Носуля Е.В.

Топические препараты в лечении воспалительных заболеваний наружного и среднего уха: вопросы эффективности и безопасности

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(6): 79-83

Просмотров : 10

Загрузок :

Как цитировать

Носуля Е. В. Топические препараты в лечении воспалительных заболеваний наружного и среднего уха: вопросы эффективности и безопасности. Вестник оториноларингологии. 2013;78(6):79-83.

Авторы:

Носуля Е.В.

Все авторы (1)

Высокие темпы увеличения частоты воспалительных заболеваний наружного и среднего уха обусловлены, в частности, нерациональным использованием разнообразных, в том числе содержащих антибиотики, лекарственных средств, отрицательным влиянием факторов внешней среды, высокой распространенностью в популяции иммунных нарушений и сенсибилизации организма.

Термин «наружный отит» является собирательным понятием, включающим, независимо от этиологии, воспалительные изменения кожи наружного уха (ушной раковины, наружного слухового прохода), распространяющиеся на эпидермальный слой барабанной перепонки (мирингит). Согласно МКБ-10, различают острый наружный отит неинфекционный — экзематозный, реактивный (Н60.5), наружный отит при вирусных болезнях — герпесвирусной инфекции, опоясывающим лишае (Н62.1) и др.

Этиологически значимыми патогенами при бактериальном наружном отите являются Pseudomonas aeruginosa (50—70%), Staphylococcus aureus (10%), Staphylococcus epidermidis (8—10%), β-гемолитический стрептококк (5%). Встречаемость микозов наружного уха составляет 5—10% случаев наружного отита, при этом наиболее часто речь идет о грибах рода Candida, Aspergillus [1].

Клинические проявления бактериального наружного отита обычно характеризуются наличием гиперемии, отека и мацерации кожного покрова наружного слухового прохода. Болевые ощущения могут иметь различную интенсивность, усиливаются при смещении ушной раковины, открывании рта. Отоскопия резко болезненна из-за сужения и инфильтрации наружного слухового прохода. Перечисленные изменения нередко сопровождаются повышением температуры тела, симптомами интоксикации. Прогрессирующие отек, экссудация, появление грануляций, микроабсцессов, вовлечение в процесс кости, отсутствие эффекта от местной терапии наружного отита в течение одной недели — все это может свидетельствовать о неблагоприятных тенденциях в развитии патологического процесса и высокой вероятности наличия злокачественного наружного отита, который занимает особое место в структре заболеваний наружного уха и представляет собой быстро распространяющуюся влажную гангрену, поражающую ушную раковину и наружный слуховой проход.

Злокачественный наружный отит вызывается, главным образом, Pseudomonas aeruginosa и обычно возникает у больных диабетом и/или у лиц со скомпроментированным иммунным статусом [2, 3]. Летальность при этом заболевании может превышать 50%, однако адекватная антибактериальная терапия и активная хирургическая тактика способны снизить частоту неблагоприятных исходов до 10—20% [4].

Диагностика злокачественного наружного отита основывается на высокой степени настороженности по отношению к этому заболеванию. К его постоянным признакам относят оталгию и оторею (97,8% и 91,3% случаев соответственно), наличие у больного сахарного диабета (65,2% больных злокачественным наружным отитом), обнаружение при бактериологическом исследовании отделяемого из уха Pseudomonas aeruginosa (частота встречаемости при этом заболевании составляет 69,2% и более), а также паралич лицевой мускулатуры (19,6%), нарушения иммунного статуса (17,4% больных) [5—7].

Диагноз, как правило, подтверждается результатами гистологического исследования. Особое значение при этом приобретает биопсия из глубоких отделов наружного слухового прохода или сосцевидного отростка [5]. Подчеркивается высокая информативность радионуклидного сканирования с использованием Тс99, компьютерной и магнитно-резонансной томографии [7].

Следует подчеркнуть, что, несмотря на большое количество лекарственных препаратов, рекомендаций по их применению, растущие масштабы использования различных физических методов воздействия, распространенность наружного отита продолжает оставаться на высоком уровне, а вопросы, связанные с разработкой и внедрением в практику рациональных схем его лечения на протяжении длительного периода не теряют своей актуальности.

Одним из наиболее частых осложнений внебольничных инфекций верхних дыхательных путей является острый средний отит (ОСО), представляющий собой острое воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки воздухоносной системы среднего уха — слуховой трубы, барабанной полости, антрума, клеток сосцевидного отростка и других отделов височной кости.

ОСО занимает лидирующее положение в структуре современной патологии, в особенности патологии детского возраста. В течение первого года жизни хотя бы один эпизод ОСО диагностируется у 62% детей, а у 17% — отит повторяется до трех раз. К 3-летнему возрасту ОСО переносят уже 83%, к 5 годам — 91%, а к 7 годам — 93% детей [8].

Тяжелые (осложненные) формы ОСО регистрируются у 16—18% детей [9]. В значительной степени это обусловлено высокой распространенностью в этом возрасте острых респираторных инфекций, играющих активную роль в патогенезе ОСО. У взрослых различные интратемпоральные и интракраниальные отогеные осложнения чаще (80% случаев) регистрируются у больных с острым воспалением среднего уха и реже (20%) — на фоне хронического среднего отита [10]. ОСО значительно чаще, чем хронический, является причиной срочной госпитализации больных (62,1 и 37,9% случаев соответственно) [11].

Перенесенное в детском возрасте воспаление среднего уха является одной из наиболее частых причин стойкого нарушения слуха. Примерно у 12% больных ОСО, возникшим после вирусной инфекции дыхательных путей, развивается сенсоневральная тугоухость. Во многом это связано с высокой вероятностью микроциркуляторных нарушений и необратимых изменений нейроэпителия во внутреннем ухе, возникающих на фоне острой респираторно-вирусной инфекции [12].

ОСО представляет собой серьезную экономическую проблему. Это заболевание является одной из наиболее частых причин визита к врачу — например, в США в течение года за медицинской помощью по поводу ОСО обращается 24,5 млн детей [13]. Кроме этого, ОСО — один из наиболее частых поводов для медикаментозной терапии. Только по поводу острого воспаления среднего уха в США выписывается 42% рецептов на пероральные антибиотики [14]. Однако, по данным ретроспективного многоцентрового исследования, более чем у половины (54,3%) больных антибактериальная терапия не предупреждает развитие осложнений ОСО [15]. В связи с этим вопросы совершенствования лечебной тактики при ОСО остаются актуальной проблемой в современной оториноларингологии.

Основными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes [9]. Определенную роль в возникновении и развитии ОСО играет вирусная инфекция.

Развитие воспалительных изменений в среднем ухе при острых респираторных заболеваниях связано с повреждающим действием вирусов и бактерий на мерцательный эпителий начальных отделов респираторного тракта и слуховой трубы. Основную роль в возникновении острой стадии воспаления играют интерлейкины (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18), фактор некроза опухоли (TNF-α), интерферон-γ (INF-γ), которые контролируют интенсивность и направленность иммунных реакций, способствуют экспрессии гистамина и серотонина, обеспечивающих реализацию таких важнейших эффектов воспаления, как увеличение сосудистой проницаемости, секреции слизи и др.

Серьезным фактором риска возникновения ОСО у детей является увеличение и (или) хроническое воспаление глоточной миндалины. При этом нарушаются физиологические пути транспорта отделяемого слизистой оболочки носа, создаются условия для скопления назофарингеального секрета в области устья слуховой трубы, возникновения носоглоточно-тубарного рефлюкса и дисфункции слуховой трубы. На этом фоне возрастает вероятность суперинфекции, затяжного течения воспалительного процесса и формирования осложнений.

Таким образом, воздействие патогенов (вирусы, бактерии) на слизистую оболочку носа и носоглотки инициирует каскад морфофункциональных сдвигов, которые играют ключевую роль в возникновении острого воспаления среднего уха.

Определенная последовательность развития патологического процесса позволяет дифференцировать следующие стадии типичного течения ОСО:

1-я стадия — катаральноео воспаление (характеризуется наличием жалоб на боль, заложенность, ощущение шума в ухе, снижение слуха, аутофонию. При отоскопии — инъекция сосудов, гиперемия, втянутость барабанной перепонки. Температура тела может повышаться до 38 °С и более.

2-я стадия — гнойное воспаление: 2а — неперфоративная стадия (сопровождается усилением боли, выраженным ухудшением слуха). Наблюдается стойкое повышение температуры до 39—40 °С, нарастание симптомов интоксикации у детей — ребенок становится апатичным, отказывается от еды, усиливается ночное беспокойство, крик, может появиться рвота. При отоскопии определяется инъекция сосудов, гиперемия, втянутость барабанной перепонки; 2б — перфоративная стадия (вследствие давления и протеолитической активности экссудата происходит истончение и перфорация барабанной перепонки, сопровождающаяся гноетечением из уха). При этом наблюдается уменьшение болевых ощущений, симптомов интоксикации, снижение температуры тела, снижение слуха сохраняется. При отоскопии часто выявляется пульсирующий рефлекс — толчкообразное (пульсирующее) поступление гноя из барабанной полости через небольшое перфорационное отверстие в барабанной перепонке.

3-я стадия — разрешения процесса (уменьшение и исчезновение гнойных выделений из уха, нормализация общего состояния пациента). При отоскопии определяется отсутствие экссудата в наружном слуховом проходе, остаточные явления гиперемии, инъекции сосудов барабанной перепонки, небольшая перфорация, которая в большинстве случаев самостоятельно закрывается. При благоприятном течении заболевания происходит постепенное восстановление слуха. Однако при этом существует определенная вероятность возникновения различных (интракраниальных и интратемпоральных) отогенных осложнений.

Другим вариантом развития патологических изменений при ОСО может быть незавершенность стадии гнойного воспаления с формированием стойкой перфорации и хронизации воспалительного процесса в среднем ухе. Осложненное течение ОСО во многом обусловлено недостаточностью иммунного ответа, в особенности у детей раннего возраста, анатомическими особенностями среднего уха, наличием сопутствующей патологии и другими факторами.

При неадекватном лечении и стойкой дисфункции слуховой трубы ОСО может приобрести затяжное торпидное течение с постоянным скоплением в барабанной полости серозного или вязкого слизистого отделяемого и формированием экссудативного среднего отита, адгезивных процессов, тимпаносклероза с выраженной тугоухостью.

Особенности развития островоспалительных изменений в наружном и среднем ухе определяют значение медикаментозных воздействий на ключевые патогенетические звенья воспалительного процесса. Выбор лекарственных средств в этих случаях должен соответствовать распространенности, стадии воспаления и особенностям течения заболевания у конкретного пациента. В известной степени перечисленным требованиям соответствуют лекарственные средства, обладающие местным антимикробным и противовоспалительным действием. К реальным преимуществам топических препаратов относят возможность непосредственного воздействия на патологический процесс, создание эффективных концентраций в очаге воспаления, низкий риск селекции резистентных штаммов и отсутствие системного действия.

Одним из таких препаратов являются ушные капли отофа, действующее начало которых — рифамицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Механизм действия рифамицина (продуцируется Streptomyces mediterranei) заключается в подавлении ДНК-зависимой РНК-полимеразы, блокировании синтеза белка на уровне транскрипции и ингибировании роста бактерий. Препарат активен в отношении большинства этиологически значимых возбудителей как наружного отита, так и ОСО/обострения хронического среднего отита, в частности Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus и др.

Согласно рекомендациям производителя, препарат закапывают в наружный слуховой проход по 5 капель 2 раза в сутки или заливают на несколько минут 2 раза в сутки взрослым, и по 3 капли 2 раза в сутки или заливают на несколько минут 2 раза в сутки — детям. Кроме этого, препарат можно использовать для промывания барабанной полости через перфорацию барабанной перепонки. Длительность лечения обычно не превышает 7 дней. Как и любые другие растворы, предназначенные для введения в ухо, флакон с отофой следует перед применением согреть до температуры тела во избежание неприятных ощущений, вестибулярных реакций, вызванных калоризацией лабиринта.

Результаты сравнительного открытого исследования клинической эффективности отофы у 55 детей в возрасте до 14 лет с воспалительными заболеваниями среднего уха продемонстрировали положительное влияние препарата на основные симптомы заболевания — уже на 3-и сутки лечения у 86% пациентов уменьшились или исчезли боли, улучшился слух, а на 7-е сутки какие-либо жалобы отсутствовали у 96% обследованных. В контрольной группе аналогичные показатели составили 40 и 73% соответственно [16].

В другом исследовании наблюдался отчетливый регресс воспалительных изменений на фоне применения отофы после операций открытого типа по поводу хронического среднего отита у детей. Выраженность инфильтрации на 3-й день более значительно была снижена в группах пациентов, которых лечили препаратом отофа.

В дальнейшем, на 7-й день лечения, выраженность данного признака была существенно снижена у 93% пациентов этой группы [17]. Кроме этого, под влиянием местной терапии констатировано снижение или отсутствие роста микрофлоры (Staphylococcus еpidermidis, Staphylococcusaureus, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus рyogenes, Pseudomonas aeruginosa) из послеоперационной полости.

В целом авторы наблюдали достаточно высокую эффективность препарата отофа у детей с хроническим гнойным средним отитом, перенесших санирующую операцию на ухе. Подчеркивается актуальность применения препарата в случаях хронического воспаления среднего уха с низкой чувствительностью возбудителя к традиционно используемым лекарственным препаратам.

Таким образом, перечисленные исследования продемонстрировали хорошую переносимость и высокую антибактериальную эффективность отофы, что позволило сравнительно быстро купировать инфекционный процесс в полости среднего уха, в том числе при стойкой перфорации барабанной перепонки и после хирургических вмешательств по поводу хронического гнойного среднего отита.

Еще одним препаратом, положительно себя зарекомендовавшим при лечении воспалительных заболеваний уха, является полидекса (polydexa), в состав которого входят неомицин, полимиксин В и дексаметозон. Компоненты препарата полидекса обеспечивают бактерицидный эффект в отношении широкого спектра аэробов и анаэробов (неомицин), активное воздействие на синегнойную палочку (полимиксин В) и выраженное противовоспалительное, противоотечное, гипосенсибилизирующее действие (дексаметазон). Следует отметить, что входящие в состав полидексы антибиотики усиливают действие друг друга, увеличивая, таким образом, сферу антибактериальной активности препарата, в том числе в отношении устойчивых и слабочувствительных возбудителей заболеваний наружного и среднего уха [18]. Дексаметазон, помимо собственного противовоспалительного действия, повышает антибактериальный эффект неомицина, что положительно сказывается на результативности лечения наружного отита [19, 20].

Определенные ограничения применения полидексы связаны с потенциальной ототоксичностью одного из компонентов препарата — неомицина. Хотя развитие ототоксичности ушных капель, содержащих аминогликозиды, у больных с перфорацией барабанной перепонки — достаточно редкое явление, тем не менее в литературе имеются описания доказанных случаев (9 эпизодов) тяжелой вестибулотоксичности вследствие длительного применения препарата garasone (бетаметазона фосфат натрия и гентамицин сульфат) [21]. В другом исследовании за 6-летний период были выявлены 6 случаев вестибулотоксичности у пациентов, имевших обширные перфорации барабанной перепонки и применявших ушные капли гентамицина и дексаметазона, и ни одного случая ототоксичности при использовании неомицина или полимиксина [22].

В то же время местное применение низких концентраций неомицина может вызвать серьезное повреждение внутреннего уха даже у людей, которые, по данным анализа митохондриальной ДНК, не обладают повышенной восприимчивостью к аминогликозидам. Сообщается, в частности, о трех больных с перфорацией барабанной перепонки, у которых развились тяжелые проявления ототоксичности после использования ушных капель, содержащих 0,35% неомицина [23].

Тщательный анализ данных, опубликованных за период 1953—1995 гг., позволил выявить двух пациентов с перфорацией барабанной перепонки, у которых возникновение двусторонней сенсоневральной тугоухости было связанно с продолжительным применением ушных капель, содержащих фрамицитин и полимиксин [24]. Результаты поиска соответствующих источников в Medline за 1966—2004 гг., содержащих материалы по ототоксичности топических препаратов, позволили обнаружить 54 случая вестибулярной/кохлеарной токсичности, индуцированной гентамицином, а также 11 случаев кохлеарной и 2 случая вестибулярной токсичности ушных капель, содержащих неомицин [25].

Таким образом, несмотря на широкое использование топических препаратов, в частности полидексы, они достаточно редко вызывают возникновение сенсоневральной тугоухости. Однако это не должно быть основанием для игнорирования ототоксичности неомицина. В связи с этим следует исключить назначение полидексы пациентам с перфорацией барабанной перепонки, а также лицам, перенесшим операцию на среднем ухе, когда сохраняется вероятность попадания препарата в барабанную полость. В практическом отношении важно документировать состояние слуха у пациентов перед началом применения полидексы.

Эффективность полидексы в ряде клнических наблюдений. На фоне местного применения полидексы в виде ушных капель при воспалительных заболеваниях наружного (диффузный наружный отит, инфицированная экзема наружного слухового прохода, фурункул наружного слухового прохода) и среднего уха (ОСО, неперфоративная стадия) через 2 дня после начала лечения наблюдался быстрый регресс болевого синдрома, на 3-й день отмечалось уменьшение ощущения заложенности в ухе и отоскопических признаков воспаления [26]. Подчеркивается, что местное применение полидексы как при монотерапии, так и в комплексе с другими видами местного и общего лечения воспалительных заболеваний наружного и среднего уха эффективно в случаях длительного или вялотекущего течения патологического процесса, обусловленного низкой чувствительностью возбудителя к традиционно используемым лекарственным препаратам.

В другом наблюдении, наряду с быстрым противовоспалительным действием, продемонстрирована хорошая бактериологическая эффективность полидексы при лечении наружного отита [16]. В частности, на фоне нормализации клинических проявлений заболевания у 96% обследованных на 8—10-е сутки лечения в посевах из уха констатировано отсутствие роста грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, которая до начала лечения обнаруживалась у всех пациентов.

Отмечается высокая эффективность полидексы при местном лечении «болезни оперированного уха» у детей после хирургических вмешательств открытого типа по поводу хронического гнойного среднего отита [17]. Показано, что частота случаев отореи после первых 3 дней лечения уменьшалась у 65% больных (у 45% лиц контрольной группы), на 5-й день терапии — у 97 и 52% соответственно, на 7-й день выделения из уха прекратились у всех обследованных основной группы, а в контрольной группе оторея сохранялась у 3 больных. Это же касалось и такого признака, как инфильтрация, уменьшение которой в процессе лечения полидексой было более заметным, чем в контрольной группе. Кроме этого, у 24 из 26 больных применение полидексы сопровождалось отсутствием роста этиологически значимых возбудителей гнойно-воспалительного процесса в послеоперационной полости — Staphylococcus еpidermidis, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus рyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Авторы подчеркивают эффективность местного применения полидексы после операций открытого типа у детей.

Отмечая хорошие клинические и бактериологические результаты лечения воспалительных заболеваний наружного и среднего уха в этих случаях, следует отметить отсутствие отрицательного влияния топических препаратов на распространенность устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Это подтверждается, в частности, результатами анализа соответствующих материалов Medline за период 1966—2004 гг. (уровень доказательств — В) [27].

Таким образом, данные многочисленных исследований свидетельствуют о сохраняющейся высокой эффективности отофы и полидексы и, при наличии клинических показаний, целесообразности их применения с целью быстрого купирования воспаления наружного и/или среднего уха.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail