Список сокращений:

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОАЭ — отоакустическая эмиссия

КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

КИ — кохлеарная имплантация

По данным отечественных и зарубежных авторов, кохлеарная имплантация (КИ) в настоящее время является самым эффективным методом лечения глухоты [1—3]. Успешное проведение КИ является залогом эффективной реабилитации пациентов.

Перед операцией проводится тщательное обследование пациентов для выявления показаний и противопоказаний к хирургическому этапу К.И. Предоперационная подготовка включает в себя сбор анамнеза, клинический осмотр, аудиологическое обследование: регистрацию отоакустической эмиссии (ОАЭ) и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), проведение акустической импедансометрии, при возможности — тональной пороговой и речевой аудиометрии, сурдопедагогическую консультацию; для пациентов старшего возраста желательно проведение промонториального теста. Также необходимы консультация педиатра, невролога, терапевта и/или других специалистов, у которых больной состоит на учете.

КТ крайне важна при обследовании пациентов с глухотой, так как позволяет получать изображения сложных анатомических структур височной кости с точностью до 0,5 мм, оценить степень развитости и пневматизации сосцевидного отростка и барабанной полости, определить уровень и протяженность атрезии наружного слухового прохода, топографии лицевого нерва, характер изменения цепи слуховых косточек, состояние улитки и окон лабиринта, положение крупных сосудов, полукружных каналов и внутреннего слухового прохода.

Различают следующие варианты врожденных аномалий внутреннего уха, которые можно определить только по данным КТ: кохлеарная гипоплазия, общая полость улитки, преддверия и полукружных каналов (на КТ определяется общая полость, имеющая кистообразную форму, которая представляет улитку и вестибулярный аппарат без дальнейшей дифференцировки); аномалия Мондини I—II — деформация, которая представлена нормальным базальным завитком улитки в комбинации со слиянием второго и третьего завитков. В случае деформации Michel улитка и полукружные каналы отсутствуют (тотальная аплазия лабиринта), а среднее и наружное ухо визуализируются без патологических изменений [4].

Полным противопоказанием для проведения КИ являются отсутствие слухового нерва и аплазия улитки.

Также по данным КТ можно определить аномальное сужение или расширение внутреннего слухового прохода. Узкий (менее 2 мм) слуховой проход свидетельствует об отсутствии слухового нерва. Широкий внутренний слуховой проход встречается как аномалия развития, при нейрофиброматозе; кроме этого, встречается бульбообразное расширение внутренних слуховых проходов неясной этиологии или после перенесенного менингита или менингоэнцефалита [5, 6].

КТ позволяет определить размеры улитки, которые не меняются с возрастом и составляют в среднем 8,0×5,0×6,0 мм [5, 6]. За этими размерами скрываются индивидуальные особенности строения улитки, которые могут влиять на процесс интракохлеарного размещения электродов, а также быть прогностическими критериями при планировании хирургического вмешательства.

Пациентам, оглохшим вследствие перенесенного менингита, необходимо в обязательном порядке проводить МРТ височных костей для выявления поражения ЦНС органического характера и изменений во внутреннем ухе, так как МРТ позволяет более четко (по сравнению с КТ) диагностировать облитерацию улитки, развивающуюся вследствие перенесенного воспалительного процесса. По данным разных авторов, частота сенсоневральной тугоухости вследствие менингита составляет 4—40%. Чаще глухота развивается у детей до 3 лет на фоне менингококкового, пневмококкового, гриппозного менингита, а также менингита, вызванного палочкой Афанасьева—Пфейффера [7].

Цель исследования — определение возможностей КТ и МРТ в диагностике врожденной и приобретенной патологии внутреннего уха у глухих пациентов.

Для выполнения поставленной цели в консультативно-диагностической поликлинике ФГБУН РНПЦ аудиологии и слухопротезирования ФМБА России и в ЛОР-отделении ДГКБ св. Владимира ДЗМ были обследованы две группы пациентов. В 1-ю группу были включены 75 пациентов — кандидатов на КИ в возрасте от 1 года до 43 лет с врожденной или приобретенной посттравматической глухотой. 2-ю группу составили 75 пациентов в возрасте 3—12 лет с глухотой, развившейся после перенесенного острого бактериального менингита.

Всем пациентам проводили КТ и МРТ височных костей. КТ височных костей была выполнена полипозиционно в коронарной и аксиальной проекциях с шагом 0,5 мм и МРТ — в стандартных отведениях в SEFSE FLAIR Т1 и Т2 взвешенном изображении в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях с акцентом на внутреннее ухо.

Анализ результатов обследования показал, что в 1-й группе 55 (73%) пациентов не имели поражения среднего и внутреннего уха. У остальных 20 (27%) пациентов были зарегистрированы различные патологические изменения среднего и внутреннего уха. У двух обследованных была выявленадвусторонняя аномалия развития внутреннего уха (у одного — значительное двустороннее расширение улитки, преддверия и полукружных каналов, у другого — недоразвитие заднего полукружного канала с обеих сторон).

У 5 пациентов 1-й группы отмечалисьпосттравматические изменения височных костей (у 4 процесс носил односторонний характер, у 1 — двусторонний): у пациента с двусторонним поражением височных костей имели место разрыв и дислокация цепи слуховых косточек, изменений в структурах внутреннего уха выявлено не было. У остальных 4 был диагностирован поперечный перелом пирамиды височной кости: линия перелома проходила через область лабиринта и хорошо определялась на томограммах, при этом у одного из этих пациентов была обнаружена полная облитерация улитки, у другого был найден участок костной плотности в преддверии (давность травмы составила 25 и 8 лет соответственно).

У 2 больных был выявлен локальный порок развития слуховых косточек: гипоплазия цепи слуховых косточек и аномалия развития молоточка в сочетании с уплотнением мембраны круглого окна.

У 9 пациентов определялись воспалительные изменения в среднем ухе: мягкотканные компоненты в барабанной полости и клетках сосцевидного отростка, проявление хронического среднего отита, в том числе у одного больного с холестеатомой барабанной полости и деструкцией промонториальной стенки.

Также в 1-й группе в одном наблюдении было выявлено двустороннее симметричное расширение внутренних слуховых проходов, потребовавшее дополнительного обследования пациента.

Анализ КТ и МРТ 75 пациентов 2-й группы — кандидатов на КИ с двусторонней глухотой после перенесенного менингита показал, что у 63 пациентов (84% наблюдений) изменения височных костей отсутствовали. В одном случае была выявлена аномалия Арнольда—Киари (врожденная аномалия развития головного мозга), при которой основные изменения связаны с нарушением функций мозжечка и продолговатого мозга.

У 11 (14,6%) пациентов были обнаружены изменения внутреннего уха: у 1 больного с рецидивирующим менингитом, приведшим к глухоте, на КТ обнаружен склеротический тип строения сосцевидного отростка (результат ранее перенесенных отитов), дефект дна барабанной полости над луковицей яремной вены и дополнительный венозный коллектор, идущий от луковицы яремной вены в заднюю черепную ямку. По данным МРТ, структуры внутреннего уха — без изменений, количество внутриулитковой жидкости — удовлетворительное с двух сторон.

Один пациент после перенесенного менингита имел КТ-признаки двусторонней частичной костной облитерации лабиринта без вовлечения улиток с двух сторон. Данные МРТ подтвердили находки КТ: правая и левая улитки — без патологических изменений.

У 1 пациента после перенесенного менингита по данным КТ имелась картина двусторонней частичной костной облитерации лабиринта с вовлечением улитки справа. На МРТ патологические изменения структур внутреннего уха отсутствовали, количество внутриулитковой жидкости было удовлетворительным с двух сторон.

Один пациент, по данным КТ височных костей, имел двустороннюю облитерацию лабиринта, включая улитки с двух сторон, с большей выраженностью патологических изменений справа. На МРТ было выявлено уменьшение количества жидкости в улитке справа, слева количество жидкости в улитке соответствовало норме (рис. 1, 2).

У одного пациента на КТ определялись двусторонняя аномалия внутреннего уха по типу Мондини (рис. 3), двусторонний локальный порок развития цепи слуховых косточек, костная облитерация лабиринта, включая улитку справа. На МРТ внутриулитковая жидкость справа не определялась, слева количество внутриулитковой жидкости было в норме.

По данным КТ височных костей, 5 пациентов имели двустороннюю частичную облитерацию лабиринта с односторонним вовлечением улитки. По данным МРТ, с одной стороны количество внутриулитковой жидкости было в норме, с другой — внутриулитковая жидкость не была обнаружена.

Один пациент, по данным КТ, имел двустороннее бульбообразное расширение внутреннего слухового прохода, что явилось рентгенологической находкой, при этом, по данным МРТ, внутриулитковая жидкость с двух сторон определялась в удовлетворительном количестве, патологии VII—VIII пар ЧМН не было.

Таким образом, среди обследованных 75 пациентов с глухотой, развившейся вследствие острого бактериального менингита, у 11 (14,6%) были выявлены изменения структур височных костей. Анализ данных КТ с изменениями височных костей всех 11 пациентов (22 уха) выявил частичную облитерацию улиток в 20 наблюдениях, у 1 пациента с одной стороны на фоне аномалии Мондини облитерации улитки не было выявлено, с другой — была обнаружена полная костная облитерация улитки. По данным МРТ, в тех же наблюдениях нормальное количество жидкости в улитке было выявлено в 15 случаях, в 1 — определялось уменьшенное количество внутриулитковой жидкости, в 6 — жидкость отсутствовала. Данные результаты повлияли не только на выбор стороны операции, но и позволили хирургу выбрать необходимый тип электродной решетки кохлеарного импланта: в 6 случаях использовалась прямая электродная решетка, в 5 — перимодиолярная.

В то же время отсутствие поражения улитки в 84% наблюдений после перенесенного менингита является хорошим прогностическим показателем успешной реабилитации оглохшего вследствие менингита больного.

Все пациенты обеих групп были успешно прооперированы, операцию перенесли удовлетворительно, перимодиолярная электродная решетка была введена полностью у 144 пациентов. У пациентов с облитерацией улитки, выявленной в предоперационном периоде, в 5 случаях электродная решетка импланта double array и в 1 — прямая были введены не полностью, так как облитерация основного завитка составляла более 4,0 мм.

1. КТ и МРТ височных костей позволяют выявить индивидуальные особенности строения наружного, среднего и внутреннего уха, которые могут влиять на процесс интракохлеарного размещения электродной решетки кохлеарного импланта в улитке и являются прогностическими критериями при планировании хирургического вмешательства.

2. МРТ имеет преимущество перед КТ в диагностике ранней облитерации улитки.

3. КТ и МРТ являются обязательными методами обследования пациентов с глухотой, возникшей вследствие менингита. Совокупность данных КТ и МРТ позволяет хирургу выбрать оптимальную сторону проведения КИ.

Конфликт интересов отсутствует.