Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) представляет собой хориоретинальное заболевание, характеризующееся серозной отслойкой нейросенсорной сетчатки (НСС) в макулярной области с фокальной отслойкой ретинального пигментного эпителия (РПЭ) или без нее, с гиперпроницаемостью сосудистой оболочки и увеличением ее толщины [1—7].
Острое течение ЦСХ может купироваться самостоятельно со спонтанной резорбцией субретинальной жидкости в течение 3—6 мес (до 84% случаев) [6, 7]. Однако заболевание может переходить в хроническую форму, проявляясь частыми рецидивами или сохранением стойкой субретинальной жидкости с нарушением целостности РПЭ сетчатки и развитием вторичной хориоидальной неоваскуляризации [1, 8—10].
Одним из основных методов лечения ЦСХ является фокальная лазерная фотокоагуляция точек просачивания, зарекомендовавшая себя как эффективный метод при экстрафовеальных поражениях [11]. Но данный вид традиционного деструктивного лечения нельзя применять в фовеальной области, поскольку хориоретинальные рубцы, индуцированные лазером, могут создавать скотомы, в редких случаях — осложняться субретинальными неоваскулярными мембранами и субретинальным фиброзом [12, 13]. В связи с этим в последние годы получило широкое распространение субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ), которое снижает риск структурного и функционального лазерного повреждения сетчатки, позволяя лечить фовеальные поражения [14].
F. Amoroso и соавт. (2022) показали, что навигационное микроимпульсное лазерное воздействие является эффективным и безопасным методом лечения ЦСХ, обеспечивая значительное улучшение визуальных и анатомических результатов, и не сопровождается какими-либо побочными эффектами в течение 3 и 6 мес наблюдения [15].
Лабораторными исследованиями установлено, что СМИЛВ индуцирует экспрессию белков теплового шока в клетках РПЭ без повреждения фоторецепторов [13].
Как известно, золотым стандартом диагностики ЦСХ является ангиография с использованием в качестве красителя флуоресцеина или индоцианинового зеленого. Однако в последние годы в литературе представлено широкое применение оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А), которая является неинвазивным исследованием, позволяющим с высокой информативностью диагностировать ЦСХ, проводить динамическое наблюдение за состоянием сетчатки у таких пациентов и в большинстве случаев не использовать ангиографию с флуоресцеином [1, 3, 11].
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 44 лет, с хронической ЦСХ и аллергией на красители. Впервые пациентка заметила пятно серого цвета, искажение предметов перед левым глазом в феврале 2018 г. Самопроизвольное улучшение произошло в марте 2018 г. За период 2018—2020 гг. перенесла пять рецидивов. Неоднократно получала консервативное лечение (ингибиторы карбоангидразы: диакарб, азопт), в 2019 г. — курс антиангиогенной терапии в виде трех ежемесячных интравитреальных инъекций препарата ранибизумаб, состояние незначительно улучшилось, но сохранялось искажение предметов. После перенесенного стресса 11.08.20 отметила резкое ухудшение цветового зрения, выраженное искажение предметов и увеличение серого пятна перед левым глазом. В клинику пациентка обратилась 17.08.20. Проведено традиционное и дополнительное обследование. Фотографирование и аутофлюоресценция глазного дна выполнены с помощью фундус-камеры VISUCAM 500 (Carl Zeiss, Германия), базовый снимок — на навигационной системе Navilas 577s, сканирующая лазерная офтальмоскопия (СЛО), ОКТ и ОКТ-А — с использованием аппарата ОКТ XR Avanti (Optovue, США):
Vis OD =1,0; P0 — 15 мм рт.ст.;
Vis OS =1,0; P0 —16 мм рт.ст.
Мультимодальные исследования позволили выявить патологические изменения в сетчатке левого глаза. Структурная ОКТ показала отслойку НСС (максимальная протяженность — до 2,58 мм, высота — до 376 мкм) и субфовеальную отслойку РПЭ (максимальная протяженность — до 1,32 мм, высота — до 205 мкм; рис. 1).
Рис. 1. Мультимодальное изображение состояния сетчатки при хронической ЦСХ.
а — цветная фотография; б — аутофлюоресценция; в — базовый снимок с навигационного лазера; г — СЛО-изображение (красная линия показывает направление сканирования); г1 — соответствующий линейный скан сетчатки с отслойкой НСС и субфовеальной отслойкой РПЭ.
В связи с субфовеальным расположением отслойки РПЭ принято решение провести лазерное лечение на навигационной системе Navilas 577s (длина волны 577 нм) в режиме СМИЛВ бесконтактно. Представляем этапы подготовки и проведения СМИЛВ (рис. 2):
Рис. 2. Этапы проведения лазерного лечения методом СМИЛВ.
а — скан ОКТ En Face: красная стрелка — отслойка РПЭ, желтая стрелка — отслойка НСС; б — интегрированный снимок после наложения скана ОКТ En Face на базовую цветную фотографию навигационного лазера; б1—б3 — этапы проведения СМИЛВ; б4 — цветная фотография после СМИЛВ.
— 1-й этап — определение топографических границ отслойки РПЭ и НСС проведено на стандартном пласте En Face Custom из протокола ОКТ-А HD Angio Retina с сегментацией на уровне верхней границы слоя РПЭ толщиной 25 мкм. Выбор протокола HD Angio Retina обоснован четкостью изображения за счет высокой плотности сканов (400 B-сканов, каждый из которых содержит 400 A-сканов) и двукратного перекрестного сканирования с последующим программным устранением артефактов микродвижений глаза. На рис. 2, а представлен сегментированный скан в режиме En Face (красная стрелка указывает на субфовеальную отслойку РПЭ, желтая — на отслойку НСС);
— 2-й этап — фотографирование центральной зоны сетчатки на навигационном лазере (базовый снимок) и наложение на него сегментированного скана En Face до полного сопоставления (см. рис. 2, б);
— 3-й этап — установление зоны безопасности на зрительный нерв и макулу перед титрованием;
— 4-й этап — титрование мощности проводили в микроимпульсном режиме до едва видимого побледнения (700 мВт) сетчатки в области сосудистых аркад, используя рабочий цикл 5%, «тестовый» размер пятна 100 мкм и длительность импульса 200 мс; количество импульсов — 10;
— 5-й этап — расчет параметров лазерного воздействия по зонам [11]; удаление зоны безопасности с фовеальной области в связи с предстоящим субфовеальным лечением методом СМИЛВ;
— 6-й этап — проведение СМИЛВ в области фовеа: мощность — 200 мВт, длительность импульса — 200 мс, диаметр пятна — 100 мкм, рабочий цикл — 5%; количество импульсов — 18 (см. рис. 2, б1);
— 7-й этап — установление зоны безопасности в фовеа, соответствующей границам субфовеальной СМИЛВ (6-го этапа);
— 8-й этап — проведение СМИЛВ в области парафовеа (240 мВт) и перифовеа (340 мВт), количество импульсов — 167 и 805 соответственно (см. рис. 2, б2—б3), длительность импульса — 200 мс, диаметр пятна — 100 мкм, рабочий цикл — 5%. Общее количество лазерных импульсов во время проведения СМИЛВ во всех зонах — 1000;
— 9-й этап — фоторегистрация глазного дна после СМИЛВ (см. рис. 2, б4).
Контрольный осмотр глазного дна и ОКТ-А сразу и через 1 ч после СМИЛВ не выявил никаких деструктивных изменений РПЭ и фоторецепторов в зоне лечения (рис. 3, а—а1).
Рис. 3. Динамика состояния сетчатки до и после СМИЛВ.
а—а1 — до СМИЛВ (17.08.20); б—б1, в—в1 — после СМИЛВ (соответственно 17.09.20 и 18.03.21). а, б, в — сканы ОКТ En Face; а1, б1, в1 — линейные сканы сетчатки.
Осмотр в динамике через 1 мес (17.09.20) показал улучшение состояния зрительных функций (субъективно: улучшилось цветовое восприятие, уменьшилось ощущение искажения предметов и серого пятна перед левым глазом) и морфометрических показателей (см. рис. 3, б—б1). Пациентка в октябре 2020 г. заболела коронавирусной инфекцией с тяжелым течением, в связи с этим были назначены гормоны (три внутримышечные инъекции раствора дексаметазона 4 мг). Динамический осмотр был проведен в марте и октябре 2021 г., а также 11.04.23. Функции глаза восстановились, сетчатка полностью прилегла (см. рис. 3, в—в1).
Динамическое наблюдение показало, что сетчатка после СМИЛВ полностью прилегла, рецидивов в течение 2,5 года не было.
Представленный клинический случай является особенным в связи с тем, что рецидивирующая обширная субфовеальная отслойка РПЭ и отслойка НСС полностью прилегли с улучшением зрительных функций в течение длительного периода наблюдения (более 2 лет) после однократного лечения методом СМИЛВ, несмотря на перенесенную коронавирусную инфекцию COVID-19 и применение глюкокортикоидов в послеоперационном периоде.
Таким образом, лазерное лечение хронической ЦСХ методом СМИЛВ оказалось эффективным и стабильным при длительном динамическом наблюдении. Необходимо провести дальнейшие исследования результатов СМИЛВ при долгосрочном наблюдении на большем клиническом материале.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.Ш.
Сбор и обработка материала: В.Ш., Т.Ш., Г.И., Р.Ш., С.К., А.А.
Написание текста: В.Ш., Т.Ш., Г.И., Р.Ш., С.К.
Редактирование: В.Ш., В.Н., Т.Ш., А.Ф.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.