Ротоглотка представляет собой анатомически и топографически сложную область, границы которой начинаются за полостью рта, что, несмотря на визуальную локализацию, делает ее не всегда легко доступной осмотру. Это особенно ярко проявляется при ограничении открывания нижней челюсти, некоторых анатомических особенностях, выраженном рвотном рефлексе и гипертрофии небных миндалин. Данные факторы, а также низкая онкологическая настороженность врачей общего профиля во многом являются причиной запущенности новообразований ротоглотки.

Рак ротоглотки составляет 0,48% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России и занимает 4-е место среди опухолей головы и шеи. До 80% больных поступают на лечение в специализированные стационары с местнораспространенной формой заболевания. Особенностью клинического течения рака ротоглотки является локорегионарное развитие опухолевого процесса с частым регионарным метастазированием (до 70%) и относительно редкими отдаленными метастазами (до 10%). Плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки является преобладающим морфологическим вариантом среди опухолей, развивающихся в ротоглотке. Значительно реже встречаются железистый рак, исходящий из малых слюнных желез (чаще в области корня языка), меланома, лимфома и различного вида саркомы. Корень языка является наиболее частой локализацией рака ротоглотки (до 50%), реже поражаются небные миндалины, мягкое небо и крайне редко — задняя стенка ротоглотки.

Чувствительность рака ротоглотки к лучевому и лекарственному воздействию, а также первичная запущенность опухолевого процесса, сложность хирургического доступа сделали химиолучевую терапию методом выбора в лечении вышеуказанной патологии [1, 2].

В то же время P. Donald [3] считает, что возможности химиолучевого лечения преувеличены и больные погибают либо от последствий лекарственного лечения, либо в результате продолженного роста опухоли, поэтому при выборе варианта лечения необходимо тщательно взвешивать риск гибели больного от рецидива болезни с надеждой на сохранение пораженного органа в результате химиолучевого лечения.

В настоящее время при местнораспространенных опухолях полости рта и ротоглотки обсуждается термин «функциональная неоперабельность», когда даже несмотря на современные возможности реконструктивной хирургии, выполнение хирургического вмешательства приводит к выраженным функциональным и эстетическим нарушениям и страданиям. Данной категории больных рекомендуется проведение интенсивного химиолучевого лечения, так как онкологические результаты хирургического и консервативного лечения сопоставимы [4].

Несмотря на постоянное совершенствование методик лучевого лечения, схем и режимов лекарственной терапии, у части больных в дальнейшем диагностируется остаточная опухоль либо рецидив первичной опухоли. В зависимости от вида химиолучевого лечения, режимов индукционной и конкурентной полихимиотерапии, вида лучевой терапии частота полных эффектов колеблется от 60 до 80% [5]. В данной ситуации только хирургическое вмешательство, при условии, что оно выполнимо, дает больному шанс на излечение. Попытки применения лекарственного лечения и повторной лучевой терапии позволяют только у отдельных пациентов достигнуть эффекта [6]. Но оперативные вмешательства при опухолях ротоглотки вообще, а при рецидивах после химиолучевого лечения в особенности, представляют значительные технические трудности вследствие сложности хирургического доступа и оценки распространенности рецидивной опухоли для радикального удаления. Исходя из этого, пациентам с рецидивом рака ротоглотки хирургическое лечение выполняется по строгим показаниям. Оценка распространенности опухолевого процесса осуществляется посредством осмотра, пальпации, ультразвуковой компьютерной томографии, рентгеновской компьютерной томографии с контрастированием, магнитно-резонансной томографии [7]. Необходимо отметить, что в некоторых случаях, особенно у больных с тризмом II—III степени, только осмотр больного под общим обезболиванием позволяет оценить границы опухолевого инфильтрата и оценить возможность радикального удаления опухоли [8]. В последнее время для оценки эффективности консервативного противоопухолевого лечения и выявления остаточной первичной опухоли и регионарных метастазов рекомендуется применение позитронной эмиссионной томографии. При отрицательном результате исследования нет необходимости выполнять хирургическое вмешательство [9—11].

В качестве оперативного доступа при новообразованиях, называемых в англоязычной литературе «posterior located» (так называемых «задних локализаций»), к которым относятся задняя треть и корень языка, миндалина, передняя небная дужка, боковая стенка ротоглотки, местнораспространенные опухоли полости рта с поражением ротоглотки, используется срединная мандибулотомия. Этот доступ создает отличный обзор операционного поля для точной визуальной и пальпаторной оценки распространенности опухолевой инфильтрации, а также определения поражения близлежащих органов, удаления опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке. Кроме того, данный доступ в значительной степени облегчает одномоментное пластическое замещение образовавшегося дефекта [12—15].

Как известно, чувствительность первичной опухоли и регионарных метастазов к лучевому и лекарственному лечению различна, вследствие чего после проведенного консервативного противоопухолевого лечения в некоторых случаях отмечается полный объективный эффект со стороны первичной опухоли и частичный эффект со стороны регионарных метастазов [7, 16]. Особенно часто это наблюдается в случае значительного первоначального распространения метастатического процесса. По данным G. Wolf [17], при местнораспространенном метастатическом процессе на шее частота полного эффекта может колебаться от 30 до 68% в зависимости от эффективности индукционного курса полихимиотерапии. В случае наличия остаточной опухоли на шее автор рекомендует выполнение хирургического вмешательства в сроки от 4 до 10 нед после лучевой терапии.

В данной ситуации единственный вариант радикальной помощи больному — выполнение хирургического вмешательства на лимфатическом аппарате шеи.

Однако существует много вопросов относительно сроков и методик объективной оценки противоопухолевого эффекта химиолучевого лечения, сроков выполнения оперативного вмешательства, необходимости проведения оперативного вмешательства или динамического наблюдения больных с распространенным метастатическим процессом (N2—3).

Цель исследования — оценить эффективность химиолучевого и хирургического лечения больных раком ротоглотки в зависимости от характера опухолевого процесса, объема лучевой терапии и сроков выполнения операции.

В наше исследование включены 47 пациентов с локализацией опухолевого процесса в ротоглотке, подтвержденного морфологическим исследованием, которые были объединены в две группы:

1-я группа — 21 пациент, которым по поводу рака ротоглотки различной распространенности проводилось химиолучевое лечение: 2—3 курса полихимиотерапии по схеме PF и лучевая терапия в режиме стандартного фракционирования по расщепленной программе. Вследствие стабилизации опухолевого процесса (уменьшение опухоли в ротоглотке более чем на 50%) 6 (28,6%) пациентам лучевая терапия проведена только в объеме 40—44 Гр и затем выполнено хирургическое вмешательство. Остальным 15 (71,4%) пациентам операции выполнялись по поводу рецидива рака ротоглотки после проведенного в других лечебных учреждениях химиолучевого лечения (суммарная очаговая доза составляла 60—70 Гр). Сроки реализации рецидива в этом случае составляли от 6 до 18 мес.

2-я группа — 26 больных, которым по поводу рака ротоглотки с метастазами в лимфатических узлах шеи различной распространенности проведено химиолучевое лечение по вышеуказанной методике с полным клиническим объективным эффектом со стороны первичной опухоли и остаточным метастатическим процессом в регионарных лимфатических узлах. В таком случае пациентам через 2—3 мес выполнялось хирургическое вмешательство на лимфатическом аппарате шеи и в дальнейшем динамическое наблюдение за областью ротоглотки.

Как показано в табл. 1,

У 35 (74,5%) больных отмечено поражение регионарных лимфатических узлов. Сравнительно низкий (33,3%) процент регионарных метастазов в группе больных с рецидивом опухолевого процесса может свидетельствовать, с одной стороны, об эффективности предшествующего химиолучевого лечения, а с другой — о тщательном отборе больных для хирургического лечения по поводу рецидива опухоли. Больные с агрессивным опухолевым процессом инфильтративного характера, со значительным поражением регионарного лимфоколлектора часто не являются кандидатами для хирургического вмешательства. Также необходимо отметить значительную распространенность метастатического процесса — только в 2 (5,7%) случаях он соответствовал символу N1, а у 33 (94,3%) пациентов — N2—3.

Всем больным 1-й группы выполнено хирургическое вмешательство на первичном очаге, а у 19 (90,5%) — и на регионарном лимфоколлекторе. Локализация опухоли в ротоглотке в значительной степени определяет направление ее роста, объем предполагаемого хирургического вмешательства и необходимость и вариант реконструктивного этапа. Диагностирована следующая локализация опухолевого процесса:

— у 6 (28,6%) больных опухоль поражала корень и заднюю треть подвижной части языка с распространением на прилегающие отделы боковой стенки ротоглотки;

— в 5 (23,8%) случаях опухоль локализовалась на боковой стенке ротоглотки (в 1 случае с распространением на мягкое и твердое небо);

— в 5 (23,8%) случаях отмечено локальное поражение корня языка;

— у 5 (23,8%) пациентов отмечено поражение мягкого неба с распространением на боковую стенку ротоглотки.

При рецидивах рака ротоглотки большое значение имеет строгий отбор больных для хирургического лечения. Тризм различной степени выраженности, постлучевые изменения слизистой оболочки и мягких тканей полости рта и ротоглотки, недостаточная эффективность инструментальных методов диагностики не всегда позволяют определить границу опухолевого поражения. Так, при фиброэндоскопии невозможно точно оценить распространенность подслизистого опухолевого инфильтрата, а МРТ и КТ с контрастированием не во всех случаях позволяют дифференцировать опухолевый инфильтрат от воспалительных и постлучевых фиброзных изменений в мягких тканях. Поэтому вопрос о распространенности опухолевого процесса и объеме оперативного вмешательства решается на основании совокупности данных клинического осмотра и дополнительных методов исследований.

При наличии тризма II — III степени, выраженного болевого синдрома речь скорее всего может идти о значительной опухолевой инфильтрации тканей с распространением опухоли в глубокие клетчаточные пространства лица, нервные сплетения, жевательные мышцы, подвисочную, крылонебную ямки. В этом случае радикальное оперативное вмешательство в пределах здоровых тканей, вероятнее всего, невыполнимо и больному следует проводить паллиативную или симптоматическую терапию.

Мы считаем, что при опухолях ротоглотки выполнение радикального хирургического вмешательства и пластическое замещение дефекта невозможно без создания адекватного оперативного доступа в виде срединной мандибулотомии, но, разумеется, в случае отсутствия поражения нижней челюсти опухолевым процессом. После остеотомии мобилизация мягких тканей осуществляется посредством рассечения слизистой оболочки и подлежащих мышц по границе между нижней поверхностью языка и дном полости рта до уровня корня языка либо до границы опухолевого поражения (19 случаев). Еще в 2 случаях при опухолях язычка и прилежащих отделов мягкого неба доступ осуществлялся посредством рассечения подвижной части и корня языка по средней линии до надгортанника. Оперативное вмешательство завершалось остеосинтезом нижней челюсти двумя минипластинами. Ни в одном случае нами не отмечено послеоперационных осложнений со стороны нижней челюсти, несмотря на предшествующую лучевую терапию и возникшие осложнения воспалительного характера в окружающих мягких тканях.

Объем оперативного вмешательства в 5 (23,8%) наблюдениях заключался в резекции корня языка, в 10 (47,6%) — в половинной или субтотальной резекции языка с корнем и боковой стенкой ротоглотки, в 6 (28,6%) случаях— резекции боковой стенки ротоглотки и мягкого неба (у 1 больного с резекцией твердого неба). При резекции только корня языка, а также при выполнении резекции боковой стенки ротоглотки и корня языка по поводу ограниченного опухолевого поражения замещение дефекта осуществлялось местными тканями за счет мобилизации оставшейся подвижной части языка и корня, слизистой оболочка ротоглотки и мягкого неба. Это оказалось возможным выполнить у 8 (38,1%) пациентов. Зачастую мобилизованные ткани подшивались к слизистой оболочке язычной поверхности надгортанника. В наших наблюдениях ни в одном случае это не вызвало воспалительной реакции со стороны послеоперационной раны и нарушений функции дыхания и глотания. В двух случаях у пациентов с резекцией большей части корня языка отмечен паралич мышц одной половины языка вследствие травмы n. hypoglossus, тем не менее это не вызвало значимых функциональных нарушений.

При большем объеме удаляемых тканей в 5 (23,8%) случаях для замещения дефекта боковой стенки ротоглотки и мягкого неба использовался фасциально-апоневротический височный лоскут. При значительном дефиците мягких тканей и слизистой оболочки полости рта и ротоглотки у 8 (38,1%) больных нами использовался кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы. При использовании пластического материала для пластики дефектов ротоглотки у 2 (15,4%) больных отмечены осложнения вследствие частичного некроза лоскута, которые были купированы местным лечением.

Во 2-й группе больных (26 пациентов) у 18 (69,2%) человек диагностирован местнораспространенный опухолевый процесс, в 3 (11,5%) случаях распространенность соответствовала символу Т1 и в 5 (19,2%) случаях — символу Т2. У всех больных этой группы первичная опухоль локализовалась на боковой стенке ротоглотки (в области небной миндалины), с различной частотой вовлекая небные дужки, мягкое небо, корень языка. При более значительном распространении у 5 (19,2%) больных отмечалось поражение задней трети языка, тканей дна полости рта, ретромолярной области, верхних отделов гортаноглотки, валекулы, язычной поверхности надгортанника. Во всех случаях до начала химиолучевого лечения выявлено поражение регионарных лимфатических узлов (в 5 случаях — с 2 сторон). Только в 1 случае распространенность поражения регионарных лимфатических узлов соответствовала символу N1, в остальных случаях распространенность поражения лимфоузлов соответствовала N2 и N3 у 19 (73,1%) и 6 (23,1%) больных соответственно. Всем больным проведено конкурентное химиолучевое лечение на область первичной опухоли и регионарные зоны. После первого этапа лечения (до суммарной очаговой дозы лучевой терапии 40—44 Гр) во всех случаях отмечен частичный противоопухолевый эффект со стороны первичной опухоли и регионарных метастазов (см. рисунок на цв. вклейке).

При оценке эффекта через 2 мес после окончания химиолучевого лечения у всех больных отмечен полный объективный эффект со стороны первичной опухоли.

У всех больных в области ротоглотки определялась неизмененная слизистая оболочка либо рубцовая ткань без признаков остаточной опухоли. В то же время со стороны метастатического поражения при пальпаторном исследовании, а в 12 (46,2%) случаях только на основании данных ультразвукового исследования диагностированы остаточные опухолевые изменения в регионарных лимфатических узлах, подтвержденные цитологическим исследованием пунктата (см. рисунок на цв. вклейке). Во всех случаях помимо опухолевого процесса имели место и фиброзные изменения со стороны мягких тканей и клетчатки шеи. Последние особенно были выражены в случаях, если первоначальное поражение лимфатических узлов шеи было значительным, так как эффективное химиолучевое лечение приводило к уменьшению опухолевой ткани и замещению последней фиброзной тканью.

Принимая во внимание данные обследования, всем больным произведено оперативное вмешательство на регионарных лимфатических узлах различного объема: у 6 (23,1%) пациентов — фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, у 5 (19,2%) человек данная операция выполнена с 2 сторон. У 15 (42,3%) больных оперативное вмешательство расширено до операции Крайла вследствие распространенности опухолевого или рубцового процесса на стенку внутренней яремной вены, грудиноключично-сосцевидную мышцу, мягкие ткани верхней, средней трети шеи, акцессорной области. В послеоперационном периоде у 2 (7,8%) больных отмечена временная лимфорея, у 3 (11,7%) — расхождение краев раны и воспаление, которое было купировано консервативными мероприятиями.

При анализе онкологических результатов необходимо отметить достаточно высокий показатель безрецидивной выживаемости больных с местнораспространенным и рецидивным раком ротоглотки — 70,4%. Прогрессирование отмечалось в виде рецидива первичной опухоли в 1-й группе пациентов в 33,3% случаев, и за счет рецидива регионарных метастазов во 2-й (19,2%).

Таким образом, необходим строгий отбор больных с рецидивом рака ротоглотки для хирургического лечения, для чего необходима точная оценка распространенности опухоли (клинический осмотр, УЗИ, эндоскопическое исследование, КТ с контрастированием, МРТ).

Оперативный доступ (преимущественно срединная мандибулотомия) имеет принципиальное значение для радикального оперативного вмешательства в области ротоглотки и выполнения пластического пособия.

Хирургическое вмешательство на регионарном лимфоколлекторе после химиолучевого лечения рака ротоглотки с полным клиническим эффектом выполняется через 2 мес при доказанном персистирующем опухолевом процессе в лимфатических узлах шеи.