Введение

Согласно данным ВОЗ, почти 70% лиц старше 35 лет имеют признаки заболеваний пародонта [1, 2]. Одной из основных причин развития воспалительных процессов служит неэффективная индивидуальная гигиена, особенно в межзубных промежутках [3]. Исследования показывают, что межзубные пространства остаются недостаточно очищенными при использовании только зубной щетки, в то время как они представляют собой основные очаги скопления патогенной микрофлоры [4, 5].

Формирование биопленок инициирует каскад воспалительных реакций, приводящих к разрушению связочного аппарата зуба и резорбции альвеолярной кости [3]. Микробная биопленка представляет собой сложное сообщество микроорганизмов, погруженных в экзополисахаридный матрикс, что делает их более устойчивыми к действию антибактериальных средств и иммунной системы организма. Колонизация поддесневого пространства пародонтопатогенными бактериями, такими как Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola (образующими «красный комплекс» по классификации Socransky), а также Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum и др., приводит к прогрессированию воспалительного процесса и разрушению пародонтальных тканей [2].

Лечение заболеваний пародонта предполагает консервативное и хирургическое вмешательства при обязательной поддерживающей терапии [4]. При этом качество индивидуальной гигиены полости рта остается одним из определяющих факторов долгосрочного успеха лечения [5]. Комплексный подход к лечению пародонтита включает профессиональную гигиену, устранение местных факторов ретенции зубного налета, возможное применение системной антибактериальной терапии, а также обучение пациентов индивидуальной гигиене полости рта. Поддерживающая пародонтальная терапия, включающая регулярные профессиональные гигиенические мероприятия и контроль эффективности индивидуальной гигиены, является неотъемлемой частью успешного лечения [4, 5].

Среди весьма внушительного арсенала средств местного и общего применения местные гигиенические меры имеют очень важное значение. Современный подход к индивидуальной гигиене полости рта включает не только традиционные зубные щетки и пасты, но и специальные дополнительные средства для очищения межзубных пространств, таких как зубные нити (флоссы), межзубные ершики, суперфлоссы и ирригаторы. Выбор оптимального средства межзубной гигиены зависит от множества факторов, включая анатомические особенности межзубных промежутков, наличие и степень рецессии десны, уровень утраты прикрепления и состояние пародонта в целом [6, 7].

Межзубные ершики представляют собой эффективный инструмент для удаления биопленки, однако вопрос индивидуального подбора этих средств гигиены остается недостаточно изученным [6]. Самостоятельный подход к выбору межзубных ершиков пациентами не может учитывать все анатомические персональные особенности пациента, что снижает эффективность гигиенических мероприятий [7]. При недостаточном размере ершика его эффективность в удалении биопленки снижается, а при избыточном размере возможно травмирование десневых сосочков, что может привести к рецессии десны и увеличению межзубных промежутков.

Актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью разработки и научного обоснования персонализированного подхода к выбору средств межзубной гигиены, которые бы оказывали более действенный эффект и повысили эффективность поддерживающей терапии.

Цель исследования: повышение уровня индивидуальной гигиены рта на основе индивидуального подбора межзубных ершиков у пациентов с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести.

Материал и методы

Исследование проводили на базе ФГБУ «НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России в период с 2023 по 2025 г. В исследование были включены 42 пациента с хроническим пародонтитом в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 48,3±7,5 года). Средняя глубина пародонтальных карманов у пациентов составила 5,2±1,3 мм, гигиенический индекс OHI-S — 2,4±0,5, индекс кровоточивости SBI — 2,1±0,4.

Всем пациентам проведено комплексное пародонтологическое лечение, включающее профессиональную гигиену полости рта, устранение местных факторов ретенции зубного налета, закрытый кюретаж пародонтальных карманов, а также хирургическое лечение — лоскутная операция по методике модифицированной операции Рамфъорда и лечение с применением техники полного сохранения межзубного сосочка (ENTIRE). После этапа хирургического лечения пациенты были разделены на 3 равные подгруппы (по 14 человек в каждой) в зависимости от метода индивидуальной гигиены:

1-я группа: индивидуально подобранные межзубные ершики с применением веб-сервиса. Пациенты этой группы для ежедневной гигиены полости рта применяли зубную щетку мягкой жесткости, гигиеническую зубную пасту без антибактериальных компонентов, индивидуально подобранные межзубные ершики;

2-я группа: ершики, самостоятельно подобранные пациентами. Пациенты этой группы применяли зубную щетку мягкой жесткости, гигиеническую зубную пасту без антибактериальных компонентов, межзубные ершики, подобранные самостоятельно;

3-я группа: без использования ершиков. Пациенты этой группы применяли зубную щетку мягкой жесткости, гигиеническую зубную пасту без антибактериальных компонентов, зубную нить.

Для очищения всех поверхностей зубов пациенты всех групп применяли модифицированную технику чистки зубов Bass, которая включает позиционирование щетки под углом 45° к поверхности зуба и десневому краю, осуществление вибрирующих движений, с захватом краевой десны, без излишнего давления. Для труднодоступных участков (дистальные поверхности последних зубов, лингвальные поверхности фронтальных зубов нижней челюсти) рекомендовали применять монопучковую щетку.

Критерии включения в исследование: наличие хронического пародонтита средней и тяжелой степени, возраст от 35 до 65 лет, письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: беременность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, прием антикоагулянтов.

Методика индивидуального подбора межзубных ершиков. Индивидуальный подбор межзубных ершиков осуществляли с применением калибровочного зонда IAP (Interdental Access Probe), имеющего цветовую кодировку, соответствующую размерам межзубных ершиков: от самого тонкого (CPS 06 — бирюзовый) до самого широкого (CPS 11 — зеленый), а также применение пародонтологических ершиков от самого тонкого 405 (бордовый), до самого широкого 410 (синий; рис. 1).

Рис. 1. Калибровочный зонд IAP с цветовой кодировкой (а) и применение пародонтального калибровочного зонда в клинической практике (б).

Для оптимизации процесса индивидуального подбора ершиков был разработан веб-сервис (https://interdentalbrushes.online), позволяющий в интерактивном режиме документировать размеры подобранных ершиков для каждого межзубного промежутка и формировать персонализированные рекомендации для пациентов. Указанный веб-сервис разработан авторами исследования в сотрудничестве с программистами. В Федеральной службе по интеллектуальной собственности (Роспатент) выдан патент на изобретение способа чистки межзубных промежутков №2808383.

Веб-сервис представляет собой интерактивную платформу, доступную через браузер, с возможностью авторизации и создания личного кабинета для стоматолога. Интерфейс сервиса (рис. 2) включает схематическое изображение зубных рядов с возможностью маркировки каждого межзубного промежутка в соответствии с подобранным размером ершика. Система автоматически сохраняет введенные данные и формирует персонализированные рекомендации для пациента в формате PNG-файла или QR-ссылки.

Рис. 2. Интерфейс разработанного веб-сервиса по индивидуальному подбору ершиков: «Работа с межзубными промежутками».

Процесс подбора ершиков включал следующие этапы:

— зондирование каждого межзубного промежутка калибровочным зондом IAP;

— определение оптимального размера ершика в соответствии с цветовой кодировкой зонда;

— внесение данных в веб-сервис с указанием размера ершика для каждого межзубного промежутка;

— формирование персонализированной схемы для пациента;

— клиническая проверка соответствия подобранных ершиков (рис. 3).

Рис. 3. Пример заполненной карты подбора межзубных ершиков (а) и клиническая проверка соответствия подобранных ершиков (б).

Число подобранных ершиков для одного пациента варьировало от 3 до 6 различных размеров в зависимости от анатомических особенностей межзубных промежутков. Пациентам давали подробные инструкции по технике применения ершиков, включая правильное позиционирование, направление движения и частоту использования (не менее 2 раз в день).

Микробиологические методы исследования. Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов проводили до лечения, через 2 нед и 3 мес после лечения. Для получения материала применяли стерильные индивидуально подобранные межзубные ершики с последующим отделением ершика от ручки и немедленным погружением в стерильную пробирку с транспортной средой Кэри—Блера.

Материал для микробиологического исследования брали из наиболее глубоких пародонтальных карманов (глубиной более 5 мм) в области моляров верхней и нижней челюсти. Для каждого пациента выбирали 4 пародонтальных кармана (по одному в каждом квадранте) для обеспечения репрезентативности исследования. Материал из всех 4 карманов объединяли в одну пробу.

Микробиологические культуральные исследования проводили путем прямого посева на дифференциально-диагностические среды. Для оценки видового и количественного состава микрофлоры применяли BHI-сердечно-мозговой агар и сердечно-мозговой бульон, 5% кровяной агар, желточно-солевой агар, сахарный бульон, Mitis Salivarius Agar и Colamdia агар, среду Эндо, среду Сабуро, MRS бульон, энтерококковый агар, среду Шадлера и среду Вильсона—Блера для анаэробов.

Дополнительно проводили молекулярно-генетическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с применением тест-системы Пародонтоскрин (ООО «НПФ Генлаб», Россия). Тест-система Пародонтоскрин позволяет идентифицировать 12 видов пародонтопатогенных микроорганизмов: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Parvimonas micra, Eubacterium nodatum, Campylobacter rectus, Eggertella lenta, Eikenella corrodens и Capnocytophaga spp.

Для статистического анализа полученных данных применяли специализированное программное обеспечение — IBM SPSS v.27 и GraphPad Prism v10. Отклонение характера распределения от нормального оценивали с помощью критерия Д’Агостино—Писрона. Для выявления межгрупповых различий применяли однофакторный дисперсионный анализ с последующим применением критерия Шидака. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При исследовании микрофлоры пародонтальных карманов пациентов до лечения основными выделенными микроорганизмами были строго анаэробная пародонтопатогенная микрофлора Prevotella intermedia (52,6%), Porphyromonas gingivalis (33,8%), Fusobacterium nucleatum (7,2%), а также представители зубного налета, среди которых были факультативные анаэробы Streptococcus spp. (33,8%), Lactobacillus spp. (21%). Реже встречались Actinomyces spp. (5,2%) и Staphylococcus spp. (5%), а также анаэробные микроорганизмы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такие как Eggertella lenta (5%).

E. lenta заслуживает особого внимания как потенциальный пародонтопатоген. Этот грамположительный анаэробный микроорганизм традиционно ассоциируется с микрофлорой желудочно-кишечного тракта, однако в последние годы появляется все больше данных о его роли в воспалительных заболеваниях пародонта. E. lenta способна продуцировать ряд ферментов, включая гликозидазы и протеазы, которые могут способствовать деструкции тканей пародонта. Кроме того, этот микроорганизм обладает выраженной устойчивостью к некоторым антибиотикам, что может осложнять лечение пародонтита. Выявление E. lenta в пародонтальных карманах представляет особый интерес для дальнейших исследований взаимосвязи микрофлоры ЖКТ и полости рта [8].

Количество микроорганизмов и частота их выявления у пациентов всех трех групп до начала лечения представлены на рис. 4 и в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика микробной флоры пародонтальных карманов до хирургического лечения

Рис. 4. Частота выявления и количество микроорганизмов до начала лечения.

Динамика изменений микробиологических показателей в зависимости от метода индивидуальной гигиены представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота выделения основных микроорганизмов пародонтальных карманов в динамике наблюдения (%)

Динамика микробиологических показателей после лечения. Через 3 мес после лечения в группе с применением индивидуально подобранных межзубных ершиков отмечено значительное снижение высеваемости пародонтопатогенных микроорганизмов. Высеваемость Prevotella intermedia снизилась до 14,3%, что было статистически значимо ниже, чем в группе, в которой применялись самостоятельно подобранные ершики (42,9%), и группой без применения ершиков (71,4%; рис. 5).

Рис. 5. Состав микрофлоры до и после лечения, а также в отсроченный период после применения различных методов индивидуальной гигиены.

Аналогичную тенденцию наблюдали и для других микроорганизмов. Так, высеваемость Streptococcus spp. через 3 мес составила 28,6% в группе с индивидуально подобранными ершиками, 57,1% — в группе с самостоятельно подобранными ершиками и 85,7% — в группе без применения ершиков (рис. 5).

Результаты применения веб-сервиса для индивидуального подбора межзубных ершиков. Разработанный в рамках исследования веб-сервис позволил оптимизировать процесс документирования результатов подбора межзубных ершиков и формирования персонализированных рекомендаций для пациентов. Время, затрачиваемое на оформление дневника подбора ершиков, сократилось с 8 мин при применении бумажной версии до 3 мин при применении веб-сервиса.

Сервис также позволяет хранить историю подборов в личном кабинете врача с возможностью формирования рекомендаций и отправкой их пациентам в формате PNG, что повышает доступность информации для пациентов и способствует лучшему соблюдению рекомендаций по гигиене полости рта.

Наблюдаемое значительное снижение высеваемости пародонтопатогенных микроорганизмов в группе с индивидуально подобранными ершиками согласуется с данными других исследователей, подтверждающих важность персонализированного подхода к выбору средств гигиены полости рта [9, 10].

Особый интерес представляет влияние различных методов индивидуальной гигиены на динамику микробиологических показателей. Так, в группе с индивидуально подобранными ершиками через 3 мес наблюдения высеваемость Prevotella intermedia была ниже по сравнению с группой с самостоятельно подобранными ершиками и группой без применения ершиков. Это может быть обусловлено лучшим доступом индивидуально подобранных ершиков к анатомическим структурам межзубных промежутков и, как следствие, более эффективным удалением биопленки [11—15].

Эффективность применения межзубных ершиков зависит не только от их индивидуального подбора, но и от правильной техники применения. В нашем исследовании все пациенты получали детальные инструкции по применению межзубных ершиков, включая правильное позиционирование ершика (перпендикулярно к оси зуба для передних зубов и под небольшим углом для боковых зубов), направление движения (от вестибулярной к оральной поверхности) и частоту применения (не менее 2 раз в день) [16].

Разработанный веб-сервис для индивидуального подбора межзубных ершиков представляет собой инструмент, повышающий эффективность работы врача и способствующий лучшему пониманию пациентами необходимости персонализированного подхода к гигиене полости рта. Сокращение времени оформления дневника с 8 до 3 мин позволяет оптимизировать рабочий процесс стоматолога, а удобный интерфейс и возможность формирования персонализированных рекомендаций повышают мотивацию пациентов к соблюдению гигиенических требований.

Важно отметить, что эффективность индивидуально подобранных межзубных ершиков проявлялась уже в ранние сроки после начала их применения и сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. Это свидетельствует о стабильности достигнутых результатов и перспективности данного подхода в долгосрочном поддержании здоровья пародонта.

Выводы

Применение индивидуально подобранных межзубных ершиков обеспечивает статистически значимое снижение высеваемости пародонтопатогенных микроорганизмов по сравнению с применением самостоятельно подобранных ершиков и гигиеной без применения ершиков. Через 3 мес наблюдения высеваемость Prevotella intermedia в группе с индивидуально подобранными ершиками составила 14,3%, что на 28,6% ниже по сравнению с группой самостоятельно подобранных ершиков (42,9%) и на 57,1% — по сравнению с группой без применения ершиков (71,4%).

Полученные результаты убедительно демонстрируют преимущества применения индивидуально подобранных межзубных ершиков по сравнению с самостоятельно подобранными ершиками и гигиеной без применения ершиков. Индекс гигиены OHI-S через 3 мес наблюдения был значительно ниже в группе индивидуально подобранных ершиков (0,5±0,2) по сравнению с группой самостоятельно подобранных ершиков (1,1±0,3) и группой без применения ершиков (1,8±0,4).

Разработанный веб-сервис для индивидуального подбора межзубных ершиков позволяет оптимизировать процесс документирования результатов, сократить время оформления рекомендаций с 8 до 3 мин и формировать персонализированные рекомендации для пациентов, что способствует повышению эффективности работы врача и улучшению приверженности пациентов к выполнению гигиенических процедур.

Наличие в микрофлоре пародонтальных карманов таких микроорганизмов, как Eggertella lenta, традиционно ассоциируемых с микрофлорой желудочно-кишечного тракта, открывает перспективы для дальнейших исследований взаимосвязи микробиома различных биотопов организма человека и их влияния на развитие и поддержание воспалительных заболеваний пародонта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.