Клинические особенности и лечение эндофтальмита после хирургии катаракты

Факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) занимает второе (после интравитреальных инъекций (ИВИ)) место в мире по частоте выполнения [1, 2]. В связи с этим эффективная профилактика, своевременная диагностика и адекватное лечение инфекционных осложнений ФЭ, из которых наибольшую угрозу представляет острый эндофтальмит (ОЭ), составляет важную научно-практическую задачу [3].

Цель данного исследования — анализ частоты возникновения ОЭ после хирургии катаракты, факторов риска его развития, наиболее характерных симптомов, а также эффективности применявшихся схем периоперационной профилактики.

Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 59 670 пациентов, которым в 2017—2021 гг. в Санкт-Петербургском ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» была удалена катаракта.

В 99% случаев применен метод ФЭ на хирургических установках Infinity, Centurion, Constellation (Alcon, США). Использовались следующие модели ИОЛ (перечислены в порядке убывания количества их имплантаций): Acryfold: Centry fold 601 и Classy fold 701 (Appasamy Associates, Индия; n=22 908), Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb, США; n=19 785), AcrySof Single Piece SA60AT (Alcon, США; n=5997), OcuFlex (RYCF) (Polymer Technologies International (EOU), Индия; n=2024), МИОЛ 23 (ООО «Репер НН», Россия; n=868), Galaxy Fold Center Fit (Ellis Ophthalmic Technologies INC, США; n=18). В ходе 7705 операций использовались другие, не упомянутые выше и не обсуждаемые далее по тексту, типы ИОЛ, имплантация которых не осложнилась развитием ОЭ. В 383 случаях модель искусственного хрусталика определить не удалось в связи с отсутствием данных в электронных историях болезни и утратой выписного эпикриза на бумажном носителе.

Стандартная периоперационная антибактериальная и противовоспалительная терапия включала в себя четырехкратную на протяжении двух предшествующих госпитализации суток, затем двухкратную (за 60 и 30 мин до начала вмешательства) инстилляцию фторхинолона третьего поколения, трехминутную обработку периокулярной области и глазной поверхности 5% раствором повидон-йода (или 0,05% водного хлоргексидина при непереносимости йода), завершение ФЭ субконъюнктивальной инъекцией 0,05 г цефазолина и 2 мг дексаметазона с последующими четырехкратными инстилляциями 0,5% раствора левофлоксацина на протяжении 7—10 сут и 0,1% раствора дексаметазона — в течение 2 нед [4]. Другой схемой послеоперационной профилактики инфекционных осложнений явилось 14-дневное использование фиксированной комбинации (ФК) тобрамицина и дексаметазона с частотой инстилляций 4 раза в сутки.

Критерии включения: возникновение в раннем (4—7-е сутки) послеоперационном периоде симптомокомплекса «предполагаемого»¹¹ (сохраненное предметное зрение, перикорнеальная инъекция, клеточная взвесь и опалесценция камерной влаги, отложение фибрина на ИОЛ, не препятствующие визуализации крупных деталей глазного дна) или «очевидного» (утрата предметного зрения, исчезновение розового рефлекса, выраженное утолщение сосудистой оболочки, мелкоточечная взвесь в ретровитреальном пространстве и стекловидном теле, по данным УЗИ) эндофтальмита [4, 5].

Критерии исключения: эндофтальмит, не связанный с удалением катаракты, а также токсический синдром переднего отрезка глаза (toxic anterior segment syndrome, TASS).

Оценка рефлекса с глазного дна сводилась к двум вариантам — сохраненный (в том числе ослабленный и/или очаговый розовый) и отсутствующий.

B-сканирование осуществлялось на ультразвуковом аппарате Tomey UD-8000 (Япония). В качестве основного диагностического критерия выступала концентрация (незначительная — до 4 дБ, умеренная — до 7 дБ или высокая — свыше 10 дБ) плавающих помутнений в ретровитреальном пространстве и стекловидном теле.

Алгоритм микробиологического исследования включал в себя посев материала с поверхности конъюнктивы, водянистой влаги, стекловидного тела в стерильную пробирку с сахаро-сывороточным бульоном. После 3 сут культивации материал переносили на кровяной агар (с бараньими эритроцитами), среду Чистовича (желточно-солевой агар) для верификации Staphylococcus aureus, а также уриселект агар для поиска Enterobacteriaceae spp. После верификации вида микроорганизма выполнялась антибиотикограмма.

Статистическая обработка. В Microsoft Excel (версия 16.58) была создана база данных, почерпнутых из историй болезни пациентов, которые соответствовали приведенным выше критериям включения в исследование. Математическая обработка осуществлялась с помощью программы Jamovi (версия 2.2.5). Применялись методики описательной статистики с использованием среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD), а также медианы (Me). При сравнении нормально распределенных выборок использовался t-тест независимых выборок, в остальных случаях — ANOVA-анализ (критерий Краскела—Уоллиса). При сопоставлении номинальных параметров применялась логистическая регрессия (коэффициент детерминации Макфаддена), а для количественного описания тесноты связи признаков — отношение шансов. При p<0,05 различия оценивались как значимые.

При статистической обработке данных острота зрения, равная светоощущению (как с правильной, так и неправильной проекцией света), приравнивалось к 0,0001 в децимальном выражении, а слепота — к нулю.

Всего было выявлено 84 пациента (0,141% от количества выполненных вмешательств), у которых течение раннего послеоперационного периода, по мнению лечащего врача, осложнилось присоединением инфекции. Из них 52 человека (0,087%) с клинической картиной «предполагаемого» ОЭ составили первую группу, а 32 (0,054%) — с картиной «очевидного» ОЭ — вошли во вторую исследуемую группу. Общая характеристика выборок представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов обеих групп

Примечание. МКОЗ — максимально корригированная острота зрения, ИЭК — интракапсулярная экстракция катаракты, ЭК — экстракция катаракты.

Однотипный половозрастной состав обеих групп отражает сохраняющуюся на протяжении 25 лет структуру госпитализируемых в наш стационар пациентов, преимущественно пожилого и старческого возраста, из которых 2/3 составляют женщины.

«Очевидный» ОЭ развивался существенно быстрее, чем «предполагаемый» (3,17±2,16 сут против 7,12±3,19 сут; p=0,002), что сказалось и на сроках госпитализации пациентов (см. табл. 1).

В группу «очевидного» эндофтальмита вошло четыре человека, обратившиеся за медицинской помощью спустя 20 сут и более после развития инфекционного осложнения. Анализ архивных историй болезни не позволил установить причины подобной, более чем спорной, тактики. Однако если учесть, что решение о витрэктомии (ВЭ) принимается уже спустя 24 ч от начала интенсивной, но не оказывающей должного эффекта антибактериальной терапии ОЭ [4], то ничем не оправданная отсрочка госпитализации играет фатальную роль. Действительно, поступление вне «витрэктомического» окна предопределило не только функциональную, но и анатомическую гибель глаза, наступившую еще до начала лечения и лишившую смысла как ИВИ, так и витрэктомию.

Значимо более высокая МКОЗ после удаления хрусталика у пациентов, составивших затем группу «предполагаемого» ОЭ, по-видимому, обусловлена неосложненным течением операции в 90% случаев против 75% среди вошедших в группу «очевидного» ОЭ. Особое внимание обращает на себя разница в частоте разрывов задней капсулы (4 и 22% соответственно). Возникновение капсулярного дефекта, зонулодиализа, люксация фрагментов ядра или хрусталиковых масс удлиняли и усложняли ход вмешательства, что неизбежно сказывалось на оптических свойствах роговой оболочки в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, капсулярные дефекты в 11,75 раза повышали вероятность развития «очевидного», а не «предполагаемого» ОЭ [p=0,026; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,29—4,63].

Анализ эффективности послеоперационных схем лекарственной профилактики ОЭ выявил значимую разницу между ними. Так, использование ФК тобрамицин + дексаметазон ассоциировалось с увеличением в 5,8 раза вероятности развития ОЭ по сравнению с нефиксированной комбинацией левофлоксацина и дексаметазона (p=0,042; 95% ДИ от –0,99 до 1,06).

В табл. 2 приведены результаты клинико-инструментального обследования пациентов обеих групп, позволяющие, на наш взгляд, разграничить «предполагаемый» и «очевидный» ОЭ на этапе госпитализации в стационар.

Таблица 2. Результаты клинико-инструментального обследования пациентов обеих групп, n (%)

Первым важным дифференциально-диагностическим признаком явилась утрата предметного зрения к моменту госпитализации (см. табл. 1), с большой долей вероятности свидетельствовавшая о бактериальной контаминации стекловидного тела (p<0,001).

Следующий блок характерных для «очевидного» ОЭ симптомов и клинических признаков — это реакция мягких тканей вспомогательных органов глаза. Среди исследуемых пациентов отек век и хемоз бульбарной конъюнктивы всегда ассоциировались с «очевидным» ОЭ. В то же время отсутствие упомянутых признаков воспаления не позволяет исключить эндофтальмит, так как в нашей практике встречались пациенты с минимальным вовлечением придаточного аппарата и переднего отрезка глаза, которым, однако, потребовалась витрэктомия из-за выраженной экссудации в стекловидное тело.

Третий настораживающий симптомокомплекс — это кератопатия в сочетании с увеальной реакцией (цилиарная болезненность, преципитаты на эндотелии). Особенно характерным оказался гипопион, наличие которого в 22,50 раза повышает шансы того, что данное состояние является «очевидным», а не «предполагаемым» эндофтальмитом при сравнении с клеточной взвесью и опалесценцией камерной влаги (p=0,001; 95% ДИ 0,24—4,63), и в 51,25 раза по сравнению с выпадением фибрина на поверхности ИОЛ (p=0,001; 95% ДИ 2,29—5,57).

Отсутствие рефлекса с глазного дна — четвертый специфичный симптом, повышающий вероятность «очевидного» эндофтальмита в 19,59 раза (p<0,001; 95% ДИ 1,83—4,12). Следует отметить, что при начинающемся «очевидном» ОЭ рефлекс может быть розовым, но уже ослабленным или очаговым (28%).

Наконец, завершают дифференциальную диагностику «предполагаемого» и «очевидного» ОЭ данные УЗИ. Высокая концентрация помутнений в витреальной полости в 15 раз повышает вероятность «очевидного» эндофтальмита по сравнению с умеренной (p<0,001; 95% ДИ 1,81—4,32).

В табл. 3 приведены схемы медикаментозного и хирургического лечения в обеих группах пациентов.

Таблица 3. Схемы медикаментозного и хирургического лечения в обеих группах

Примечание. *НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

Как известно, наряду с ранней диагностикой своевременное начало адекватного лечения ОЭ является ключевым фактором успеха.

При сохранении предметного зрения, яркого розового рефлекса и визуализации крупных деталей глазного дна при офтальмоскопии (n=9) лечение начиналось с интравитреального введения 1 мг ванкомицина (в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида) или 400 мкг амикацина (в 0,1 мл физраствора). Затем на протяжении минимум 48 ч проводилась системная терапия ванкомицином и цефтазидимом, хорошо проникающими в стекловидное тело. При необходимости повторные ИВИ антибиотика в тех же дозировках выполнялись спустя 3—4 сут [4].

ИВИ были признаны нецелесообразными при функциональной и анатомической гибели глаза, наступившей к моменту крайне запоздалой госпитализации четырех пациентов.

Инстилляционный и субконъюнктивальный пути введения не могут обеспечить эффективную концентрацию антибиотика в стекловидном теле, поэтому играют второстепенную роль в лечении ОЭ [6]. Тем не менее в нашей повседневной практике частота применения антибиотика (в основном левофлоксацина) в каплях составила 100%, в виде субконъюнктивальных инъекций — 91%, что объясняется как простотой реализации этих способов доставки антибиотика, так и многолетней устоявшейся нормой клинической практики.

Не ставя перед собой задачу оценки эффективности и целесообразности введения антибиотика под конъюнктиву, все же отметим, что назначение цефазолина — цефалоспорина первого поколения — в 19 из 32 случаев «очевидного» ОЭ совершенно неоправдано, так как этот препарат в настоящее время применяется исключительно в профилактических целях. При возникновении ОЭ показано использование цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон, цефтазидим), обладающих большим бактерицидным спектром [4, 7].

Выраженная местная воспалительная реакция (отек век и конъюнктивы) явилась показанием к парентеральному назначению дексаметазона (63% пациентов), дополнявшему обязательную местную (капли и субконъюнктивальные инъекции) гормональную терапию. Тактика вполне оправданная, если учесть, что применение стероидов как минимум не влияет на конечную остроту зрения [8] и даже несколько ее улучшает [9]. В то же время, учитывая неоднозначное отношение международного офтальмологического сообщества к интравитреальному введению 400 мкг бесконсервантного дексаметазона, эта методика в нашей практике не использовалась.

Снижение остроты зрения вплоть до 0,001, резкое ослабление или исчезновение рефлекса с глазного дна из-за помутнения стекловидного тела, выраженное утолщение сосудистой оболочки и появление мелкоточечной взвеси сначала в ретровитреальном пространстве, а затем и в стекловидном теле, по данным УЗИ, явились показанием к выполнению 19 пациентам в течение ближайших 6—12 ч тотальной витрэктомии с промыванием передней камеры, а также газовоздушной тампонадой и введением половины указанной выше дозы амикацина и цефтазидима (клиническое исследование CEVE; ESCRS, 2007, 2013) [5, 10]. В своей практике мы давно отказались от выполнения витрэктомии лишь при снижении остроты зрения до светоощущения. Подобная тактика, предложенная еще в 1995 г. по итогам клинического исследования EVS, приводила к существенно более низким визуальным исходам [10].

В табл. 4 приведены данные о типе биоматериала и результатах бактериологических посевов в представленных группах.

Таблица 4. Сведения о типе биоматериала и результатах бактериологических посевов

Микробиологический анализ (см. табл. 4) выявил, что основными вызывающими ОЭ микроорганизмами оказались стафилококки — S. epidermidis (33% от всех выявленных микроорганизмов), S. aureus и S. haemolyticus (по 7% соответственно), а также стрептококки — Str. haemolyticus и группы viridans (14%), что соотносится с данными литературы [11—13]. У одного пациента, перенесшего незадолго до ФЭ эндопротезирование тазобедренного сустава, ОЭ был вызван Serratia marcescens, как известно, вызывающей осложнения у перенесших обширные вмешательства иммунокомпрометированных пациентов [14].

По сей день в литературе отсутствует краткая, но в то же время исчерпывающая формулировка понятия «острый послеоперационный эндофтальмит», что затрудняет не только своевременную диагностику, но и выбор лечебной тактики, адекватной тяжести состояния оперированного глаза [3]. В связи с этим нами была предпринята попытка очертить симптомокомплекс, с большой долей вероятности указывающий на «очевидный» ОЭ.

Характерной для него комбинацией явилось появление у пациента на 4-е сутки после ФЭ (особенно осложненной разрывом задней капсулы [15, 16]) отека век и хемоза бульбарной конъюнктивы, гипопиона, исчезновение рефлекса с глазного дна, утрата предметного зрения, а также утолщение сосудистой оболочки и клеточная инфильтрация стекловидного тела, по данным УЗИ.

Накопленный опыт позволил заключить, что воспалительные изменения мягких тканей вспомогательных органов глаза у оперированного по поводу катаракты пациента — это всегда эндофтальмит, но далеко не каждый ОЭ вовлекает придаточный аппарат глазного яблока.

Весьма разнящиеся сроки возникновения симптомов и клинических признаков «предполагаемого» и «очевидного» эндофтальмита также могут быть с успехом использованы для их дифференциальной диагностики.

«Очевидный» ОЭ развился в 0,054% случаев, что соотносится с результатами других ретроспективных исследований, зафиксировавших это осложнение у 0,040—0,060% оперированных [15, 17, 18]. В нашей повседневной практике не применяется внутрикамерное введение антибиотика, тем не менее собственные результаты сопоставимы с итогами проведенного под эгидой ESCRS клинического исследования (2013), в ходе которого снижение частоты эндофтальмита до 0,050% случаев было достигнуто благодаря внутрикамерному введению цефуроксима на заключительном этапе ФЭ, позволившему отказаться от послеоперационных инстилляций антибиотика [5].

При построении схемы послеоперационного лечения, основной целью которого является профилактика воспалительных изменений и инфекционных осложнений, следует учитывать, что аминогликозид второго поколения тобрамицин менее эффективно предотвращает развитие ОЭ по сравнению с фторхинолоном третьего поколения левофлоксацином, что, по-видимому, обусловлено недостаточной проникающей способностью тобрамицина в камерную влагу, а также более широким спектром антибактериального действия левофлоксацина [19, 20]. Как показало исследование LEADER-7, при неосложненной катаракте 7-дневный курс применения комбинации левофлоксацина с дексаметазоном в подавляющем большинстве случаев является достаточным для эффективного снижения риска развития ОЭ и воспаления в передней камере глаза [21]. Стоит также отметить, что фиксированные комбинации дексаметазона и левофлоксацина (Комвео Santen) могут стать действенным инструментом повышения комплаентности пациентов в плане профилактики ОЭ, особенно среди пожилых пациентов, из-за снижения частоты инстилляций.

Что касается «предполагаемого» ОЭ, то анализ историй болезни пациентов этой группы наводит на мысль об асептическом характере процесса. Наиболее вероятной причиной его развития является не бактериальная контаминация, а чрезмерная операционная травма, сопровождающая, например, удаление незрелой и/или зрелой катаракты [22] на фоне псевдоэксфолиативного синдрома [23], атоничной радужки, задних синехий после гипотензивных операций и т. д. Узкий ригидный зрачок затрудняет визуализацию, вынуждая использовать механические средства его расширения, удлиняет и усложняет ход ФЭ, неизбежно усиливая послеоперационную воспалительную реакцию [24]. Несомненно, свой отрицательный вклад вносит и неполное удаление вискоэластика из капсулярного мешка в условиях интраоперационного миоза.

В пользу предположения о «стерильном» воспалении свидетельствует отсутствие у пациентов с «предполагаемым» эндофтальмитом отека век и хемоза бульбарной конъюнктивы, гипопиона и витреита, а также значительно более высокая острота зрения на всех этапах лечения по сравнению с вошедшими в группу «очевидного» ОЭ.

Безусловно, ключевым симптомом «предполагаемого» эндофтальмита явились фибриноподобные отложения на поверхности ИОЛ, частота возникновения которых определялась моделью искусственного хрусталика. Так, имплантация платформы Acryfold в 3,16 раза чаще ассоциировалась с «предполагаемым» ОЭ (p=0,078; 95% ДИ от –0,13 до 2,44) по сравнению с гидрофильной Akreos AO и в 12,67 раза (p=0,036; 95% ДИ 0,16—4,92) — с гидрофобной AcrySof. Однако следует отметить незначительное количество зафиксированных эпизодов «предполагаемого» эндофтальмита, а также весьма разнящееся число имплантаций рассматриваемых моделей (Acryfold — n=22 908; Akreos AO — n=19 785; SA60AT — n=5997), что требует взвешенной трактовки результатов попарного сравнения безопасности искусственных хрусталиков. Особо следует подчеркнуть, что выбор той или иной модели ИОЛ не влиял на частоту развития «очевидного» ОЭ.

Отсутствие рефлекса с глазного дна в момент первичного осмотра 11% пациентов с «предполагаемым» ОЭ также было вызвано формированием плотной мембраны в просвете узкого зрачка, а не помутнением стекловидного тела (сохранившем свою прозрачность по данным B-сканирования).

Наконец, регресс воспалительных явлений без интравитреального введения антибиотиков со всей очевидностью подтверждает асептическую природу подобной воспалительной реакции [25].

В связи с вышеизложенным более корректным, чем «предполагаемый» ОЭ, представляется диагноз «острый фибринозный иридоциклит» либо «послеоперационный фибриноидный синдром» [26, 27], определяющий принципиально иную тактику лечения (внутрикамерное введение проурокиназы, применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, а также YAG-лазерное рассечение фибриновой пленки) [28—30].

1. Интраоперационное применение повидон-йода и периоперационная терапия фторхинолоном третьего поколения демонстрируют сопоставимую с внутрикамерным введением антибиотика эффективность профилактики ОЭ после хирургического лечения катаракты.

2. Основным фактором риска ОЭ является разрыв задней капсулы.

3. Типичными симптомами и клиническими признаками ОЭ являются утрата предметного зрения, отек век и хемоз бульбарной конъюнктивы, гипопион, а также утолщение сосудистой оболочки и клеточная инфильтрация стекловидного тела по данным УЗИ, развившиеся на 4-е сутки после ФЭ.

4. ИВИ применимы при начальных проявлениях эндофтальмита, позволяющих ограничить стартовое лечение интенсивной терапией. Утрата предметного зрения, отсутствие рефлекса с глазного дна, картина кератоиридоциклита, густая взвесь мелкоточечных помутнений в ретровитреальном пространстве и стекловидном теле, по данным УЗИ, являются показаниями к экстренной (в первые 6—12 ч пребывания в стационаре) витрэктомии.

5. Клинико-инструментальный (B-сканирование) подход позволяет отличить «очевидный» ОЭ от послеоперационного фибриноидного синдрома, тактика лечения которого кардинально отличается.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Н., Д.Б.

Сбор и обработка материала: Д.Б.

Статистическая обработка: Д.Б.

Написание текста: В.Н., Д.Б.

Редактирование: В.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Термины предложены Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS, 2013).