Гуров А.В.

Кафедра оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Бирюкова Е.В.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Юшкина М.А.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия, 117997

Алгоритм комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных сахарным диабетом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(2): 31-35

Просмотров : 10

Загрузок :

Как цитировать

Гуров А. В., Бирюкова Е. В., Юшкина М. А. Алгоритм комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных сахарным диабетом. Вестник оториноларингологии. 2015;80(2):31-35. https://doi.org/10.17116/otorino201580231-35

Авторы:

Гуров А.В.

Кафедра оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Все авторы (3)

Несмотря на появление большого числа консервативных и хирургических методов лечения в оториноларингологии, гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов продолжают оставаться актуальной проблемой, нередко являясь причиной тяжелых гнойных осложнений и даже летального исхода, что особенно усугубляется в условиях коморбидности с сахарным диабетом [1—4].

Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных хронических заболеваний. В настоящее время во всем мире отмечается ежегодное увеличение числа заболевших, распространение данной нозологии приобретает масштабы неинфекционной «пандемии» [4, 7—9]. При этом остается недостаточно изученным характер течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов на фоне СД и не разработаны адекватные подходы к диагностике и лечению таких пациентов.

Цель работы — изучить основные клинические и патогенетические факторы, определяющие течение гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных СД и разработать алгоритм рациональной терапии этих состояний.

Пациенты и методы

Обследованы 145 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ЛОР-отделениях ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов на фоне С.Д. Среди них — 55 мужчин и 90 женщин в возрасте от 15 до 78 лет (58,8±1,4 года). 132 (91,0%) пациента страдали СД 2-го типа, у 7 (4,8%) пациентов имелся СД 1-го типа, а у 6 (4,2%) пациентов было диагностировано нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), расцениваемое как состояние преддиабета. Длительность заболевания СД составила от 1 года до 26 лет (в среднем 6,5±3,6 года). Обследуемые больные были разделены на три группы в зависимости от локализации гнойного процесса (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по нозологическим формам (n=145)

Всем пациентам было произведено стандартное обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, измерение роста, массы тела, объема талии, а также осмотр ЛОР-органов по стандартной методике. Кроме того, был исследован развернутый липидный спектр, включающий показатели холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), расчет индекса атерогенности. С этой целью выполняли забор 5 мл венозной крови натощак (после 12 ч голодания). Каждому пациенту производили определение гликированного гемоглобина HbA1c, который является показателем компенсации диабета и способствует выявлению «скрытых» форм диабета. Исследование гликемического профиля (определение глюкозы крови в течение суток в 12−00, 18−00, 24−00 и 06−00) осуществляли глюкозооксидазным методом при помощи анализатора BIOSEN С-Line («EKF Diagnostic», Германия) в цельной капиллярной крови. Было произведено микробиологическое исследование с целью выявления возбудителей заболевания и определения антибиотикочувствительности выделенных штаммов. В качестве материала для исследования использовали патологическое отделяемое из очагов гнойного поражения ЛОР-органов.

Для определения наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов были проанализированы результаты антибактериальной и сахароснижающей терапии.

Кроме того, для оценки характера течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов на фоне СД среди обследуемых больных выделили пациентов с неосложненным течением ЛОР-заболеваний (n=126) и больных, имевших гнойные осложнения патологии ЛОР-органов (n=19). Структура осложнений заболеваний ЛОР-органов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Осложненные формы гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов у больных СД (n=19)

Результаты и обсуждение

Чаще всего осложнения у обследованных пациентов возникали на фоне отечно-инфильтративного ларингита (67%) и у большинства больных (69%) сопровождались выраженной декомпенсацией СД.

Следует отметить, что 53% пациентов с осложнениями страдали абдоминальной формой ожирения (окружность талии составляла более 100 см), в то время как у больных без осложнений абдоминальное ожирение имело место лишь в 25% случаев (p=0,04).

Кроме того, у пациентов c осложненными формами гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов имело место значительное повышение уровня глюкозы крови — 8,0±0,2 ммоль/л, что достоверно отличалось от этого показателя у больных с неосложненным течением — 6,7±0,2 ммоль/л (p=0,04). При этом наиболее высокие показатели гликемии отмечались у больных отечно-инфильтративным ларингитом — 8,5±0,9 ммоль/л (p=0,04).

Нормальные значения холестерина высокой плотности (ЛПВП) встречались достоверно реже у больных с осложнениями — всего в 8% случаев (p=0,04). Что касается холестерина низкой плотности (ЛПНП), то у 82% больных с осложнениями этот показатель был выше нормы, а у больных, не имевших осложнений, высокие цифры ЛПНП наблюдались достоверно реже — только в 44% случаев (p=0,04).

Чаще всего пациентам назначались защищенные и незащищенные аминопенициллины. Однако рациональная антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных СД при неосложненном течении должна проводиться препаратами современных макролидов и респираторных фторхинолонов III—IV поколений, поскольку данные препараты наиболее эффективны в отношении возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных СД [5]. Кроме того, они обладают хорошей фармакокинетикой, доказанным иммуномодулирующим эффектом и высокой внутриклеточной активностью [6]. Для лечения осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в условиях стационара целесообразно использовать цефалоспорины III—IV поколений в сочетании с метронидазолом, активно воздействующим на анаэробную микрофлору [5]. Эффективным методом воздействия на грибковую микрофлору, часто встречающуюся при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов у больных СД, является коррекция уровня гликемии в сочетании с местным применением фунгицидных препаратов (нафтифин, нитрофунгин, клотримазол) [5].

С целью сахароснижающей терапии наиболее оптимальным вариантом коррекции гликемии является назначение препаратов группы бигуанидов (метформин). Это объясняется не только его значительным сахароснижающим эффектом, но и положительным влиянием на метаболизм липидов, и также тем, что он способствует снижению массы тела больных [5]. При недостаточной компенсации и тяжелом течении диабета на фоне приема метформина пациентам показана инсулинотерапия. Наиболее предпочтительным, по нашему мнению, является инсулин, который минимизирует опасность гипогликемических состояний, обладает беспиковым действием и применяется в течение суток однократно. Примером такого препарата является аналог человеческого инсулина длительного действия — гларгин, который показал достоверно максимальный сахароснижающий эффект [5].

Математический анализ результатов, полученных в ходе всего комплекса исследований, осуществляли при помощи программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп и каждой из групп с совокупностью остальных, а также попарное сравнение групп пациентов между собой, выявляя достоверные различия между ними и выводя результаты в выходной файл в виде стандартных таблиц результатов. С помощью программы также вычисляли диагностические коэффициенты для табличной диагностики и формировали список информативных признаков (и градаций признаков), упорядоченных по убыванию информативности. Это позволило выявить наиболее значимые критерии, определяющие характер течения гнойных заболеваний ЛОР-органов у больных СД: это локализация гнойного процесса в гортани, абдоминальное ожирение, гипергликемия натощак более 8,3 ммоль/л и дислипидемия. При этом степень влияния указанных критериев на появление или отсутствие осложнений коррелировала с величиной определяемого диагностического коэффициента: отрицательные значения свидетельствовали в пользу отсутствия осложнений, положительные — указывали на вероятность развития осложнений (табл. 3).

Таблица 3. Критерии, определяющие характер течения гнойных заболеваний ЛОР-органов у больных СД

На основании вычисленных диагностических коэффициентов определенным значениям выявленных критериев мы присвоили соответствующее количество баллов (табл. 4).

Таблица 4. Прогноз развития осложнений у больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов на фоне СД

Таким образом, оценив для каждого пациента наличие или отсутствие указанных критериев, а также подсчитав количество полученных баллов, можно получить общую сумму, величина которой кореллирует с вероятностью развития гнойных осложнений: сумма баллов меньше 0 — вероятность развития осложнений менее 50%; от 0 до 2 — осложнения возможны в 50—60% случаев; от 3 до 5 — вероятность развития осложнений составляет 60—75%; 6 и более — риск развития осложнений более 75%.

Выявленные критерии и соответствующие им баллы, а также оценка характера проводимого лечения позволили разработать шкалу, при помощи которой можно рассчитать ожидаемый риск развития осложнений и создать алгоритм комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов на фоне СД (табл. 5).

Таблица 5. Шкала прогноза развития осложненного течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов на фоне СД и алгоритм комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных СД

Выводы

1. На основании математического анализа результатов исследования установлены значимые клинико-биохимические показатели, свидетельствующие о возможности развития осложнений. К ним относятся: локализация гнойного процесса в гортани, абдоминальное ожирение, гипергликемия выше 8,3 ммоль/л, а также дислипидемия, сопровождающаяся уменьшением содержания ЛПВП ниже 40 мг/дл и увеличением уровня ЛПНП выше 155 мг/дл.

2. Разработанный на основе шкалы прогноза развития гнойных осложнений дифференцированный алгоритм лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных СД включает адекватную антибактериальную и сахароснижающую терапию, а также показания к выполнению хирургической санации гнойных очагов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail