Респираторные вирусные инфекции, которыми болеет каждый ребенок, в 70% случаев осложняются развитием острого воспалительного заболевания среднего уха [1, 2]. В настоящее время отмечается рост числа детей с рецидивирующим вялотекущим воспалительным процессом, проявляющимся наличием негнойного экссудата в полостях среднего уха.

Как известно, дисфункция слуховой трубы является пусковым моментом для нарушения аэродинамики и газообмена в среднем ухе. У детей с частыми респираторно-вирусными заболеваниями тубарная дисфункция приобретает хронический характер, что ведет к развитию постоянного отрицательного давления, которое компенсируется втяжением наиболее податливых частей тимпанальной мембраны. Последнее реализуется в формировании различного вида ретракционных карманов (РК) [3].

В предшествующей публикации были освещены основные данные литературы по вопросам РК барабанной перепонки, представлены основные принципы ранней диагностики данной патологии у детей [4].

Вплоть до настоящего времени большинством отечественных оториноларингологов РК рассматривается как патологическое состояние среднего уха, присущее взрослому контингенту пациентов. Тем не менее еще в 1980 г. M. Tos и G. Poulsen [5] при обследовании детей с экссудативным средним отитом (ЭСО) в катамнезе обнаружили, что 34% ушей имеют различного вида аттиковые ретракции, а S. Stangerup и соавт. [6] обнаружили наличие РК в различных отделах барабанной перепонки у «здоровых» детей.

Разработаны разнообразные варианты хирургического лечения РК, однако дискутабельными, особенно в педиатрической практике, остаются вопросы определения сроков и показаний к оперативному лечению.

Данные литературы и собственных наблюдений говорят о том, что РК барабанной перепонки представляет собой динамическую патологию, которая может оставаться стабильной в течение длительного времени или, наоборот, стремительно прогрессировать. Отрицательная динамика РК заключается в его углублении, потере способности к самоочищению, эрозии латеральной стенки аттика и слуховых косточек, образовании перфорации, а в дальнейшем — холестеатомы и хронического гнойного среднего отита. Трудно предсказать изменения состояния РК барабанной перепонки, тем более что объективной оценки динамики состояния РК пока не разработано.

Цель настоящего исследования — разработка критериев объективной оценки динамического состояния РК барабанной перепонки у детей с ЭСО в различных стадиях.

Под нашим наблюдением находились 138 детей/220 ушей в возрасте от 1 года до 17 лет с ЭСО в различных стадиях. Всем детям выполнялась отомикроскопия, аудиологическое обследование, диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки и компьютерная томография (КТ) височных костей.

В исследуемой группе у 120 (87%) детей/190 (86,4%) ушей определялись различного типа ретракции барабанных перепонок.

Учитывая возможность отрицательной динамики РК вплоть до появления холестеатомы (даже при отсутствии перфорации барабанной перепонки), для каждого ребенка с РК был разработан динамический мониторинг состояния РК — «фоторентгенологический паспорт РК», включающий в себя следующие диагностические исследования: отомикроскопию с фотовидеодокументацией отоскопической картины с сохранением ее в памяти компьютера, КТ височных костей. Помимо этого, всем пациентам выполнялись тональная пороговая аудиометрия (в зависимости от возраста пациента) и акустическая импедансометрия. Для оценки динамического состояния РК вышеописанные диагностические исследования проводились каждому пациенту повторно, 1 раз в 6 мес (при «тяжелых» ретракциях типа II—IV — каждые 2 мес). Все результаты исследований сохранялись в базе данных компьютера, дубликаты выдавались на руки пациенту.

Критериями оценки отрицательной динамики РК были:

1. Отомикроскопические признаки:

— углубление, «потеря» дна РК;

— уменьшение воздухоносности барабанной полости;

— истончение или лизис латеральной стенки аттика.

2. КТ-признаки:

— уменьшение воздушного объема барабанной полости;

— усиление медиального смещения и углубление, втяжение барабанной перепонки в аттик;

— появление мягкотканного субстрата в пруссаковом пространстве;

— эрозия слуховых косточек;

— истончение или дефект латеральной стенки аттика.

3. Аудиологически — ухудшение показателей воздушной проводимости.

Отомикроскопически нами были выявлены ретракции натянутой части барабанной перепонки у 35 (25,3%) человек/63(28,6%) уха, аттиковые ретракции — 25 (18,1%) человек/42 (19,1%) уха, смешанные ретракции — 38 (27,5%) человек/55 (25%) ушей. Подробная отомикроскопическая характеристика описана ранее [4].

КТ-исследования проводили на компьютерном томографе Light Speed 16 фирмы «General Electric» (США). Результаты исследования позволили оценить состояние костного устья слуховой трубы, полостей среднего уха, барабанной перепонки.

Нарушение пневматизации костного устья слуховой трубы отмечено нами у большинства детей с ЭСО — 170 (89,4%) височных костей.

Наличие жидкости в барабанной полости и ячеистой системе сосцевидного отростка, проявляющееся на КТ в виде уровней или тотально выполняющей все полости среднего уха, выявлено в 97 (51,1%) наблюдениях.

Рубцовые изменения в барабанной полости, проявляющиеся на томограммах в виде тяжей между слуховыми косточками и стенками барабанной полости, а также в нишах окон лабиринта, выявлены в 54 (28,4%) височных костях. В 19 (10,5%) височных костях отмечены признаки миринго- и тимпаносклероза, характеризующиеся на КТ участками обызвествлений различной величины, которые располагались на барабанной перепонке и вблизи слуховых косточек.

C учетом поставленной задачи, особое внимание при изучении томограмм мы уделили выявлению РК барабанной перепонки. Возможности мультиспиральной КТ высокого разрешения позволили нам детально визуализировать как натянутую, так и расслабленную часть тимпанальной мембраны. При изучении РК барабанной перепонки на КТ, так же как и при отомикроскопии, мы оценивали их локализацию и степень выраженности, придерживаясь классификации ретракций J. Sadé [3] и M. Tos и G. Poulson [5].

Ретракции натянутой части выявлены нами в 35 (25,3%) наблюдениях на 63 (28,6%) височных костях. В зависимости от степени выраженности мы подразделяли их на 4 типа.

I тип — небольшая ретракция, которая характеризовалась на томограммах умеренным втяжением натянутой части барабанной перепонки, выявлена в 32 (14,5%) височных костях у 16 (11,6%) человек (рис. 1).

II тип — ретракция области наковальне-стременного сочленения характеризовалась на КТ втяжением тимпанальной мембраны, которая достигала длинного отростка наковальни и наковальне-стременного сочленения (рис. 2).

III тип — ретракция на промонториум в КТ-изображении характеризовалась резким втяжением барабанной перепонки, центральные отделы которой достигали промоториума (рис. 3).

IV тип — фиксация тимпанальной мембраны к медиальной стенке барабанной полости проявлялась на томограммах наличием участка фиксации между названными структурами или присутствием дополнительного тяжа, фиксирующего барабанную перепонку к медиальной стенке барабанной полости (рис. 4).

Аттиковые ретракции на КТ были отмечены нами у 24 (20%) детей в 40 (21,1%) височных костях. В зависимости от степени выраженности мы также подразделяли их на 4 типа.

I тип — «слабая ретракция». Характеризовался втяжением расслабленной части барабанной перепонки в аттик, не достигая шейки молоточка (рис. 5).

II тип — «ретракция с контролируемым дном». Проявлялся на томограммах втяжением расслабленной части в аттик, достигая шейки молоточка. Подобный тип ретракции выявлен нами в 9 (4,1%) наблюдениях у 5 (3,6%) детей (рис. 6).

III тип — «глубокая ретракция с неконтролируемым дном». На КТ имел вид глубокого кармана ненатянутой части барабанной перепонки, простирающегося за молоточек при сохранной латеральной стенке аттика. Подобный РК отмечен нами у 4 (2,9%) детей в 7 (3,2%) височных костях (рис. 7).

IV тип аттиковой ретракции — «глубокая ретракция с истончением или лизисом латеральной стенки аттика». Характеризовался не только глубоким РК, дно которого располагалось выше молоточка, но и эрозией латеральной стенки аттика различной степени выраженности. Подобный тип ретракции выявлен нами в 8 (3,6%) наблюдениях у 5 (3,6%) детей (рис. 8).

Детям, имевшим глубокие РК (II—IV типа), опасаясь развития холестеатомы, особенно в пространстве Пруссака, мы проводили отомикроскопию и КТ-исследование в динамике через каждые 2 мес. В результате наших исследований у 6 (4,3%) пациентов была заподозрена холестеатома аттика (рис. 9).

Если данные КТ не позволяли однозначно ответить на вопрос, имеет ли место холестеатома — 9 (6,5%) наблюдений, мы выполняли МРТ-исследование височных костей в различных импульсных последовательностях, а также с применением контрастного усиления. Целью данного исследования являлась дифференциальная диагностика продуктивного процесса в среднем ухе. Результаты МРТ-исследования позволили в 6 (4,3%) случаях достоверно выявить холестеатому среднего уха.

Предоперационный диагноз холестеатомы также был подтвержден обнаружением аттикальной холестеатомы во время проведения эндоауральной аттикоадитусотомии, удаления холестеатомы, тимпанопластики. Диагноз «холестеатома» был подтвержден результатами гистологических иследований.

В общей сложности по поводу глубоких аттиковых РК было прооперировано 16 детей, которым эндоауральным доступом проведено иссечение РК с последующей пластикой латеральной стенки аттика и тимпанопластикой.

РК барабанной перепонки любого типа — часто выявляемый в детской практике прогностически неблагоприятный отоскопический признак, свидетельствующий о наличии длительного нарушения аэрации и газообмена в полостях среднего уха и развитии хронического воспалительного состояния в них.

Динамическая оценка состояния РК важна для раннего выявления холестеатомы среднего уха.

Коррелируя данные предоперационного отомикроскопического исследования, данные КТ- и МРТ-исследования височных костей с операционными находками, можно говорить об информативности этих диагностических методов в динамическом наблюдении за состоянием РК и в дифференциальной диагностике холестеатомы среднего уха, способствующих выработке тактики лечения и разработке показаний к ранним, щадящим хирургическим вмешательствам на среднем ухе у детей.