Известно, что небные миндалины (НМ) участвуют в формировании местного иммунитета ротоглотки [1, 2]. Имеются данные, что при хронической воспалительной патологии НМ снижаются показатели врожденного и приобретенного иммунитета, в частности антителообразование. В настоящее время установлено, что в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта также имеет место ослабление иммунологической защиты полости рта [3]. Существуют данные о значениях показателей иммунной защиты в полости рта при хроническом генерализованном пародонтите (ХГП) [3—5]. Однако отсутствуют сведения о влиянии функционального состояния НМ на состояние местного иммунитета полости рта у больных ХГП. В свете этого показатели иммунореактивности НМ и полости рта в целом у больных ХГП могут служить в качестве критериев обоснования применения локального иммунокорректора стимулирующего действия на основе бактериальных лизатов (имудона).

Цель исследования — определение возможности применения имудона («Солвей Фарма», Франция) для лечения больных ХГП при различных формах хронического тонзиллита (ХТ) на основе изучения показателей местного иммунитета ротоглотки.

Обследованы 92 больных ХГП и 25 практически здоровых лиц (ПЗЛ) с интактным пародонтом. С целью определения особенностей местного иммунитета ротоглотки больные были объединены в 3 группы в зависимости от состояния НМ: 42 (45,6%) — больные без патологии НМ, 35 (38,0%) — больные с клиническими проявлениями хронической воспалительной патологии НМ (компенсированная форма ХТ) и 15 (16,4%) — больные пародонтитом и сопутствующим паратонзиллитом (декомпенсированная форма ХТ).

Для определения особенностей иммунного реагирования слизистой оболочки ротоглотки в ответ на проводимое лечение все больные ХГП были объединены в 2 группы. Традиционную терапию, которая заключалась в обучении гигиене полости рта, устранении местных раздражающих факторов, общей и местной противовоспалительной и антибактериальной терапии (трихопол 0,25 г 3 раза в день в течение 7 сут, ротовые ванночки с 0,05% раствором хлоргексидина и настойкой ротокан, аппликации на слизистую оболочку десны геля метрогил-дента в течение 14 сут), проводили 34 больным ХГП (1-я группа), из них 18 пациентов — без патологии НМ и 16 — с компенсированной формой ХТ. Комплексная терапия бактериальными лизатами — имудоном (пациент рассасывал по 1 таблетке имудона 8 раз в день в течение 10 суток) проведена 43 больным ХГП — 2-я группа, из них 24 пациента — без патологии НМ и 19 — с компенсированной формой ХТ.

Исследованию подвергались кровь, слюна, мазки-перепечатки с поверхности лакун НМ, с зубодесневой борозды у практически здоровых лиц и с поверхности пародонтальных карманов — у больных пародонтитом. Обследование проводилось дважды — до лечения и на 14-е сутки терапии.

Для оценки состояния местной иммунной защиты полости рта у больных ХГП было проведено изучение клеточного иммунитета по данным иммуноцитограмм с определением количественных показателей (цитоз, абсолютное и относительное число лейкоцитов: нейтрофилов (Нф), лимфоцитов (Лф), макрофагов (Мф), эозинофилов (Эф) [6] и функциональных показателей (фагоцитарная способность нейтрофилов — процент нейтрофилов с бактериями в цитоплазме), фагоцитирующей массы (ФМ) с завершенным и незавершенным фагоцитозом [7], внеклеточной пероксидазной активности (ВПА) [8]. Гуморальный иммунитет изучался путем определения в слюне содержания IgA, sIgA, IgG, IgM методом иммуноферментного анализа (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Для изучения механизмов происхождения иммуноглобулинов в слюне определяли уровень альбумина в биологических жидкостях бромкрезоловым методом (ЗАО «Вектор-Бест», Россия); определяли уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови IgG, IgA, IgM, IgE и sIgA (ИФА-методом) и производили расчет относительных коэффициентов секреции (ОКС) иммуноглобулинов [9].

Оценка показателей местного клеточного иммунитета у больных ХГП выявила активацию НМ — на их поверхности отмечалось повышение количества нейтрофилов без изменения фагоцитарных свойств и количества лимфоцитов. Более высокие значения отмечались у больных с компенсированной формой ХТ — уровень Нф увеличился до 182,4±50,62 абс. (в группе ПЗЛ 26,1±8,42 абс., p<0,01), уровень Лф — до 86,5±30,80 (в группе ПЗЛ 13,0±7,35 абс., p<0,05; у больных без патологии НМ 26,2±9,76 абс.) (рис. 1).

У больных с декомпенсацией НМ отмечалось отсутствие признаков активации иммунной системы, более того, имело место снижение числа лимфоцитов до 1,73±0,90 абс., (p<0,05) на поверхности НМ.

Оценка местного иммунитета слизистой оболочки пародонта показала, что у больных пародонтитом без патологии НМ воспаление реализовалось через активацию нейтрофильного (Нф 779,9±121,24 абс., у ПЗЛ 190,7±36,42 абс., p<0,001), лимфоцитарного звеньев (Лф 12,6±3,21 абс., у ПЗЛ 3,7±0,99 абс., p<0,01) и фагоцитарной способности нейтрофилов (фагоцитоз 49,5±3,40%, у ПЗЛ 35,6±3,09%, p<0,01).

При компенсированном ХТ отмечалось отсутствие активации лимфоцитарного звена (Лф 5,3±1,36 абс., у ПЗЛ 3,7±0,99 абс.) на фоне высокой активности нейтрофильного (Нф 706,9±121,20 абс., у ПЗЛ 190,7±36,42 абс., p<0,001).

При декомпенсированном ХТ установлено отсутствие активации и лимфоцитарного, и нейтрофильного звеньев.

Оценка гуморального звена показала, что воспаление пародонта вне зависимости от состояния НМ сопровождалось повышением уровня провоспалительных факторов (ВПА до 1913,4±101,99 у.е., у ПЗЛ 1160,0±138,38 у.е., p<0,001; а также IgЕ до 11,0±3,10 нг/мл, у ПЗЛ 1,9±0,50 нг/мл, p<0,01) и активацией синтеза антител класса G на местном уровне — значение ОКС IgG увеличилось до 0,4±0,06 (у ПЗЛ 0,2±0,04, p<0,01), значение ОКС IgA сохранилось на уровне данных здоровых лиц (2,5±0,77, у ПЗЛ 2,4±0,33, p<0,01). В то же время уровень антител в слюне был значительно ниже данных контрольной группы (IgA снизился до 19,9±3,01 мкг/мл, у ПЗЛ 67,5±7,70 мкг/мл, p<0,001; IgG до 18,6±1,35 мкг/мл, у ПЗЛ 32,4±5,17 мкг/мл, p<0,01), что может говорить о высоком потреблении этого фактора защиты.

При декомпенсированной форме ХТ были выявлены особенности гуморального иммунитета — антительная недостаточность сопровождалась угнетением продукции иммуноглобулинов G, Е (ОКС IgG 0,08±0,03, у ПЗЛ 0,22±0,04; ОКС IgE 0,70±0,34, у ПЗЛ 6,81±2,61, p<0,05).

Оценка уровня антител на системном уровне (данные сыворотки крови) показала недостаточность этих факторов защиты в сыворотке крови — IgG снизился до 9,7±0,43 г/л, у ПЗЛ 15,2±1,00 г/л, p<0,001; IgА — до 1,9±0,11 г/л, у ПЗЛ 2,7±0,28 г/л, p<0,05.

Полученные данные свидетельствуют о том, что воспаление пародонта сопровождается активацией факторов местной защиты ротоглотки и небных миндалин (врожденного и адаптивного местного иммунитета). Имеются особенности иммунного реагирования в зависимости от состояния НМ: у больных без патологии НМ наблюдается активация преимущественно в пародонте, при компенсированном ХТ — в НМ, которая сопровождается повышенным потреблением IgG и IgА без нарушения их продукции. При декомпенсированной форме ХТ отмечается отсутствие признаков активации как в пародонте, так и в НМ и антительная недостаточность, формирующаяся за счет угнетения продукции антител.

Вышеизложенное обосновывает необходимость разработать методы коррекции местного иммунитета полости рта у больных ХГП с учетом выявленного функционального состояния небных миндалин.

Для этого больным ХГП с неизмененными НМ и в сочетании с компенсированным ХТ проводили традиционную терапию (34) и комплексное лечение с применением иммунной стимуляции бактериальными лизатами — имудоном (43 человека). Лица с декомпенсированной формой ХТ в сравнительное исследование не включались с учетом исходного состояния местного иммунитета ротоглотки (угнетение антителообразования).

Проведенное лечение, как традиционное, так и с включением бактериальных лизатов, значительно уменьшило клинические признаки воспаления в пародонте. Была выявлена высокая клиническая эффективность применения бактериальных лизатов — количество отличных и хороших результатов было выше, чем в группе с традиционным лечением, сократилось количество рецидивов в последующие 6 мес. Наибольшая эффективность применения имудона была выявлена в группе больных без патологии НМ — количество рецидивов было 8%, в группе с ХТ — 37% (рис. 2).

Анализ показателей местного иммунитета показал, что лечение в целом способствовало нормализации лимфоцитарного и нейтрофильного представительств на слизистой ротоглотки.

Применение имудона способствовало сохранению активности фагоцитарного звена и его функциональных свойств в НМ, особенно у больных с ХТ: Нф 73,6±21,82 абс., фагоцитирующая масса 47,4±17,06 абс., тогда как при традиционном лечении показатели были ниже — соответственно Нф 19,9±9,90 абс., p<0,05 и ФМ 9,8±4,45 абс., p<0,05.

Сравнительный анализ показателей гуморального иммунитета после лечения показал снижение значений провоспалительных факторов первой линии защиты (ВПА и IgE) до значений группы здоровых лиц. Отмечено, что у больных с компенсированным ХТ после традиционного лечения наметилась дальнейшая тенденция к снижению исходно низких концентраций IgA и IgG (IgA с 17,56±4,88 мкг/мл до 8,4±3,72 мкг/мл, у ПЗЛ — 67,5±7,70 мкг/мл, p<0,001; IgG с 15,9±3,20 мкг/мл до 9,3±2,42 мкг/мл, у ПЗЛ — 32,4±5,17 мкг/мл, p<0,01) на фоне снижения показателя продукции иммуноглобулина А — ОКС IgA с 1,5±0,69 до 0,8±0,45 (у ПЗЛ 2,4±0,33). Тогда как применение имудона показало тенденцию к повышению продукции IgG, более выраженную у больных пародонтитом без патологии небных миндалин (ОКС увеличился с 0,4±0,09 до 0,6±0,18).

Таким образом, традиционное лечение пародонтита показано больным без патологии небных миндалин. Сочетание пародонтита с ХТ сопровождается выраженным усугублением антительной недостаточности и клинически проявляется рецидивами (56%). Включение в схему лечения имудона способствует нормализации показателей иммунной системы ротоглотки и активации продукции IgG, что клинически проявляется в снижении количества рецидивов заболевания до 37%. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования имудона как иммуномодулирующего препарата у больных пародонтитом, в том числе и при компенсированной форме ХТ. Сочетание пародонтита и декомпенсированной формы ХТ требует иммунозаместительной терапии (готовыми антителами).