В лечении меланомы хориоидеи (МХ) применяются различные виды органосохранного лучевого лечения (брахитерапия, протонотерапия, гамма-, кибернож), лазерные методы (термотерапия, фотодинамическая терапия), а также «ножевые» технологии — блокэксцизия и эндорезекция [1].

Несмотря на широкое разнообразие используемых технологий, возможности их комбинации и последовательного применения, вторичная энуклеация глазного яблока выполняется по онкологическим и хирургическим показаниям у 4,3—26,0% пациентов [2—4]. Среди причин, определяющих показания к выполнению вторичной энуклеации, рассматривают прогрессирование заболевания в глазу (2—61%), осложнения (1,6—14,2%), отсутствие эффекта от лечения (18%), а также возможную канцерофобию и нежелание пациента продолжать локальное лечение [2—6].

Изучение проблемы вторичной энуклеации МХ ведется в различных направлениях: помимо установленных причин, выявлены клинико-инструментальные предикторы неэффективности проводимого лечения, в частности, установлена роль расстояния опухоли от диска зрительного нерва, ее высоты и диаметра, локализации, мощности дозы излучения; определено неблагоприятное влияние выполненной вторичной энуклеации на метастатический процесс и витальный прогноз [3, 5, 7—9]. В единичных исследованиях определена роль молекулярно-генетических изменений опухоли, в частности, мутации и метилирование ДНК в гене p16 [10].

Морфологическая оценка патоморфоза в опухоли проводится при исследовании биопсийного, операционного и секционного материала с различными целями как в клинической практике, так и в научных исследованиях. В клинической практике морфологическому методу уделяют основное внимание как способу оценки эффективности проводившейся терапии [11, 12]. Изучению закономерностей морфологических изменений МХ после различных видов лучевой терапии в глазах с вторичной энуклеацией посвящены отдельные исследования [9, 13, 14]. Вместе с тем необходимость изучения данного вопроса в клинической практике определяет важность не только локальной оценки эффективности лучевого лечения, но и прогнозирования рисков метастазирования опухоли, а также целесообразность выполнения эндохирургических методов удаления МХ, в том числе после предварительной лучевой терапии.

Цель — изучить патоморфологические изменения в глазах, подвергшихся вторичной энуклеации после выполнения лучевого органосохраняющего, в том числе комбинированного, лечения МХ.

Материал и методы

В исследование включено 22 пациента (22 глаза) с установленным диагнозом МХ, вторичная энуклеация выполнена на сроке от 2 до 120 мес после проведения брахитерапии (БТ) с радиоизотопом Ru-106+Rh-106 (3 больных с БТ изолированно, 12 больных с БТ в комбинированном лечении), протонотерапии (ПТ) (5 пациентов) и использования гамма-ножа (2 пациента). Брахитерапия проводилась по стандартной методике с изотопом Ru-106+Rh-106, средняя суммарная доза на вершину опухоли составила 120 (123,93±5,5) Гр, на склеру — 651,98 (848,74±517,86) Гр; у 7 пациентов в объеме комбинированного лечения БТ сочеталась с применением транспупиллярной термотерапии и фотодинамической терапии. Протонотерапия выполнена с использованием технологии сканирующего карандашного пучка в режиме гипофракционирования в суммарной дозе 49 Гр за 7 фракций; стереотаксическая радиохирургия с использованием установки «Гамма-нож» проводилась по стандартной методике.

Гендерный состав: 6 мужчин и 16 женщин, средний возраст которых составил 58,8±14,6 года. Опухоль локализовалась постэкваториально у 16 пациентов, преэкваториально у 6. Исходная проминенция МХ варьировала от 2,5 до 14 мм (в среднем 8,0±3,3), диаметр основания опухоли — от 4,1 до 16,5 мм (в среднем 13,2±3,2). Все пациенты находились на диспансерном наблюдении с периодичностью комплексного клинико-инструментального мониторинга в сроки 1 раз в 3 мес, время наблюдения составило в среднем 27,9±29,1 мес.

В соответствии с общепринятым стадированием онкологического заболевания по системе TNM, предложенной AJCC (TNM 8^th Edition, 2017), распределение пациентов с МХ было следующим: T_1аN₀M₀ — 1 пациент, T_2аN₀M₀ — 5, T_2bN₀M₀ — 1, T_3аN₀M₀ — 10 пациентов. Распределение больных в зависимости от клинической стадии опухолевого процесса: I стадия — 1 пациент, IIA стадия — 5, IIB стадия — 11, IIIA стадия — 2; у 3 пациентов оценить стадию заболевания не представлялось возможным.

Причинами выполнения вторичной энуклеации явились: продолженный рост (12 пациентов), развитие осложнений (10 пациентов).

Патоморфологические исследования выполняли на базе ООО «Национальный центр клинической морфологической диагностики», Санкт-Петербург.

Протокол исследования включал оценку морфологического варианта МХ, степени пигментации, высоту, диаметр опухоли, наличие прорыва мембраны Бруха, вовлечение зрительного нерва в опухолевый процесс, инвазия в склеру, а также определение митотической активности (на 1 мм²), пери- и интратуморального лимфоцитарного компонента, сосудистой и периневральной инвазии, а также степени лечебного тканевого патоморфоза (по A. Mandard и соавт., 1994) и степени клеточного патоморфоза (по K. Becker и соавт., 2003) [15, 16].

Статистическую обработку результатов исследования проводили по программе Statistica 10. Категориальные данные были описаны с помощью частот и процентов от общего числа наблюдений в группе, для их статистического анализа был применен метод таблиц сопряженности и точный критерий Фишера. Количественные переменные в работе представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (Mean±SD).

Результаты и обсуждение

Результаты патоморфологических исследований в соответствии с протоколом представлены в таблице.

Клинико-инструментальные и патоморфологические показатели меланомы хориоидеи в глазах с вторичной энуклеацией (Mean±SD)

Результаты, представленные в таблице, свидетельствуют, что в энуклеированных глазах превалировали опухоли веретеноклеточного строения (2/3 случаев), при этом наблюдалась различная степень пигментации. Полученные данные находятся в полном соответствии с результатами исследований ряда авторов [17—20], свидетельствующими, что в глазах с первичной и вторичной энуклеацией превалирует веретеноклеточный гистотип опухоли.

Показаниями к выполнению вторичной энуклеации у 12 больных являлся продолженный рост опухоли в различные сроки после начала лечения (от 11 до 120 мес), в том числе после применения брахитерапии у 11 больных, гамма-ножа у 1. Преимущественно имело место прогрессирование опухоли с увеличением диаметра основания (8 пациентов), что вероятно, определяется сложностями точного определения границ опухоли при первичном лечении, возможностью «скрытого» роста образования по площади, что подтверждается рядом исследований [21]. Реже диагностирован продолженный рост опухоли с увеличением как высоты, так и диаметра образования (4 пациента). Детальный анализ динамики изменения размеров опухоли в данной группе показал, что к 12-му месяцу наблюдения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения высоты опухоли с регрессом образования 45,9±15,1%, на сроках 14—28 мес у пациентов начали появляться признаки продолженного роста в виде увеличения высоты и диаметра основания опухоли. Общим для данных больных было прогрессирование образования с появлением признаков продолженного роста по краю рубца, размеры образования практически вернулись к исходным параметрам (высота 7,1±2,4 мм, диаметр основания опухоли 14,0±5,9 мм), у некоторых пациентов диагностированы признаки экстрасклерального роста. Анализ данных клинических наблюдений показал, что применение комбинированного органосохранного лечения при первоначально больших размерах опухоли сопряжено с риском низкой эффективности лечения, что подтверждается исследованием А.Ф. Бровкиной [1], установившем, что при элевации опухоли более 7 мм полный регресс МХ с формированием атрофического рубца имел место лишь у 8,6% больных.

В настоящем исследовании установлено, что у большинства пациентов установлены инвазия в склеру (рис. 1, а) и прорыв мембраны Бруха (рис. 1, б), а при локализации опухоли в заднем полюсе 4 из 16 больных имели признаки периневральной инвазии и 6 — признаки вовлечения в опухолевый процесс зрительного нерва (рис. 1, в, г). У 7 пациентов из данной группы были выявлены отдаленные метастазы в сроки от 1 года до 3 лет. Полученные патоморфологические результаты соответствуют данным ряда исследований [18, 19], установивших распространение процесса за пределы хориоидеи, цилиарного тела при больших размерах опухоли. Данный факт также является крайне неблагоприятным фактором риска развития отдаленных метастазов.

Рис. 1. Микроскопическая картина меланомы хориоидеи (вторичная энуклеация).

а — рост опухоли в склере, ×200; б — инвазия в мембрану Бруха, ×100; в — периневральный рост, ×400; г — признаки вовлечения в опухолевый процесс зрительного нерва, ×200. Окраска гематоксилином и эозином.

При вторичной энуклеации после лучевого лечения МХ в обследуемой группе наблюдались поля сосудов-теней, соединительно-тканный каркас, признаки сосудистой инвазии в паренхиме опухоли диагностированы лишь в 4,8% энуклеированных глаз. Можно предположить, что невысокая частота инвазии опухоли в сосуды определяется не только невысокой сосудистой пенетрантностью МХ, но и в целом уменьшением васкуляризации облученной опухоли, так как известно, что эндотелий сосудов является наиболее чувствительным к облучению (пороговая доза 45 Гр). После лучевой терапии происходят существенные изменения в сосудистом русле опухоли: повреждение эндотелия, внутрисосудистый тромбоз, изменения базальной мембраны, а также ремоделирование сосудистого русла [12]. Гемодинамические изменения, полученные при проведении ультразвуковой допплерографии, выполненные у данных больных, свидетельствуют о постепенном уменьшении количества внутриопухолевых сосудов, скорости и резистентности внутриопухолевого кровотока. Данный факт подтверждается также рядом исследований [22, 23], свидетельствующих, что уменьшение числа сосудов, снижение скоростных показателей кровотока являются благоприятными предикторами регресса опухоли.

В последние годы наряду с известными клинико-морфологическими и молекулярно-генетическими факторами, у пациентов с МХ активно обсуждается роль компонентов микроокружения новообразования, что имеет значение в опухолевой прогрессии [24]. В настоящем исследовании в глазах с вторичной энуклеацией у 85,7% больных выявлен пери- и интратуморальный лимфоцитарный компонент различной степени выраженности (рис. 2). В облученной ткани МХ возникает реактивная смешанная воспалительная инфильтрация с участием субпопуляций лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, фибробластов и др. Стромальный компонент в патоморфозе опухолей играет значимую роль не только в локальном процессе, но и в его генерализации [12, 24, 25].

Рис. 2. Варианты лимфогистиоцитарного компонента меланомы хориоидеи после лучевой терапии.

а — перитуморальный лимфогистиоцитарный компонент, ×100; б — интратуморальный лимфогистиоцитарный компонент ×200; а, б — окраска гематоксилином и эозином.

Важным критерием оценки эффективности проведенного лечения и прогноза является анализ клеточного субстрата опухоли при морфологическом исследовании биопсийного или операционного материала. Существует множество различных систем оценки выраженности лечебного патоморфоза опухоли. В основе большинства из них лежит количественное определение степени распространения некроза и фиброза, измерение доли сохранившейся жизнеспособной части опухоли, выявление дистрофических изменений опухолевых клеток. В данном исследовании гистологическая оценка патоморфоза проводилась в соответствии с классификацией A. Mandard и соавт., предложенной в 1994 г. [15]. Анализ полученных в настоящем исследовании результатов свидетельствует, что градация TRG1 (полная регрессия), при которой в изучаемом препарате не выявлялись клетки опухоли, установлена лишь у 2 (9,1%) пациентов (рис. 3, а). В большинстве случаев наблюдалось наличие жизнеспособной опухоли с превалированием опухоли над фиброзом (TRG4 — 60%; рис. 3, б), жизнеспособная опухоль с преобладанием фиброза (TRG3; рис. 3, в) выявлена в 25%, в 1 случае опухоль не имела признаков регрессии (TRG5; рис. 3, г), а стадия TRG2, при которой выявляют рассеянные единичные клетки опухоли среди участков фиброза, не была диагностирована в этой группе пациентов. Полученные данные отражают гетерогенность клеточного субстрата МХ, поскольку реакция опухоли на облучение зависит от действия излучения на всю популяцию опухолевых клеток, радиочувствительность которых различается значительно [25, 26].

Рис. 3. Степени лучевого патоморфоза меланомы хориоидеи по классификации A. Mandard.

а — I степень лучевого патоморфоза, тотальный некроз опухоли, ×100; б — IV степень лучевого патоморфоза, 10% некроза опухоли, ×200; в — III степень лучевого патоморфоза, 60% некроза опухоли, ×100; г — V степень лучевого патоморфоза, 0% некроза опухоли, пигментированные макрофаги, ×100. Окраска гематоксилином и эозином.

Анализ частоты стадийности оценки клеточного патоморфоза по K. Becker и соавт. (2003) [16] показал, что стадия TRG3, при которой в изучаемом препарате определяется более 50% жизнеспособных клеток, установлена наиболее часто (65%); реже (15%) определялась стадия TRG2 (10—50% клеток меланомы). Стадии TRG1a-b, при которых в исследуемом материале определяется до 10% жизнеспособных клеток, выявлены у 4 (18,2%) из 22 пациентов.

Изучение митотической активности МХ в глазах с вторичной энуклеацией показало наличие митозов у 2/3 больных, при этом показатели варьировали в диапазоне от 1 до 5 митозов на 1 мм², в среднем 1,6±1,5. Установленная низкая митотическая активность отражает результат лечения и прямой цитотоксичности, связанной с облучением, что соответствует данным исследований, также установившим меньшую митотическую активность облученных опухолевых клеток по сравнению с меланомами, подвергающимися первичной энуклеации [27].

Данные показатели установлены в различные временные сроки после облучения — соответственно в 23,8 (Me 14,5) и 51,5 (Me 66,0) мес и подтверждаются исследованиями [28], в которых отмечается, что в облученных меланомах хориоидеи количество митозов постепенно уменьшается и они перестают выявляться через 30 мес и более после облучения.

Выводы

1. Патоморфологические изменения в глазах, энуклеированных по поводу МХ после лучевого и комбинированного лечения в связи с продолженным ростом опухоли или наличием осложнений характеризуются наличием инвазии в склеру (95,5%), прорыва мембраны Бруха (90,5%), пери- и интратуморального лимфоцитарного компонента (85,7%), при локализации опухоли вблизи зрительного нерва — признаками периневральной инвазии (22,7%) и вовлечения в опухолевый процесс зрительного нерва (28,6%).

2. Выявлены изменения клеточного субстрата опухоли, а именно: превалирование степени лечебного патоморфоза TRG4 (60,0%) по Mandard и соавт., (1994) и клеточного патомофоза TRG3 (65,0%) по Becker и соавт., (2003), а также наличие митотической активности в диапазоне 1,6±1,5 митозов на 1 мм².

3. Проведенные исследования отражают изменения, которые происходят на уровне клеточного субстрата, сосудистой сети опухоли и ее микроокружения. Наличие жизнеспособных клеток опухоли и их митотической активности, независимо от проводимого органосохранного лечения, отражают отсутствие так называемой «девитализации» опухоли, определяют высокий риск продолженного роста опухоли и ее возможного метастазирования.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научно-

го фонда Nº24-75-00047.

Участие авторов:

Существенный вклад в замысел и дизайн исследования — Панова И.Е.

Сбор данных или анализ и интерпретация данных — Панова И.Е., Свистунова Е.М., Самкович Е.В., Шацких А.В., Калашникова Е.С., Шаманова А.Ю.

Написание текста — Панова И.Е., Свистунова Е.М.

Критический пересмотр статьи в части значимого интеллектуального содержания — Панова И.Е., Воробьев С.Л., Шацких А.В., Шаманова А.Ю.

Окончательное одобрение варианта статьи для опубликования — Панова И.Е., Воробьев С.Л.

Обзор литературы — Свистунова Е.М., Самкович Е.В.

Подготовка статьи — Свистунова Е.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.