Мультимодальная диагностика подразумевает интеграцию информации, полученной разными методами, притом что диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, владеет отдельными методами и умеет интегрировать результаты в диагностическое заключение, а также представлять разные аспекты комплексной диагностической ситуации (H.-J. Fisseni, 1990) [https://helpiks.org/1-11533.html].

Для диагностики патологии глазного дна и дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований наряду с офтальмоскопией применяют такие дополнительные визуализирующие методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ), флуоресцентная ангиография (ФАГ), оптическая когерентная томография (ОКТ).

В офтальмоонкологии мультимодальный подход в основном используют в дифференциальной диагностике прогрессирующих невусов хориоидеи и начальных меланом хориоидеи (МХ), и он, как правило, включает в себя применение фоторегистрации глазного дна, УЗИ, ФАГ, ОКТ и аутофлуоресценции, что отразилось в мнемоническом правиле: To Find Small Ocular Melanoma Doing Imaging [1, 2].

Несмотря на то что многие авторы отмечают важность применения такого подхода в дифференциальной диагностике внутриглазных новообразований, все еще отсутствует четкий алгоритм рационального выбора как комбинации визуализирующих исследований, так и последовательности их применения с учетом офтальмоскопической картины и результатов первой линии диагностических исследований [3—7].

Именно поэтому представляется важным изучить возможность и разработать алгоритм мультимодального подхода для уточненной диагностики внутриглазных опухолей и опухолеподобных заболеваний.

В таблице представлена характеристика первично обследованных пациентов (n=191; 216 очагов) с постэкваториальной локализацией патологического очага.

Характеристика групп пациентов с новообразованиями и псевдоопухолевыми заболеваниями глазного дна

Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее стандартные и специальные исследования: структурную ОКТ в стандартном и EDI-режимах (EDI — enhanced depth imaging — режим получения изображения в глубине тканей), ОКТ-ангиографию (ОКТ-А), исследование коротковолновой и длинноволновой аутофлуоресценции и исследование в режиме MultiColor. Исследования выполняли с помощью прибора OCT Spectralis (Heidelberg Engineering, Германия).

Статистический анализ полученных результатов выполнен с применением программы IBM SPSS Statistics 23.0.

Анализ показал, что статистически достоверными отличительными ОКТ-признаками МХ являются: асимметрия профиля хориоидеи с уплощениями по краям «хориоидального комплекса» с интенсивно или умерено гиперрефлективной структурой его внутренних слоев, в которых возможно выявление округлых полостей на уровне внутренних его слоев, а также участки нарушения дифференцировки мембраны Бруха. В надлежащей сетчатке выявляют признаки инфильтрации ее наружных слоев, скопление субретинального транссудата и нарушение дифференцировки слоев сетчатки за счет интраретинального отека, а также отслойку нейроэпителия (ОНЭ) по скату очага с разрывом фоторецепторов [8, 9] (рис. 1).

Рис. 1. Горизонтальный ОКТ-скан (а) через центр меланомы хориоидеи проминенцией 1,73 мм и горизонтальный ОКТ-скан (б) через меланому хориоидеи проминенцией 2,94 мм в зоне нарушения дифференцировки мембраны Бруха.

Стрелки: синие — хориокапилляры по краю опухоли, красные — гипорефлективные полости, зеленые — расширение крупных сосудов в прилежащей хориоидее, желтые — зона нарушения дифференцировки слоев сетчатки, белая — зона инфильтрации наружных слоев сетчатки, бордовая — зона нарушения дифференцировки мембраны Бруха, голубые — разрыв фоторецепторов в зоне ОНЭ.

При сопоставлении томографической картины с результатами патогистологического исследования первично энуклеированных глаз получено совпадение по следующим признакам: разрушение мембраны Бруха, наличие гиперрефлективных изменений на уровне ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и отслойки нейроэпителия, нарушение целостности фоторецепторов, наличие интраретинальных полостей [10].

Данные ОКТ показали, что наличие конгломерата сетчатки и хориоидеи и/или зоны разрыва мембраны Бруха с нарушением дифференцировки слоев хориоидеи и сетчатки является признаком прорастания меланомы хориоидеи в сетчатку [11].

Невус хориоидеи на ОКТ представляет собой зону локального усиления рефлективности хориоидеи, в большинстве случаев с ее незначительным расширением и тонкой гипорефлективной линией между невусом и мембраной Бруха. Более чем в половине случаев удается выявить четкую гиперрефлективную границу между невусом и прилежащей хориоидеей (рис. 2).

Рис. 2. Горизонтальный ОКТ-скан через стационарный (а) и прогрессирующий (б и в) невусы.

Стрелки: красные — ОНЭ с отеком фоторецепторного слоя, синие — гипорефлективная линия между «хориоидальным комплексом» и мембраной Бруха, желтая — друзы, голубая — гиперрефлективные интраретинальные включения, зеленые — гиперрефлективная граница между невусом и интактной хориоидеей, фиолетовые — сливные друзы, приводящие к формированию отслойки РПЭ.

При невусах, клинически относящихся к стационарным, изменения в надлежащей сетчатке отсутствуют (рис. 2, а), в то время как при прогрессирующих невусах изменения пигментного эпителия в большинстве случаев представлены друзами, которые могут сочетаться с щелевидной протяженной и друзеноидной отслойкой пигментного эпителия (рис. 2, б). Над друзами имеются локальные участки разрушения фоторецепторов. Изменения нейросенсорной сетчатки представлены отеком фоторецепторного слоя, в том числе в сочетании с его разрывом (рис. 2. в).

При исследовании аутофлуоресценции стационарные невусы изоаутофлуоресцентны в коротковолновом диапазоне и гипераутофлуоресцентны в длинноволновом диапазоне. При прогрессировании невуса и появлении вторичных изменений в сетчатке появляются участки гипоаутофлуоресценции и гипераутофлуоресценции.

Информативными для прогрессирующих невусов в отличие от стационарных невусов являются следующие ОКТ-признаки: увеличенная толщина «хориоидального комплекса», изменения в надлежащем РПЭ, отек фоторецепторного слоя и наличие локальной ОНЭ на вершине или по скатам очага.

Достоверными отличительными ОКТ-признаками гемангиом хориоидеи оказались: плато на вершине увеличенного «хориоидального комплекса», его неравномерно гиперрефлективная структура с переплетающимися полостями и точечными гиперрефлективными включениями на уровне внутренних слоев «хориоидального комплекса». Визуализация хориокапилляров возможна во всем очаге, а в прилежащей хориоидее выявляют ее расслоение. Кроме того, для гемангиом характерно появление кист при больших по сравнению с меланомами размерах, а также наличие локальных отслоек пигментного эпителия на вершине (рис. 3).

Рис. 3. Горизонтальный ОКТ-скан через зону плато, проминенция гемангиомы хориоидеи — 1,9 мм (пациентка С. 28 лет).

Стрелки: красные — измененный хориокапиллярный слой, желтые — полости во внутренних слоях «хориоидального комплекса», синие — гиперрефлективные включения в хориоидее, зеленые — интраретинальные кисты, фиолетовые — ОНЭ.

Маленькие хориоидальные метастазы с толщиной по данным ОКТ до 1,3 мм характеризуются незначительным расширением «хориоидального комплекса» с асимметричной формой скатов, неровностями его внутренней поверхности и умеренно гипорефлективной его структурой, без нарушения целостности мембраны Бруха, но с нарушением архитектоники хориокапиллярного слоя, и ровным профилем внутренней поверхности склеры. Вторичные изменения надлежащей сетчатки представлены утолщением РПЭ, отеком фоторецепторного слоя и ядерных слоев, при этом ОНЭ появляется преимущественно при толщине очага по данным ОКТ от 400 мкм (рис. 4, а).

Рис. 4. Горизонтальный ОКТ-скан через зону максимальной проминенции (толщина 707 мкм по данным ОКТ) малого метастаза (а) и горизонтальный ОКТ-скан в верхней половине метастатического очага (проминенцией 3 мм по данным УЗИ) (б).

Стрелки: зеленые — отек фоторецепторного слоя, красные — зона гиперрефлективного утолщения РПЭ, синяя — нарушение целостности мембраны Бруха, фиолетовые — ОНЭ с гиперрефлективными включениями; звездочка — элевация «хориоидального комплекса» с бугристой внутренней поверхностью и нарушением визуализации хориокапиллярного слоя

При проминенции от 1,5 мм «хориоидальный комплекс» приобретает мелкобугристый профиль внутренней поверхности, ОНЭ становится протяженной, высокой, с отеком и повреждением фоторецепторов (рис. 4, б).

Маленькие метастазы гипераутофлуоресцентны в коротковолновом диапазоне, при исследовании в режиме MultiColor имеют желто-зеленую окраску. Следует отметить, что при MultiColor изменения появляются раньше, чем при аутофлуоресценции и офтальмоскопии.

По результатам статистического анализа выявлено, что возрастную макулярную дегенерацию (ВМД) от новообразований хориоидеи отличает: отсутствие расширения «хориоидального комплекса» при наличии элевации томографического среза, истончение с сохранением структурности хориоидеи в зоне интереса, сохранность мембраны Бруха, а в случае ее экранирования отслойкой пигментного эпителия — четкое соответствие участка экранирования отслойке пигментного эпителия и сохранность ее на прилежащих срезах (рис. 5).

Рис. 5. ВМД. Горизонтальные ОКТ-сканы через зону максимальной проминенции очага (а) и его верхний край (б).

Стрелки: красные — внутренняя поверхность склеры, синие — мембрана Бруха; звездочки: фиолетовая — отслойка пигментного эпителия, блокирующая сигнал от подлежащих тканей, желтая — гиперрефлективный субретинальный очаг.

Меланоцитома располагается по краю диска зрительного нерва и характеризуется на ОКТ значительной элевацией томографического среза с неровной поверхностью и интенсивно гиперрефлективной структурой, блокирующей сигнал от подлежащих тканей. В толще образования имеются округлые гипорефлективные полости, соответствующие сосудам по данным ОКТ-ангиографии, а на поверхности образования — множественные точечные гиперрефлективные отсевы.

Локальные оссифицирующие поражения при УЗИ проявляются формированием гиперрефлективных очагов на уровне хориоидеи, создающих феномен акустической тени, в связи с чем невозможно определить точную топику процесса. В то же время ОКТ позволяет четко решить этот вопрос [12].

Для остеомы хориоидеи (ОХ) характерно два томографических паттерна: зоны кальцификации проявляются элевацией «хориоидального комплекса» с сетчатой структурой на уровне наружных слоев хориоидеи и гиперрефлективной линией, отделяющей опухоль от непораженной, резко истонченной хориоидеи, в сочетании с единичными локальными гиперрефлективными очагами на уровне РПЭ; зоны декальцификации характеризуются наличием умеренно гиперрефлективной зоны элевации хориоидеи с пластинчатой структурой хориоидального комплекса при отсутствии изменений в надлежащей сетчатке или с умеренно гиперрефлективной структурой в форме насыпи с незначительным оптическим затенением. Исходом процесса декальцификации ОХ является атрофия хориоидеи.

Именно на границе этих паттернов выявлено формирование субретинальной неоваскулярной мембраны, что подтверждается данными ОКТ-ангиографии.

При отсутствии изменений в надлежащей сетчатке ОХ изоаутофлуоресцентна в обоих режимах, а при исследовании в режиме MultiColor имеет зеленую окраску.

При исследовании в режиме MultiColor парного глаза в одном из наших случаев в центральных отделах глазного дна был выявлен участок равномерно зеленого цвета. Офтальмоскопически и по данным УЗИ изменений выявлено не было. По данным ОКТ отмечены расширение крупных сосудов и умеренно гиперрефлективные точечные включения в хориокапиллярном слое. Мы предположили, что это может являться начальным проявлением ОХ. Через 10 мес при отсутствии динамики по данным офтальмоскопии и данным УЗИ в перипапиллярной зоне был выявлен гиперэхогенный очаг с акустической тенью, что подтвердило наше предположение.

Склерохориоидальная кальцификация характеризуется элевацией «хориоретинального комплекса» с неровной, бугристой, пикообразной поверхностью, истончением хориоидеи вплоть до полного ее отсутствия и гиперрефлективными включениями в зоне большей проминенции, что приводит к повреждению мембраны Бруха с интенсивно гиперрефлективными изменениями в комплексе «РПЭ/фоторецепторы» и нарушению дифференцировки наружных слоев сетчатки. Кнаружи от хориоидеи выявляют обширную гипорефлективную зону.

Для астроцитомы сетчатки характерными являются интактная хориоидея, наличие гиперрефлективного очага с множественными лакунами на уровне слоя нервных волокон сетчатки и дистальное затемнение в зоне очага.

Заключение

Возможности мультимодального подхода в дифференциальной диагностике опухолей и опухолеподобных заболеваний предполагают использование таких методов исследования, как оптическая когерентная томография, исследование аутофлуоресценции и в режиме MultiColor, последовательность и комбинация применения которых определяются офтальмоскопической картиной и результатами ультразвукового исследования.

1) При отсутствии по данным ультразвукового исследования признаков «плюс ткани» необходимо проводить исследование аутофлуоресценции глазного дна и в режиме MultiColor.

При отсутствии на глазном дне очагов патологической аутофлуоресценции в коротковолновом диапазоне и наличии очага гипераутофлуоресценции в длинноволновом диапазоне речь идет о стационарном невусе хориоидеи.

Наличие в зоне интереса локальных участков гипераутофлуоресценции и гипоаутофлуоресценции в обоих диапазонах требует проведения оптической когерентной томографии с целью дифференциации прогрессирующего невуса и начальной меланомы хориоидеи.

2) Выявление по данным ультразвукового исследования проминирующего образования требует в первую очередь выполнения оптической когерентной томографии зоны интереса.

При локализации патологического очага в макулярной зоне в первую очередь необходимо оценить состояние «хориоидального комплекса» и сохранность мембраны Бруха не только в очаге поражения, но и на прилегающих сканах. При отсутствии увеличения «хориоидального комплекса» и сохранности мембраны Бруха речь идет о возрастной макулярной дегенерации или субретинальной неоваскулярной мембране другой этиологии.

При наличии элевации «хориоидального комплекса», вне зависимости от локализации очага, для дифференциальной диагностики меланом, гемангиом и метастазов в хориоидею необходимо обращать внимание в первую очередь на профиль его поверхности и структуру внутренних его отделов, состояние окружающей хориоидеи и сохранность хориокапилляров и мембраны Бруха, состояние ретинального пигментного эпителия, наружных слоев сетчатки, наличие и локализацию отслойки нейроэпителия.

Пациентам с отягощенным онкологическим анамнезом, а также при выявлении метастаза в одном глазу необходимо выполнить исследование в режиме MultiColor и аутофлуоресценции глазного дна обоих глаз с целью выявления малых, плохо различимых офтальмоскопически метастазов.

В случае выявления при исследовании в режиме MultiColor участков желто-зеленых очагов, сочетающихся с гипераутофлуоресценцией в коротковолновом диапазоне, требуется проведение оптической когерентной томографии зон интереса с целью верификации диагноза.

При локализации очага в области диска зрительного нерва проведение оптической когерентной томографии необходимо для инструментального подтверждения диагноза меланоцитомы диска зрительного нерва.

3) В случае выявления при ультразвуковом исследовании интенсивно гиперэхогенной зоны, дающей за собой феномен акустической тени, проведение оптической когерентной томографии необходимо для уточнения уровня локализации патологического процесса.

При отсутствии элевации «хориоидального комплекса» и затруднении визуализации структуры хориоидеи за счет наличия крупных полостей с интенсивно гиперрефлективной стенкой в сочетании с офтальмоскопической картиной «тутовой ягоды» диагноз — астроцитарная гамартома сетчатки.

Наличие в центральных отделах глазного дна элевации «хориоидального комплекса» и выявление сетчатой структуры на уровне наружных слоев хориоидеи или наличие умеренно гиперрефлективной зоны элевации хориоидеи с пластинчатой структурой «хориоидального комплекса» с локальными изменениями в надлежащем ретинальном пигментном эпителии подтверждают диагноз остеомы хориоидеи. В этих случаях необходимо проведение оптической когерентной томографии парного глаза с целью доклинической диагностики билатеральной формы остеомы хориоидеи.

При наличии в парацентральных отделах глазного дна элевации «хориоретинального комплекса» с истончением хориоидеи и наличием гипорефлективной субхориоидальной зоны, участков пикообразного профиля мембраны Бруха и нарушении архитектоники сетчатки (истончении за счет атрофии ее наружных слоев в зонах пикообразного профиля мембраны Бруха и увеличении толщины сетчатки в результате расширения ядерных слоев в зонах западения мембраны Бруха) диагноз — склерохориоидальная кальцификация. Пациентам с таким диагнозом необходимо проведение исследования биохимических показателей минерального обмена, а также денситометрии, поскольку данное заболевание, как правило, развивается на фоне нарушения минерального обмена и может сочетаться с формированием кальцинатов в других органах и тканях, а также с патологическими переломами.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.