Ранняя диагностика ретракционных карманов барабанной перепонки у детей

Рецидивирующие респираторные заболевания, особенно в группе часто болеющих детей, ведут к развитию хронического воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей и слуховой трубы. В патологических условиях хронического воспаления происходит перерождение эпителия и базальной мембраны слизистой оболочки полостей среднего уха. Последняя уже не может в полной мере осуществлять предназначенную ей физиологическую функцию очищения полостей среднего уха и газообмена в нем. Нарушение аэродинамики и газообмена в среднем ухе ведет к образованию блоков тимпанальных соустий, что влечет за собой изменение давления в барабанной полости. Длительное снижение давления в полостях среднего уха приводит к втяжению барабанной перепонки, а в дальнейшем к образованию ретракционных карманов и исчезновению фиброзного слоя барабанной перепонки, развитию «ателектатического уха». В свою очередь, все это зачастую приводит к прогрессированию хронической патологии среднего уха.

Не вызывает сомнений тот факт, что хронический средний гнойный отит, холестеатома, адгезивный средний отит у взрослого пациента — это заболевания, пришедшие из детства. По нашему мнению, особое значение в развитии хронической воспалительной патологии среднего уха принадлежит ретракционным карманам (РК) барабанной перепонки, которые формируются уже в детском возрасте.

К сожалению, в отечественной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные РК у взрослых пациентов [1], в педиатрической оториноларингологии вопросу о патогенетической роли РК в развитии хронической патологии среднего уха не уделено должного внимания.

В зарубежной литературе проблема РК обсуждается давно и широко. Патофизиологический механизм ретракционных карманов до сих пор недостаточно изучен. Однако хорошо известно, что такие воспалительные заболевания среднего уха, как острый и секреторный средний отиты предрасполагают к формированию РК барабанной перепонки [2—4].

M. Tos и G. Poulsen [5] при обследовании детей с экссудативным средним отитом (ЭСО) в катамнезе обнаружили, что 34% ушей имеют различного вида аттиковые ретракции.

РК представляет собой медиальное смещение барабанной перепонки из нормального положения. Он может располагаться как в натянутой, так и в ненатянутой части барабанной перепонки, а иногда и в обеих частях. Ретракция натянутой части перепонки имеет вид различных «коллапсов» перепонки с фиксацией на промонториальной стенке. РК ненатянутой части перепонки может иметь контролируемое и неконтролируемое дно. При отоскопии он выглядит как участок резкого втяжения расслабленной части барабанной перепонки, уходящий в надбарабанное пространство. Бывает трудно, даже при отомикроскопии, проконтролировать дно кармана. В случае, когда РК увеличивается, может образоваться перфорация, что может привести к развитию холестеатомы среднего уха.

По данным ряда авторов [3, 6], РК чаще локализуются в расслабленной части барабанной перепонки. A.R. Maw и R. Bowden [7], проведя наблюдение за детьми с рецидивирующим экссудативным средним отитом (ЭСО) в течение 12 лет, зафиксировали наличие РК барабанной перепонки в расслабленной части у 40% пациентов и в натянутой части — у 17%.

Интересные данные опубликовали S.E. Stangerup и соавт. [8]. Они обнаружили наличие РК у «здоровых» детей, при этом от 14—26% ретракций было выявлено в расслабленной части и от 0,3—3,7% — в натянутой части барабанной перепонки.

Зарубежными авторами были сделаны попытки классифицировать разнообразие проявлений РК как по локализации и тяжести течения, так и по мобильности. Ретракции по глубине и тяжести в натянутой части барабанной перепонки были классифицированы J. Sadé [9] в 1979 г., а аттиковые ретракции попытались классифицировать M. Tos и G. Poulson [5] в 1980 г. R. Charachon и соавт. [10] в 1992 г. предложили иной подход для классификации РК — по их мобильности или фиксации.

Независимо от этиологического механизма, однажды появившийся РК ведет себя как динамическая патология [9, 10]. В некоторых случаях РК может оставаться стабильным, долгое время без видимых изменений. Может произойти спонтанное «разрешение» ретракции с образованием перфорации, что встречается в 40% срединных ретракций. В случаях ухудшения течения РК (15—20%) ретракция области аттика или натянутой части барабанной перепонки увеличивается и может распространяться в ретротимпанальные отделы. Барабанная перепонка истончается, вплоть до образования перфорации, часто отмечается эрозия слуховых косточек, узурация латеральной стенки аттика. Появление перфорации барабанной перепонки при неблагоприятном течении РК нередко приводит к образованию холестеатомы.

В зарубежной литературе широко обсуждаются вопросы частоты образования холестеатомы среднего уха в случаях сформированного РК. J. Sadé [11], наблюдая в течение 3 лет пациентов с различного вида РК барабанных перепонок, которым не было проведено ранее хирургическое лечение, обнаружил, что в 2% случаев развивается холестеатома среднего уха. Другие авторы [5, 12] отмечают развитие холестеатомы среднего уха в 4% случаев аттиковых ретракций.

Где бы ни находился РК, клинические проявления его разнообразны, от бессимптомного течения и стабильности до снижения слуха, отореи, перфорации барабанной перепонки, костной деструкции, развития холестеатомы.

В настоящее время вопросы ранней диагностики и хирургии РК остаются нерешенными и широко обсуждаются отологами всего мира. Предлагаются различные подходы к хирургии РК, но общей остается дилемма: наблюдать за состоянием РК или подвергать пациента хирургическому вмешательству. Наиболее остро этот вопрос стоит в педиатрической оториноларингологии, когда любое вмешательство должно быть строго обосновано. Трудно предсказать изменения состояния РК, тем более что объективной оценки динамики состояния РК пока не разработано.

Цель настоящего исследования — разработка критериев объективной оценки динамического состояния РК у детей с неперфоративными формами среднего отита.

В исследование были включены 138 детей/220 ушей в возрасте от 1 года до 17 лет с рецидивирующим ЭСО во всех стадиях. Анамнез детей этой группы отягощался частыми респираторно-вирусными заболеваниями, также у них была выявлена различного вида патология носоглотки и тубарной области. С двусторонним процессом в среднем ухе наблюдалось 82 (49,4%) ребенка.

В зависимости от стадии пролиферативного процесса в среднем ухе пациенты были объединены в четыре группы.

В 1-й группе (секреторная стадия) было обследовано 44 (31,9%) ребенка/74 (33,7%) уха, во 2-й группе (стадия мукозита) — 37 (26,8%) человек/59 (26,8%) ушей, в 3-й (стадия адгезии) — 23 (16,6%) ребенка/35 (15,9%) ушей. В 4-ю группу (смешанная стадия) были включены 34 (24,7%) пациента/52 (23,6%) уха. Смешанная стадия характеризуется наличием признаков всех стадий ЭСО в барабанной полости (табл. 1).

Всем детям проведен общепринятый оториноларингологический осмотр, также выполнена отомикроскопия, эндоскопия полости носа и носоглотки, аудиологическое обследование, включающее акустическую импедансометрию, тональную пороговую аудиометрию (в зависимости от возраста ребенка), компьютерную томографию (КТ) височных костей. Для оценки РК мы придерживались классификации J. Sadé и M. Tos [5, 9]:

Классификация по J. Sade (1979):

I тип. Небольшая (мягкая) ретракция.

II тип. Ретракция области наковальне-стременного сочленения.

III тип. Ретракция на промонториум.

IV тип. Фиксация барабанной перепонки к медиальной стенке барабанной полости.

Классификация по M. Tos и G. Poulsen (1980):

Тип I. Ретракция доходит до шейки молоточка. Воздухоносность барабанной полости сохранена.

Тип II. Ретракция на шейке молоточка с отсутствием воздушного пространства в аттике. Эпителий лежит непосредственно на шейке молоточка.

Тип III. Ретракция простирается за молоточек. РК абсолютно обозрим.

Тип IV. Имеются признаки костной резорбции латеральной стенки аттика.

При отомикроскопическом осмотре 138 человек/220 ушей у 120 (87%) детей/190 (86,4%) ушей определялись различного типа РК барабанных перепонок.

Даже у детей с ЭСО в секреторной стадии (1-я группа, 44 ребенка/74 уха) в 16 (36,4%) случаях/32 (43,3%) уха были выявлены ретракции I типа (по J. Sade). Более того, в 4 (9,1%) случаях/8 (10,8%) ушей были выявлены аттиковые ретракции I типа (рис. 1 на цв. вклейке).

У 27 (19,6%) человек/43 (19,5%) уха из 2-й группы пациентов с ЭСО в стадии мукозита (37 человек/59 ушей) также выявлены ретракции I и II типа трех видов. Аттиковые ретракции были определены в 11 (40,8%) случаях/16 (37,2%) ушей, ретракции натянутой части — у 9 (33,3%) детей/17 (39,6%) ушей, смешанный вид ретракций обнаружен у 7 (25,9%) пациентов/10 (23,3%) ушей.

Аттиковые ретракции были неглубокие, с отоскопически контролируемым дном (рис. 2 на цв. вклейке).

Отомикроскопические изменения натянутой части барабанной перепонки проявлялись следующими видами ретракций:

— фиксированная ретракция области наковальне-стременного сочленения,

— фиксированная ретракция на промонториум,

— мобильный ретракционный карман натянутой части.

Помимо ретракций, в 12 (27,9%) случаях в различных квадрантах барабанной перепонки обнаружены участки мирингосклероза.

У больных 3-й группы с ЭСО в стадии адгезии (23 человека/35 ушей) преобладали «тяжелые» ретракции II—IV типа трех видов:

— в 5 (21,8%) случаях/9 (25,7%) ушей обнаружены аттиковые ретракции;

— у 4 (17,4%) детей/8 (22,9%) ушей — ретракции натянутой части барабанной перепонки;

— у 14 (60,9%) человек/18 (51,4%) ушей выявлен смешанный тип ретракции.

В 11 (47,8%) случаях/15 (42,9%) ушей аттиковых и смешанных ретракций у пациентов дно РК не прослеживалось, при этом отмечалось разрушение латеральной стенки аттика у 5 (21,8%) человек/6 (17,2%) ушей. Отомикроскопическая картина соответствовала атрофичной, коллаптированной барабанной перепонке с фиксацией ее на медиальной стенке барабанной полости, с мирингоинкудостапедопексией (рис. 3 на цв. вклейке),

В 4-й группе детей со смешанной стадией ЭСО (34 ребенка/52 уха) у 32 (94,1%) человек/50 (96,2%) ушей помимо экссудата в барабанной полости также выявлены ретракции I—IV типов всех трех видов:

— аттиковые — у 8(23,5%) человек/9(17,3%) ушей;

— ретракции натянутой части перепонки у 10 (29,4%) человек/20 (37,0%) ушей;

— ретракции обеих частей отмечены у 14 (41,2%) человек/21 (40,4%) ухо.

Распределение больных с ЭСО на различных стадиях течения в зависимости от вида ретракций барабанной перепонки представлено в табл. 2.

Более того, у 25 (18,1%) человек из общего числа детей с ЭСО были выявлены аттиковые ретракции. У 16 (11,6%) человек определялись глубокие РК, без контролируемого дна. Возраст детей этой группы составлял от 3 до 9 лет. В 3 (2,2%) случаях глубоких РК произошел спонтанный разрыв дна кармана. У 6 (4,3%) детей заподозрена холестеатома надбарабанного пространства, что соответствовало наличию мягкотканного субстрата в аттике при КТ-исследовании височных костей (рис. 4).

Таким образом, можно констатировать, что практически у всех детей с ЭСО, преимущественно младших возрастных групп, во всех стадиях имелся тот или иной вид РК барабанных перепонок. Это свидетельствует о длительном нарушении аэродинамики и газообмена в системе полостей среднего уха. Наличие РК барабанной перепонки у ребенка несомненно является фактором риска развития холестеатомы и хронической гнойной патологии среднего уха. Глубокие сформировавшиеся ретракции барабанной перепонки часто требуют хирургической коррекции независимо от состояния слуховой функции.

В связи с этим рассматриваемая патология у детей требует непрерывного динамического контроля, предлагаемый алгоритм которого будет рассмотрен нами в следующей публикации.