Карнеева О.В.

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Поляков Д.П.

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Зеликович Е.И.

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Ранняя диагностика ретракционных карманов барабанной перепонки у детей

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(1): 24-27

Просмотров : 191

Загрузок : 3

Как цитировать

Карнеева О. В., Поляков Д. П., Зеликович Е. И. Ранняя диагностика ретракционных карманов барабанной перепонки у детей. Вестник оториноларингологии. 2012;77(1):24-27.

Авторы:

Карнеева О.В.

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Все авторы (3)

Рецидивирующие респираторные заболевания, особенно в группе часто болеющих детей, ведут к развитию хронического воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей и слуховой трубы. В патологических условиях хронического воспаления происходит перерождение эпителия и базальной мембраны слизистой оболочки полостей среднего уха. Последняя уже не может в полной мере осуществлять предназначенную ей физиологическую функцию очищения полостей среднего уха и газообмена в нем. Нарушение аэродинамики и газообмена в среднем ухе ведет к образованию блоков тимпанальных соустий, что влечет за собой изменение давления в барабанной полости. Длительное снижение давления в полостях среднего уха приводит к втяжению барабанной перепонки, а в дальнейшем к образованию ретракционных карманов и исчезновению фиброзного слоя барабанной перепонки, развитию «ателектатического уха». В свою очередь, все это зачастую приводит к прогрессированию хронической патологии среднего уха.

Не вызывает сомнений тот факт, что хронический средний гнойный отит, холестеатома, адгезивный средний отит у взрослого пациента — это заболевания, пришедшие из детства. По нашему мнению, особое значение в развитии хронической воспалительной патологии среднего уха принадлежит ретракционным карманам (РК) барабанной перепонки, которые формируются уже в детском возрасте.

К сожалению, в отечественной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные РК у взрослых пациентов [1], в педиатрической оториноларингологии вопросу о патогенетической роли РК в развитии хронической патологии среднего уха не уделено должного внимания.

В зарубежной литературе проблема РК обсуждается давно и широко. Патофизиологический механизм ретракционных карманов до сих пор недостаточно изучен. Однако хорошо известно, что такие воспалительные заболевания среднего уха, как острый и секреторный средний отиты предрасполагают к формированию РК барабанной перепонки [2—4].

M. Tos и G. Poulsen [5] при обследовании детей с экссудативным средним отитом (ЭСО) в катамнезе обнаружили, что 34% ушей имеют различного вида аттиковые ретракции.

РК представляет собой медиальное смещение барабанной перепонки из нормального положения. Он может располагаться как в натянутой, так и в ненатянутой части барабанной перепонки, а иногда и в обеих частях. Ретракция натянутой части перепонки имеет вид различных «коллапсов» перепонки с фиксацией на промонториальной стенке. РК ненатянутой части перепонки может иметь контролируемое и неконтролируемое дно. При отоскопии он выглядит как участок резкого втяжения расслабленной части барабанной перепонки, уходящий в надбарабанное пространство. Бывает трудно, даже при отомикроскопии, проконтролировать дно кармана. В случае, когда РК увеличивается, может образоваться перфорация, что может привести к развитию холестеатомы среднего уха.

По данным ряда авторов [3, 6], РК чаще локализуются в расслабленной части барабанной перепонки. A.R. Maw и R. Bowden [7], проведя наблюдение за детьми с рецидивирующим экссудативным средним отитом (ЭСО) в течение 12 лет, зафиксировали наличие РК барабанной перепонки в расслабленной части у 40% пациентов и в натянутой части — у 17%.

Интересные данные опубликовали S.E. Stangerup и соавт. [8]. Они обнаружили наличие РК у «здоровых» детей, при этом от 14—26% ретракций было выявлено в расслабленной части и от 0,3—3,7% — в натянутой части барабанной перепонки.

Зарубежными авторами были сделаны попытки классифицировать разнообразие проявлений РК как по локализации и тяжести течения, так и по мобильности. Ретракции по глубине и тяжести в натянутой части барабанной перепонки были классифицированы J. Sadé [9] в 1979 г., а аттиковые ретракции попытались классифицировать M. Tos и G. Poulson [5] в 1980 г. R. Charachon и соавт. [10] в 1992 г. предложили иной подход для классификации РК — по их мобильности или фиксации.

Независимо от этиологического механизма, однажды появившийся РК ведет себя как динамическая патология [9, 10]. В некоторых случаях РК может оставаться стабильным, долгое время без видимых изменений. Может произойти спонтанное «разрешение» ретракции с образованием перфорации, что встречается в 40% срединных ретракций. В случаях ухудшения течения РК (15—20%) ретракция области аттика или натянутой части барабанной перепонки увеличивается и может распространяться в ретротимпанальные отделы. Барабанная перепонка истончается, вплоть до образования перфорации, часто отмечается эрозия слуховых косточек, узурация латеральной стенки аттика. Появление перфорации барабанной перепонки при неблагоприятном течении РК нередко приводит к образованию холестеатомы.

В зарубежной литературе широко обсуждаются вопросы частоты образования холестеатомы среднего уха в случаях сформированного РК. J. Sadé [11], наблюдая в течение 3 лет пациентов с различного вида РК барабанных перепонок, которым не было проведено ранее хирургическое лечение, обнаружил, что в 2% случаев развивается холестеатома среднего уха. Другие авторы [5, 12] отмечают развитие холестеатомы среднего уха в 4% случаев аттиковых ретракций.

Где бы ни находился РК, клинические проявления его разнообразны, от бессимптомного течения и стабильности до снижения слуха, отореи, перфорации барабанной перепонки, костной деструкции, развития холестеатомы.

В настоящее время вопросы ранней диагностики и хирургии РК остаются нерешенными и широко обсуждаются отологами всего мира. Предлагаются различные подходы к хирургии РК, но общей остается дилемма: наблюдать за состоянием РК или подвергать пациента хирургическому вмешательству. Наиболее остро этот вопрос стоит в педиатрической оториноларингологии, когда любое вмешательство должно быть строго обосновано. Трудно предсказать изменения состояния РК, тем более что объективной оценки динамики состояния РК пока не разработано.

Цель настоящего исследования — разработка критериев объективной оценки динамического состояния РК у детей с неперфоративными формами среднего отита.

В исследование были включены 138 детей/220 ушей в возрасте от 1 года до 17 лет с рецидивирующим ЭСО во всех стадиях. Анамнез детей этой группы отягощался частыми респираторно-вирусными заболеваниями, также у них была выявлена различного вида патология носоглотки и тубарной области. С двусторонним процессом в среднем ухе наблюдалось 82 (49,4%) ребенка.

В зависимости от стадии пролиферативного процесса в среднем ухе пациенты были объединены в четыре группы.

В 1-й группе (секреторная стадия) было обследовано 44 (31,9%) ребенка/74 (33,7%) уха, во 2-й группе (стадия мукозита) — 37 (26,8%) человек/59 (26,8%) ушей, в 3-й (стадия адгезии) — 23 (16,6%) ребенка/35 (15,9%) ушей. В 4-ю группу (смешанная стадия) были включены 34 (24,7%) пациента/52 (23,6%) уха. Смешанная стадия характеризуется наличием признаков всех стадий ЭСО в барабанной полости (табл. 1).

Всем детям проведен общепринятый оториноларингологический осмотр, также выполнена отомикроскопия, эндоскопия полости носа и носоглотки, аудиологическое обследование, включающее акустическую импедансометрию, тональную пороговую аудиометрию (в зависимости от возраста ребенка), компьютерную томографию (КТ) височных костей. Для оценки РК мы придерживались классификации J. Sadé и M. Tos [5, 9]:

Классификация по J. Sade (1979):

I тип. Небольшая (мягкая) ретракция.

II тип. Ретракция области наковальне-стременного сочленения.

III тип. Ретракция на промонториум.

IV тип. Фиксация барабанной перепонки к медиальной стенке барабанной полости.

Классификация по M. Tos и G. Poulsen (1980):

Тип I. Ретракция доходит до шейки молоточка. Воздухоносность барабанной полости сохранена.

Тип II. Ретракция на шейке молоточка с отсутствием воздушного пространства в аттике. Эпителий лежит непосредственно на шейке молоточка.

Тип III. Ретракция простирается за молоточек. РК абсолютно обозрим.

Тип IV. Имеются признаки костной резорбции латеральной стенки аттика.

При отомикроскопическом осмотре 138 человек/220 ушей у 120 (87%) детей/190 (86,4%) ушей определялись различного типа РК барабанных перепонок.

Даже у детей с ЭСО в секреторной стадии (1-я группа, 44 ребенка/74 уха) в 16 (36,4%) случаях/32 (43,3%) уха были выявлены ретракции I типа (по J. Sade). Более того, в 4 (9,1%) случаях/8 (10,8%) ушей были выявлены аттиковые ретракции I типа (рис. 1 на цв. вклейке).

Рисунок 1. Аттиковая ретракция барабанной перепонки I типа. Экссудат в барабанной полости с включениями воздуха (секторная стадия).
У 3 (6,8%) человек/6 (8,1%) ушей определен смешанный тип ретракций, когда ретракции располагались как в натянутой, так и в расслабленной частях барабанной перепонки. У 5 (11,4%) детей/7 (9,5%) ушей из этой группы выявлен выраженный мирингосклероз.

У 27 (19,6%) человек/43 (19,5%) уха из 2-й группы пациентов с ЭСО в стадии мукозита (37 человек/59 ушей) также выявлены ретракции I и II типа трех видов. Аттиковые ретракции были определены в 11 (40,8%) случаях/16 (37,2%) ушей, ретракции натянутой части — у 9 (33,3%) детей/17 (39,6%) ушей, смешанный вид ретракций обнаружен у 7 (25,9%) пациентов/10 (23,3%) ушей.

Аттиковые ретракции были неглубокие, с отоскопически контролируемым дном (рис. 2 на цв. вклейке).

Рисунок 2. Аттиковая ретракция II типа (с контролируемым дном). Вязкий экссудат в барабанной полости (стадия сукозита).
Только в 2 (7,4%) случаях/3 (7,0%) уха дно кармана не визуализировалось.

Отомикроскопические изменения натянутой части барабанной перепонки проявлялись следующими видами ретракций:

— фиксированная ретракция области наковальне-стременного сочленения,

— фиксированная ретракция на промонториум,

— мобильный ретракционный карман натянутой части.

Помимо ретракций, в 12 (27,9%) случаях в различных квадрантах барабанной перепонки обнаружены участки мирингосклероза.

У больных 3-й группы с ЭСО в стадии адгезии (23 человека/35 ушей) преобладали «тяжелые» ретракции II—IV типа трех видов:

— в 5 (21,8%) случаях/9 (25,7%) ушей обнаружены аттиковые ретракции;

— у 4 (17,4%) детей/8 (22,9%) ушей — ретракции натянутой части барабанной перепонки;

— у 14 (60,9%) человек/18 (51,4%) ушей выявлен смешанный тип ретракции.

В 11 (47,8%) случаях/15 (42,9%) ушей аттиковых и смешанных ретракций у пациентов дно РК не прослеживалось, при этом отмечалось разрушение латеральной стенки аттика у 5 (21,8%) человек/6 (17,2%) ушей. Отомикроскопическая картина соответствовала атрофичной, коллаптированной барабанной перепонке с фиксацией ее на медиальной стенке барабанной полости, с мирингоинкудостапедопексией (рис. 3 на цв. вклейке),

Рисунок 3. Смешанная ретракция барабанной перепонки IV типа. Коллапс барабанной полости. Мирингоинкудостапедопексия (стадия адгезии).
в 2 (5,7%) случаях — с мобильным ретракционным карманом.

В 4-й группе детей со смешанной стадией ЭСО (34 ребенка/52 уха) у 32 (94,1%) человек/50 (96,2%) ушей помимо экссудата в барабанной полости также выявлены ретракции I—IV типов всех трех видов:

— аттиковые — у 8(23,5%) человек/9(17,3%) ушей;

— ретракции натянутой части перепонки у 10 (29,4%) человек/20 (37,0%) ушей;

— ретракции обеих частей отмечены у 14 (41,2%) человек/21 (40,4%) ухо.

Распределение больных с ЭСО на различных стадиях течения в зависимости от вида ретракций барабанной перепонки представлено в табл. 2.

Более того, у 25 (18,1%) человек из общего числа детей с ЭСО были выявлены аттиковые ретракции. У 16 (11,6%) человек определялись глубокие РК, без контролируемого дна. Возраст детей этой группы составлял от 3 до 9 лет. В 3 (2,2%) случаях глубоких РК произошел спонтанный разрыв дна кармана. У 6 (4,3%) детей заподозрена холестеатома надбарабанного пространства, что соответствовало наличию мягкотканного субстрата в аттике при КТ-исследовании височных костей (рис. 4).

Рисунок 4. КТ левой височной кости в коротнарной проекции. Наличие мягкотканого субстрата в аттике (1), дислокация слуховых косточек (2) (косвенные признаки холестеатомы).
Этим детям проведено хирургическое лечение: эндауральная тимпанотомия с иссечением РК (у 6 детей — холестеатомы аттика), пластикой латеральной стенки аттика и тимпанопластикой.

Таким образом, можно констатировать, что практически у всех детей с ЭСО, преимущественно младших возрастных групп, во всех стадиях имелся тот или иной вид РК барабанных перепонок. Это свидетельствует о длительном нарушении аэродинамики и газообмена в системе полостей среднего уха. Наличие РК барабанной перепонки у ребенка несомненно является фактором риска развития холестеатомы и хронической гнойной патологии среднего уха. Глубокие сформировавшиеся ретракции барабанной перепонки часто требуют хирургической коррекции независимо от состояния слуховой функции.

В связи с этим рассматриваемая патология у детей требует непрерывного динамического контроля, предлагаемый алгоритм которого будет рассмотрен нами в следующей публикации.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail