчин в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 36±8,62 года). 218 пациентам была выполнена первичная операция и 156 — повторная коррекция.

В подавляющем большинстве случаев — 358 (95,7%) пациентам выполнена закрытая ринопластика. 16 (4,3%) пациентам с дефектами рубца колумеллы после первичной операции выполнена открытая ринопластика. У 318 (85%) по поводу сопутствующего искривления перегородки носа дополнительно выполнена септопластика, в ряде случаев в сочетании с вазотомией нижних носовых раковин.

После операции ведение пациентов предусматривало ряд стандартных мероприятий, которые начинались в стационаре и продолжались в домашних условиях. Они предусматривали в первые 10—12 дней частые визиты к врачу с целью коррекции положения шины Денвера (каждые 2—3 дня) и проведение ряда физиотерапевтических воздействий: микротокового лимфодренажа, фонофореза с гидрокортизоном или ферменколом, а также магнитно-лазерного воздействия. После снятия шины Денвера в течение 2—3 нед пациентам рекомендовалась фиксация наружного носа пластырными полосками на ночь с целью сохранения новой формы носа в условиях начинающегося процесса рубцевания.

Однако не все пациенты по разным причинам смогли соблюсти предложенный алгоритм послеоперационного ведения, благодаря чему сформировалось две группы: основная группа (ОГ) — 286 (86,5%) пациентов, которым проводилась разработанная методика послеоперационной реабилитации, и группа сравнения (ГС) — 88 (23,5%) пациентов, которым она не выполнялась.

Оценку физических свойств кожи и их динамику после ринопластики проводили на основе изучения поверхностных акустических волн в разные периоды после операции: исходно, через 7—8 сут, через 30—35 сут и через ≈6 мес. Для этого использовали акустический анализатор кожи ASA (Аcoustical skin analyzer), прототипом которого является анализатор эластичности кожи (Skin еlasticity аnalyzer), разработанный в США А. Сарвазяном и соавт. [8] в 1998 г. при поддержке Национального института артрита и костно-мышечных и кожных заболеваний. Этот неинвазивный метод предоставляет количественную информацию об эластичности кожи и механической анизотропии ткани и используется для оценки ближайших и отдаленных эффектов изменений кожи в различных медицинских аспектах: процессе заживления ран, в том числе в результате хирургических вмешательств, приживления трансплантатов, мониторинге терапии; для диагностики различных кожных заболеваний, которые сопровождаются изменениями физико-механических свойств кожи.

Скорость распространения акустических волн определяли не по направлению осей Х и Y, а по отношению их линиям Лангера наружного носа. При этом скорость распространения акустических волн вдоль оси линии Лангера обозначали как V₁, а скорость распространения акустических волн перпендикулярно оси линии Лангера — как V₂.

Коэффициент акустической анизотропии кожи не вычисляли, поскольку ранее было доказано, что в течение раннего послеоперационного периода анизотропия меняется неоднозначно [4], что с точки зрения биофизики может быть обусловлено непредсказуемым фазовым сдвигом кожи в разных направлениях в результате отека. В этой связи представлялось более целесообразным определение динамики акустической скорости различных точек сканирования вдоль линий Лангера области наружного носа.

Исследования проводили в помещении при температуре 18—22 °С в промежуток времени 10—14 ч дня. Во время акустических измерений пациенты находились в положении лежа на спине, с небольшим подъемом для головы для выпрямления шейного отдела позвоночника. Это позволяло минимизировать действие силы гравитации в результате того или иного положения тела.

Поскольку стандартизованной методики изучения акустических свойств кожи в области наружного носа в доступной литературе не найдено, измерения проводили в точках, находившихся в зоне хирургической отслойки кожно-мышечно-апоневротического слоя наружного носа и прилегающих частей верхней челюсти и располагающихся в области линий Лангера наружного носа: точка 1 — назион; точка 2 — ринион; точка 3 — скат носа в области края грушевидного отверстия. Отдельной точкой служил кончик носа (точка 4), поскольку он являлся важным ориентиром наружного носа с более развитой по сравнению со скатом носа подкожно-жировой клетчаткой и, следовательно, с более выраженным отечно-рубцовым процессом после ринопластики (см. рисунок).

При измерении анизотропии исследуемого участка щупы датчика ориентировали по взаимно перпендикулярным направлениям в каждой точке. При этом линия Лангера соответствовала оси 1 (измеренная в этом направлении скорость акустических волн была обозначена как V₁), а оси 2 соответствовала перпендикулярная линия (измеренная в этом направлении скорость акустических волн была обозначена как V₂) (табл. 2).

Далее была проанализирована скорость распространения акустических волн выбранных точек сканирования в различные периоды после ринопластики (табл. 3). При этом оценивалась наибольшая исходная скорость по взаимно перпендикулярным плоскостям.

При анализе полученных результатов отмечено увеличение скорости акустических волн исследуемых точек как в ОГ, так и в ГС в раннем послеоперационном периоде с дальнейшим постепенным снижением этого показателя в течение нескольких месяцев. Активное уменьшение скорости акустических волн кожи означало уменьшение послеоперационного отека, однако одновременный процесс формирования подкожного рубца не приводил к снижению показателя до исходных величин. При этом между группами выявлены статистически достоверные различия: скорость акустических волн кожи наружного носа в точках с относительно более толстой кожей и подкожно-жировой клетчаткой (назион, кончик носа, скат в области грушевидных отверстий) в ОГ была достоверно меньше, чем в ГС (p<0,05), что подтверждало эффективность проведенного физиотерапевтического лечения и алгоритма послеоперационного ведения пациентов, направленного на быстрое снижение послеоперационного отека и предотвращение последующего избыточного рубцевания.

Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Соблюдение рекомендованного алгоритма ведения пациентов после ринопластики позволяет лучше контролировать процессы послеоперационного отека и последующего его замещения рубцовой тканью.

2. Исследование скорости поверхностных акустических волн кожи наружного носа является объективным методом оценки динамики послеоперационных явлений в результате ринопластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.