Хронический тонзиллит (ХТ) — это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления небных миндалин, морфологически выражающееся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.
ХТ является одним из наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов. По данным ряда авторов, ХТ страдают от 5 до 37% взрослого населения и 15—63% детей. Так, у детей в возрасте 3 лет частота этой патологии составляет 2—3%, в 5—6 лет — 6—7%, к 12 годам достигает 12%. Среди детей, относящихся к категории часто болеющих, практически каждый второй страдает ХТ [1—4]. Однако актуальность этого заболевания связана не только с его чрезвычайно высокой распространенностью. ХТ — не просто воспаление небных миндалин, это серьезная патология, проявляющаяся угнетением неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета и сопровождающаяся инфекционно-аллергической атакой на весь организм с развитием целого ряда тяжелых осложнений. Некоторые из них, например паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, тонзиллогенный сепсис, нередко становятся причиной смерти больного, другие (острая ревматическая лихорадка, ревматизм, инфекционные артриты, гломерулонефрит, васкулит) приводят к инвалидизации пациента [3—5].
В настоящее время известны две классификации ХТ.
По классификации И.Б. Солдатова ХТ подразделяют на компенсированную и декомпенсированную формы. При компенсированной форме наблюдается ангина до 2—3 раз в год, имеются местные признаки хронического воспаления небных миндалин. ХТ декомпенсированный характеризуется не только местными признаками, но и нарушением барьерной функции миндалин и проявлениями общей реакции организма в виде рецидивирующих ангин, паратонзиллярных абсцессов, заболеваний отдаленных органов и систем. При компенсированной форме ХТ показано консервативное лечение, при декомпенсированной показана тонзиллэктомия [6].
По классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна различают простую и токсико-аллергическую формы ХТ.
Простая форма характеризуется наличием ангин в анамнезе и местными изменениями небных миндалин. При токсико-аллергической форме I степени, кроме местных признаков в период обострения (ангина), имеются общие инфекционно-токсические проявления (боли в сердце, суставах, изменения на ЭКГ и в клинических анализах крови и мочи). Для токсико-аллергической формы II степени характерны общие проявления даже при отсутствии обострения ХТ (длительный субфебрилитет, шейный лимфаденит, изменения на ЭКГ, общая слабость, потливость, снижение трудоспособности). В этой стадии развиваются сопряженные заболевания, этиопатогенетически связанные с ХТ (ревматическая болезнь сердца и суставов, нефрит, формируется порок сердечных клапанов). При простой и токсико-аллергической форме I степени проводится консервативное лечение. При наличии противопоказаний (заболевания крови с нарушением свертываемости, тяжелые поражения печени, почек, сердечно-сосудистой системы, инфекционные заболевания) и при отказе больного от операции также проводится консервативное лечение. При токсико-аллергической форме II степени и неэффективности 1—2 курсов консервативного лечения показана тонзиллэктомия [4 ].
Тонзиллэктомия на сегодняшний день остается единственным и наиболее часто используемым методом хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом в арсенале оториноларинголога. В ЛОР-стационарах доля тонзиллэктомий достигает 20 и даже 40% хирургических вмешательств [2, 7, 8]. Однако операция удаления миндалин может сопровождаться возникновением серьезных интра- и послеоперационных осложнений.
Развитие научно-технического прогресса, разработка новых, передовых технологий в медицине диктуют необходимость поиска безопасных и эффективных методов хирургического лечения. К таким методам в настоящее время относится лазерная хирургия.
За предшествующие три десятилетия были разработаны эффективные лазерные технологии хирургического лечения различных заболеваний, и лазерный скальпель стал привычным и эффективным инструментом для врачей крупных медицинских центров.
Привлекательность лазерных технологий объясняется рядом преимуществ перед альтернативными методами. Прежде всего, рассекая ткани, лазерный луч одновременно коагулирует кровь на стенках разреза. Благодаря этому сокращается кровопотеря, появляется возможность работы на кровенаполненных органах, реализуется давняя мечта хирургов — возможность работы в сухом операционном поле. Минимальным оказывается послеоперационный отек. При операциях, проводимых без наркоза, уменьшаются операционные и послеоперационные боли, снижается психологическая травма пациентов, особенно детей. Поскольку воздействие на биоткани осуществляется дистанционно лазерным лучом или раскаленным в точке контакта концом световода, происходит стерилизация гнойных ран, резко снижается вероятность послеоперационного заражения (в том числе ВИЧ и гепатитами) [9].
Целью нашей работы явилась оценка клинической эффективности и преимуществ лазерной хирургии небных миндалин с применением СО2-лазера по сравнению с тонзиллэктомией.
Следует отметить, что к настоящему времени написано и опубликовано достаточное количество монографий и методической литературы, посвященной использованию лазерных методов при лечении ЛОР-заболеваний [10—14].
Впервые в нашей стране для лечения больных ХТ в 1989 г. И.Б. Солдатов и соавт. [15] использовали СО2-лазер («Ромашка-2»). В ряде случаев выполняли лазерную тонзиллэктомию с хорошими результатами в катамнезе до 3 лет.
В диссертационной работе Я.Б. Збышко [16] на основании изучения отдаленных результатов доказана эффективность и необходимость широкого применения хирургического лечения больных ХТ с использованием СО2-лазера. Однако в данной работе СО2-лазер использовался для проведения частичного удаления (аблации) небных миндалин.
В своей работе для хирургического лечения декомпенсированного тонзиллита мы использовали СО2-лазер фирмы «Sharplan» (Израиль), IV поколения, длина волны 10,67 мкм.
Для оценки клинической эффективности операции лазерной хирургии небных миндалин под нашим наблюдением находились 79 больных ХТ в возрасте от 14 до 76 лет, из них 48 (60,7%) — лица женского и 31 (39,3%) — мужского пола. Группу сравнения составили 96 больных в возрасте от 15 до 52 лет с декомпенсированным ХТ, которым проводилась традиционная тонзиллэктомия. Из них было 62 (64,6%) женщины и 34 (35,4%) мужчины.
Лазерное удаление небных миндалин всем пациентам проводили в амбулаторных условиях. Тонзиллэктомию больным в группе сравнения проводили в стационарных условиях. Операции выполнялись под местной анестезией (аэрозоль 10% раствора лидокаина + 3—4 мл раствора ультракаина 1:200 000 + 0,5—1,0 мл раствора дексаметазона). Больным в обеих группах операция проводилась под местной анестезией.
При сравнении методов хирургического лечения ХТ было установлено, что средняя длительность операции при лазерной хирургии составляла 15—20 мин, при традиционной тонзиллэктомии 35—45 мин; интраоперационных осложнений (кровотечений, коллаптоидных состояний) при лазерной хирургии не было, а при тонзиллэктомии они наблюдались в 4,2 и 5,8% соответственно. В послеоперационном периоде кровотечений при лазерной хирургии не было, а при тонзиллэктомии они были в 7,2% случаев.
Нами установлено, что кровотечения в послеоперационном периоде наблюдались у женщин почти в 4 раза чаще, чем у мужчин.
При сравнении течения послеоперационного периода у больных 1-й и 2-й групп оценивались следующие параметры: интенсивность боли, длительность боли, продолжительность послеоперационного периода и период, в течение которого оперированные пациенты вернулись к нормальному питанию.
После хирургического лечения ХТ в послеоперационном периоде одним из симптомов является боль. Ее интенсивность оценивалась больными по десятибалльной шкале. В результате изучения интенсивности болевых ощущений у пациентов после хирургического лечения установлено, что после тонзиллэктомии боль в горле выражена в 3 раза сильнее, чем у пациентов после удаления небных миндалин с использованием углекислотного лазера.
После лазерной тонзиллэктомии лишь у 12% пациентов послеоперационный период протекал с болевым синдромом, а максимальная выраженность боли (6 баллов) наблюдалась только у 2% опрошенных. При обычной тонзиллэктомии 76% больных отметили болевые ощущения, при этом интенсивность боли оценивалась в 9 баллов. Минимальные болевые ощущения в 5 баллов отметили только 4%, а наиболее сильные (10 баллов) — 32% пациентов.
Более 60% пациентов после традиционной тонзиллэктомии определили продолжительность боли от 6 до 8 дней, 82% принимали обезболивающие препараты. После лазерной хирургии продолжительность болевого синдрома длилась от 2 до 4 дней. Большинство опрошенных после лазерной операции утверждали, что не принимали обезболивающих препаратов.
С болевыми ощущениями также связан период, в течение которого оперированные пациенты вернулись к нормальному питанию. Более половины пациентов (76%) после тонзиллэктомии восстановили обычный режим питания за 7—9 дней. 92% пациентов, оперированных лазером, восстановили свое привычное питание за 1—3 дня. Следует отметить, что после тонзиллэктомии пациенты на протяжении суток не принимали пищу; перенесшие же лазерное удаление небных миндалин могли питаться уже через час после вмешательства.
Таким образом, операция по удалению небных миндалин углекислотным лазером переносится пациентами легко, длится в два раза меньше традиционной тонзиллэктомии, нет кровопотери, послеоперационный и реабилитационный периоды протекают без осложнений. В связи с этим лазерную хирургию небных миндалин можно рекомендовать пациентам как метод выбора при лечении декомпенсированного ХТ. Кроме того, лазерную хирургию можно использовать у больных с декомпенсированным ХТ, у которых имеются противопоказания со стороны других органов и систем для проведения тонзиллэктомии.
Высокая надежность, простота управления, малые вес, габариты и энергопотребление позволяют использовать современные лазерные скальпели в лечебных учреждениях здравоохранения даже во внеклинических условиях.