Хронический аденоидит является наиболее частой ЛОР-патологией детского возраста, удельный вес которой среди воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей достигает 50% [1, 2]. Предпосылками ее формирования являются многочисленные воздействия, приводящие к снижению резистентности организма и изменениям иммунной системы ребенка [3]. Ведущую роль в возникновении воспаления глоточной миндалины у детей играет высокая нагрузка вирусными антигенами, закономерное снижение местного неспецифического иммунитета, а также угнетение барьерной функции слизистой оболочки полости носа и носоглотки [4]. При нарушении целостности эпителиального барьера происходят изменения микробиоценоза глоточной миндалины, способствующие активации как условно-патогенной, так и патогенной микрофлоры, участвующей в возникновении и персистенции воспалительного процесса [5]. При этом возбудителем заболевания может явиться не только бактериальная биота, но и грибковая.

Распространенность грибкового воспаления связана с дополнительными факторами, к которым, в частности, относится длительное и/или частое применение антибактериальной терапии, сопровождающееся нарушением механизмов антифунгальной защиты слизистой оболочки, что создает условия не только для адгезии грибов, но и их колонизации [6]. При возникновении грибкового аденоидита высеваются дрожжеподобные грибы рода Candida. При этом лидирующее место отводится C. albicans, что связано с ее большей по сравнению с другими видами дрожжеподобных грибов патогенностью [7].

В связи с эволюцией микробного мира в последние годы отмечается рост резистентных штаммов различных микромицетов. Основными предпосылками, приводящими к изменению чувствительности грибковой биоты к антимикотикам и неэффективности противогрибковой терапии, являются мутационные или адаптационные механизмы клетки гриба, что и является одной из причин неэффективности противогрибковой терапии [8].

При назначении противогрибковой терапии у детей необходимо учитывать не только чувствительность к антимикотикам, но и уровень их безопасности [9]. Это относится не только к системным противогрибковым препаратам, но также и к местным лекарственным средствам (антисептикам), обладающим противогрибковым действием.

Несмотря на ежегодное появление на фармацевтическом рынке новых противогрибковых препаратов различных химических классов - полиены, азолы, эхинокандины и др., использование многих из них в детской практике ограничено не только из-за наличия токсических свойств, но также и из-за отсутствия клинических испытаний в данной возрастной группе.

Вместе с тем применение местных антимикотиков в комплексной терапии грибкового аденоидита у детей является перспективным направлением, способствующим не только уменьшению грибковой колонизации, но и снижению его адгезивных свойств.

При выборе такого препарата необходимыми условиями являются широкий спектр его антифунгальной активности, отсутствие токсичности, аллергенного и раздражающего действия, отрицательного влияния на активность мерцательного эпителия.

К недостаткам местных противогрибковых препаратов можно отнести особенности анатомического строения носоглотки и глоточной миндалины, не позволяющие препарату длительно находиться на слизистой оболочке.

Более перспективным направлением может явиться метод фотодинамической терапии (ФДТ), основанный на избирательной окислительной деструкции патогенных микроорганизмов при комбинированном воздействии фотосенсибилизатора (ФС) и оптического излучения с определенным спектральным составом [10]. Способность микроорганизмов, в частности грибов, накапливать некоторые красители - ФС, чувствительные к световой энергии, создают условия для развития фотохимической реакции, в процессе которой происходит выделение атомарного кислорода и свободных радикалов, являющихся цитотоксическими для клеток гриба [11-13]. Преимущество данного метода заключается в избирательном накоплении ФС патологическими тканями, бактериями и грибами, при этом нормальные ткани не накапливают ФС, т.е. фотодинамический процесс не влияет на здоровые ткани [14].

Цель исследования - изучить in vitro влияние местных антисептиков протаргола, мирамистина, хлоргексидина и ФДТ на полирезистентный штамм Candida, вид tropicalis, выделенный у ребенка с грибковым аденоидитом.

Для проведения экспериментального исследования воздействия растворов протаргола, мирамистина, хлоргексидина на полирезистентный штамм C. tropicalis в опыте в лабораторных условиях использовали культуру гриба Candida tropicalis в виде взвеси бластоспор в дистиллированной воде. В полученной субстанции содержание грибковых клеток соответствовало 5·10⁷ КОЕ/мл.

Использовали готовые растворы протаргола в концентрации от 2%, 1%, 0,5%, 0,1% до 0,05%; мирамистина - 0,01%, 0,005%, 0,001%, 0,0005%; хлоргексидина - 0,05%, 0,01%, 0,005% и 0,001%.

При постановке эксперимента в стерильные пробирки вносили по 0,1 мл рабочей суспензии гриба, а затем добавляли по 1 мл раствора протаргола, мирамистина, хлоргексидина в различных концентрациях. Полученные смеси инкубировали в термостате при температуре 37 °С в течение 30 мин.

После инкубации суспензию засевали «газоном» на чашки Петри со средой Сабуро. Чашки с посевами инкубировали в течение 240 часов (10 сут) при температуре 37 °С.

Для изучения воздействия ФДТ на полирезистентный штамм C. tropicalis использовали культуру гриба Candida tropicalis в виде взвеси бластоспор в дистиллированной воде. В качестве источника излучения применяли лазерный аппарат для ФДТ «Креолка» с рассеивающим световодом (длина волны 680 нм), а в качестве ФС - метиленовый синий в концентрации 5 мкмоль/л.

После 30 мин инкубации с ФС метиленовым синим в концентрации 5 мкмоль/л (выдержку производили в темноте) суспензию клеток облучали в течение 5, 10 и 15 мин с мощностью лазерного излучения 0,1, 0,2, 0,3, 0,4 и 0,5 Вт в непрерывном режиме. После облучения суспензию засевали «газоном» на чашки Петри со средой Сабуро. Чашки с посевами инкубировали в течение 240 ч при температуре 37 °С. После инкубации производили подсчет колоний гриба.

В чашках Петри с протарголом в концентрации от 0,1 до 2%, мирамистином - от 0,01 до 0,05% и хлоргексидином - от 0,05 до 0,005% констатировано отсутствие роста колоний, что свидетельствует о терапевтической эффективности перечисленных концентраций растворов данных препаратов.

Единичный рост колоний Candida tropicalis на чашках Петри выявлялся при концентрации раствора протаргола 0,05%, мирамистина - 0,001% и хлоргексидина - 0,001%.

Минимальная подавляющая концентрация для протаргола соответствовала - 0,1%, для мирамистина - 0,005%, для хлоргексидина - 0,005%.

В чашках Петри без антисептиков (контроль) наблюдался сплошной рост грибковой культуры.

В условиях ФДТ отсутствие роста колоний отмечали при 5-минутной экспозиции ФС метиленового синего и выходной мощности 0,5 Вт (150 Дж); при 10-минутной экспозиции - 0,3 Вт (180 Дж) и при 15-минутной экспозиции - 0,2 Вт (150 Дж).

В группе контроля (облучение без использования ФС) положительных результатов не выявлено.

Полученные данные были использованы при проведении комплексной противогрибковой терапии у 64 детей в возрасте от 2 до 14 лет с установленным грибковым воспалением глоточной миндалины (см. рисунок на цв. вклейке).

При этом у 26 (40,6%) обследованных выявлены C. albicans, у 22 (34,6%) - Candida spp., у 11 (17,1%) - C. tropicalis, у 3 (4,6%) - C. famata, у 1 (1,5%) C. gullermondia и у 1 (1,5%) - C. pseudotropicalis.

Для местной противогрибковой терапии были использованы 2% раствор протаргола и 0,01% раствор мирамистина, но не хлоргексидин из-за наличия у данного препарата выраженных токсических свойств, а также угнетающего действия на мукоцилиарный транспорт (по данным описания препарата).

Протаргол назначали 33 детям в виде капель (по 3 капли в каждую половину носа 3 раза в сутки). Курс лечения составил 20 дней. Мирамистин в виде назальных капель применялся у 31 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, так как данный антисептик разрешен к использованию только с 3-летнего возраста. Курс назначения мирамистина также составил 20 дней, по 3 капли в каждую половину носа 3 раза в сутки.

После завершения курса комплексного лечения у всех детей в повторных микологических исследованиях отмечалась эрадикация грибковой инфекции. Рецидивов заболевания в течение одного года после проведенного курса лечения не выявлено. Различия в клинической и микробиологической эффективности при использовании 2% раствора протаргола и 0,01% раствора мирамистина отсутствовали.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о выраженным противогрибковом действии протаргола, мирамистина и хлоргексидина в отношении полирезистентного штамма Candida tropicalis и о целесообразности применения протаргола и мирамистина у детей с грибковым аденоидитом.

Использование метода ФДТ можно рассматривать в качестве альтернативы при лечении детей с грибковым воспалением глоточной миндалины, вызванным резистентными штаммами Candida. Оптимальным в этих случаях является использование аппарата «Креолка» с ФС «метиленовый синий» при минимальной подавляющей дозе 150 Дж, с экспозицией 5 мин и выходной мощностью 0,5 Вт.