Термин «ламеллярный макулярный разрыв» (ЛМР) впервые был предложен J.D. Gass в 1976 г. [1]. Несмотря на практически полувековую историю изучения данного вопроса, в настоящее время в литературе представлены противоречивые данные относительно характера течения ЛМР [2, 3]. По данным многих авторов, заболевание протекает благоприятно, зрительные функции и микроанатомия сетчатки демонстрируют стабильность [4, 5]. Однако в исследованиях P.G. Teodossiadis (2009) показано, что снижение остроты зрения может достигать 22% за 3 года, а результаты репрезентативного исследования E. Zampedri (2017) демонстрируют, что за 2 года может происходить вовлечение в патологический процесс наружных слоев сетчатки, что сопровождается значительным снижением зрения [6, 7].
В 2011 г. B. Parolini и соавторы провели анализ эпиретинальных мембран, удаленных при проведении задней витрэктомии при ЛМР. Было обнаружено, что при ЛМР могут наблюдаться так называемые «толстые», или «пролиферативные», эпиретинальные мембраны, которые отличаются большей толщиной, рыхлой структурой, желтоватой окраской и отсутствием тракционного воздействия на сетчатку [8]. Позднее C.E. Pang и соавторы обнаружили плотную спайку «пролиферативной» эпиретинальной мембраны со средними и наружными слоями сетчатки в области ЛМР, предположили ведущую роль клеток Мюллера в патогенезе данного типа мембран и предложили термин «сочетанная с ламеллярным макулярным разрывом эпиретинальная пролиферация» [9]. В соответствии с современной классификацией данная структура получила название «эпиретинальная пролиферация» (ЭП) [10]. Вопрос естественного течения ЛМР, сопровождающихся ЭП, малоизучен и представляет значительный научно-практический интерес.
Цель исследования — установить особенности течения ЛМР с наличием ЭП.
Материал и методы
На базе Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. С.Н. Федорова» был проведен клинико-инструментальный мониторинг ЛМР у 48 пациентов в течение 15,9± 2,3 мес.
Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию с измерением максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ), тонометрию, периметрию. Кроме этого, выполняли оптическую когерентную томографию (ОКТ) с помощью приборов Cirrus HD-OCT 4000 (Carl Zeiss Meditec, Германия) и RTVue 100 (Optovue, США) с измерением следующих морфометрических параметров сетчатки: максимальная толщина сетчатки, минимальная толщина сетчатки, максимальный диаметр ЛМР, минимальный диаметр ЛМР, толщина хориоидеи, объем макулы; а также с оценкой наличия таких морфоструктурных показателей, как эпиретинальная мембрана, фовеолярный бугорок, нарушение эллипсоидной зоны. Микропериметрию выполняли, используя прибор Nidek MP-3 в программе Macular hole с измерением средней светочувствительности сетчатки (ССЧ) в 2- и 4-градусной зоне. Оценку жалоб пациентов проводили с помощью «Теста субъективной оценки качества зрения пациентов с ретинальной патологией» [11]. У пациентов исследуемых групп оценивали динамику результатов указанного теста, а также МКОЗ, ССЧ сетчатки в 2- и 4-градусной зоне.
В ходе клинико-инструментального мониторинга исследуемые пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия ЭП. В 1-ю группу вошли пациенты с наличием ЭП (n=27), во 2-ю группу — пациенты, у которых ЭП отсутствовала (n=21). В исследование вошли пациенты с ЛМР и отсутствием сопутствующей патологии сетчатки и аметропии высокой степени. Возраст пациентов, находившихся под наблюдением, составлял от 44 лет до 81 года (67,9±8,9 года).
Статистическую обработку проводили в стандартных статистических программах. Для проверки формы распределения количественных данных использовали тест Колмогорова—Смирнова. Результаты описательной статистики представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, а σ — стандартное отклонение для параметрических данных. Для выявления значимости различий по качественному признаку был использован критерий χ2 с поправкой Йейтса. Для сравнения значений количественных признаков использовали T-критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Для реализации поставленной цели на первом этапе была проведена оценка исходных функциональных, а также морфометрических и морфоструктурных показателей.
Как показало данное исследование, исходная МКОЗ оказалась статистически значимо ниже в группе пациентов с ЭП как в начале срока наблюдения, так и по его истечении. Остальные показатели значимых различий между группами не продемонстрировали (табл. 1).
Таблица 1. Исходные данные МКОЗ, ССЧ сетчатки и показателя теста субъективной оценки качества зрения в начале клинико-инструментального мониторинга ЛМР, M±σ
| Показатель | 1-я группа, n=27 | 2-я группа, n=21 |
| МКОЗ | 0,54±0,25* | 0,74±0,26* |
| ССЧ, дБ: | ||
| в 2-градусной зоне | 11,22±3,35 | 13,26±3,33 |
| в 4-градусной зоне | 12,19±3,44 | 14,11±2,99 |
| Тест субъективной оценки качества зрения, % | 26,40±10,47 | 19,17±14,21 |
Примечание. * — значимость различий между 1-й и 2-й группами p<0,05.
Выявляемые при проведении ОКТ морфоструктурные изменения сетчатки оценивали по частоте встречаемости нарушения эллипсоидной зоны, фовеолярного бугорка, а также сочетания с эпиретинальной мембраной (рис. 1). Частота их встречаемости приведена в табл. 2.
Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма оцениваемых морфоструктурных изменений сетчатки.
1 — ЭП; 2 — фовеолярный бугорок; 3 — нарушение эллипсоидной зоны.
Таблица 2. Исходные данные морфометрических параметров витреомакулярного интерфейса в начале клинико-инструментального мониторинга ЛМР, M±σ
| Показатель | 1-я группа, n=25 | 2-я группа, n=19 |
| Объем макулы, мм3 | 8,40±1,20 | 8,23±1,08 |
| Минимальная толщина сетчатки, мкм | 170,48±60,64 | 166,04±27,50 |
| Максимальная толщина сетчатки, мкм | 368,14±105,46 | 347,86±86,93 |
| Максимальный диаметр ЛМР, мкм | 376,37±148,40 | 403,28±185,11 |
| Диаметр ЛМР в основании, мкм | 268,03±144,33 | 274,17±124,17 |
| Толщина хориоидеи, мкм | 319,33±63,34 | 312,43±72,43 |
Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют, что у больных с ЛМР, сопровождающимся наличием ЭП, значимо чаще отмечалось наличие эпиретинальной мембраны (66,7%), нарушений эллипсоидной зоны (37%) и фовеолярного бугорка (22,2%).
Таблица 3. Частота выявляемых на ОКТ морфоструктурных изменений сетчатки у пациентов с ЛМР, n (%)
| Показатель | 1-я группа, n=27 | 2-я группа, n=22 |
| Нарушение эллипсоидной зоны | 10 (37)* | 0* |
| Эпиретинальная мембрана | 18 (66,7)* | 4 (18,1)* |
| Фовеолярный бугорок | 6 (22,2) | 0 |
Примечание. * — значимость различий между 1-й и 2-й группами p<0,05.
На втором этапе проводили анализ динамики функциональных показателей сетчатки, а также определяемых по данным ОКТ морфометрических параметров.
Динамика МКОЗ, ССЧ сетчатки в 2- и 4-градусной зоне, а также показателей «Теста субъективной оценки качества зрения пациентов с ретинальной патологией» представлена на рис. 2—4.
Рис. 2. Динамика МКОЗ в ходе динамического наблюдения пациентов с ЛМР.
Рис. 3. Динамика ССЧ сетчатки в ходе динамического наблюдения пациентов с ЛМР.
Рис. 4. Динамика показателя теста субъективной оценки качества зрения в ходе динамического наблюдения пациентов с ЛМР.
В ходе динамического наблюдения показатель ССЧ сетчатки в 2-градусной зоне продемонстрировал статистически значимое снижение относительно показателя до операции в группе пациентов с ЭП с 11,22±3,35 до 8,86±3,91 дБ. Снижение ССЧ в 4-градусной зоне в обеих группах, а также ее уменьшение в 2-градусной зоне во 2-й группе отмечалось на уровне тенденции.
Тест субъективной оценки качества зрения показал статистически значимое увеличение показателя выраженности жалоб в группе пациентов с ЭП (с 26,40±10,47 до 34,65±12,44), при этом в группе пациентов без ЭП увеличение жалоб отмечалось на уровне тенденции.
Результаты сравнительного анализа динамики выявляемых на ОКТ морфометрических параметров витреомакулярного интерфейса в процессе клинико-инструментального мониторинга ЛМР представлены в табл. 4.
Таблица 4. Сравнительный анализ динамики морфометрических параметров витреомакулярного интерфейса в процессе клинико-инструментального мониторинга ЛМР, M±σ
| Показатель | 1-я группа, n=25 | 2-я группа, n=19 | ||
| В начале срока наблюдения | В конце срока наблюдения | В начале срока наблюдения | В конце срока наблюдения | |
| Объем макулы, мм3 | 8,40±1,20 | 8,65±1,28 | 8,23±1,08 | 8,40±1,36 |
| Минимальная толщина сетчатки, мкм | 170,48±60,64 | 133,30±46,37* | 166,04±27,50 | 174,09±49,16 |
| Максимальная толщина сетчатки, мкм | 368,14±105,46 | 433,70±111,96* | 347,86±86,93 | 360,19±89,55 |
| Максимальный диаметр ЛМР, мкм | 376,37±148,40 | 437,62±141,36 | 403,28±185,11 | 408,52±166,85 |
| Диаметр ЛМР в основании, мкм | 268,03±144,33 | 266,07±136,51 | 274,17±124,17 | 274,95±161,68 |
| Толщина хориоидеи, мкм | 319,33±63,34 | 316,78±56,03 | 312,43±72,43 | 319,90±65,88 |
Примечание. *— значимость различий внутри группы по сравнению со значением в начале срока наблюдения p<0,05.
Данные, представленные в табл. 4, свидетельствуют, что у пациентов с ЛМР и наличием ЭП показатель минимальной толщины сетчатки продемонстрировал статистически значимое снижение к окончанию срока наблюдения со 170,48±60,64 до 133,30±46,37 мкм. Кроме этого произошло значимое увеличение показателя максимальной толщины сетчатки с 376,37±148,40 до 433,70±111,96 мкм. Тенденция к увеличению максимального диаметра ЛМР наблюдалась в той же группе, хотя статистически значимого изменения данного показателя установлено не было.
Во 2-й группе пациентов динамики морфометрических показателей сетчатки не наблюдалось. Анализ изменений таких показателей, как объем макулы, толщина хориоидеи и диаметр ЛМР у основания, продемонстрировал, что они не имели выраженной динамики как в общей выборке пациентов, так и в исследуемых группах.
По результатам статистического анализа, проведенного у пациентов 1-й группы, при нарушении эллипсоидной зоны показатель минимальной толщины сетчатки оказался достоверно ниже и составил 139,70±19,35 мкм. У пациентов без нарушения ее целостности этот показатель был равен 176,58±44,72 мкм (p<0,05).
В ходе динамического наблюдения у двух пациентов с ЭП произошло формирование сквозного макулярного разрыва.
Таким образом, в ходе клинико-инструментального мониторинга за пациентами с ЛМР установлено, что больные ЛМР с наличием ЭП имели исходно более низкую МКОЗ.
При динамическом наблюдении в течение 15,9±2,3 мес наблюдалось статистически значимое снижение ССЧ сетчатки в 2-градусной зоне, а также увеличение субъективных жалоб у пациентов с наличием ЭП. Изменения функциональных показателей, представленные в нашем исследовании, согласуются с данными T.T. Lai и соавт. (2016), а также D. Compera и соавт. (2019) и других авторов [7, 12, 13].
За указанный период наблюдения произошло уменьшение показателя минимальной толщины сетчатки, увеличение показателя максимальной толщины сетчатки в группе пациентов с ЭП. У пациентов данной группы диагностированы нарушения эллипсоидной зоны, наличие фовеолярного бугорка в 37 и 22,2% случаев соответственно. Кроме этого, ЭП значимо чаще сочетается с эпиретинальной мембраной, которая была диагностирована у 66,7% пациентов данной группы. Сходные изменения морфоструктурных и морфометрических показателей отмечают зарубежные исследователи [5, 7—9, 11]. Кроме того, нарушение эллипсоидной зоны и наличие фовеолярного бугорка в новой классификации включены в число факультативных признаков, характерных для ЛМР, однако их наличие не связывают с наличием ЭП [10]. При этом, по нашим данным, подобные изменения наблюдались исключительно у пациентов с наличием ЭП.
Статистически значимые изменения показателей ССЧ сетчатки в 2-градусной зоне, а также результатов теста субъективной оценки качества зрения демонстрируют отрицательную динамику функциональных показателей у пациентов с наличием ЭП, что также подтверждается исходно более низкими показателями МКОЗ по сравнению с пациентами 2-й группы. Статистически значимые изменения происходят в 2-градусной зоне, что, вероятно, обусловлено локализацией самого ЛМР. Уменьшение минимальной толщины сетчатки в ходе динамического наблюдения объясняет снижение ССЧ сетчатки в 2-градусной зоне и увеличение субъективных жалоб.
Заключение
ЛМР с ЭП характеризуются исходно более низкой МКОЗ, прогрессирующим течением, сопровождающимся статистически значимым снижением МКОЗ, ССЧ сетчатки, увеличением показателя субъективных жалоб. Зачастую наличие ЭП при ЛМР сопровождается нарушением эллипсоидной зоны и наличием фовеолярного бугорка. В течение 15,9±2,3 мес происходит значимое уменьшение показателя минимальной толщины сетчатки и увеличение показателя максимальной толщины сетчатки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: К.Ж., И.П., Я.Б.
Сбор и обработка материала: К.Ж.
Статистическая обработка: К.Ж.
Написание текста: К.Ж.
Редактирование: И.П., Я.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.