Открытые травмы глазного яблока (ОТГ) превалируют в структуре детского офтальмотравматизма в Таджикистане [1, 2]. Оценка зрительных функций в исходе ОТГ является важнейшей задачей для определения плана реабилитации и перспективы восстановления зрения. Острота зрения (ОЗ), сохранившаяся сразу после травмы глазного яблока, определяет тяжесть повреждения [3]. У детей критерий «острота зрения» в момент травмы глазного яблока может быть необъективным, т.е. возможна своего рода гиподиагностика. Это обусловлено стрессом вследствие травмы органа зрения и травмирующей ситуации госпитализации в стационар: ребенок изолирован от дома и родителей. Сообщают о взаимосвязи между степенью снижения ОЗ при поступлении и при выписке в результате проникающего ранения глазного яблока [4]. Следовательно, оценивая ОЗ при выписке из стационара, можно косвенно судить о тяжести травмы глазного яблока у детей.
Цель исследования — оценить ОЗ в исходе проникающего ранения глазного яблока у детей.
Материал и методы
Ретроспективно проанализировано 158 историй болезни детей (113 мальчиков и 45 девочек) с диагнозом «Открытая травма глазного яблока, тип В. Проникающее ранение», поступивших для оказания специализированной офтальмологической помощи в детское отделение ГУ «Национальный медицинский центр Республики Таджикистан» (Душанбе) в течение 24 ч (первые сутки) от момента травмы. Для оценки зрительных исходов на момент выписки из стационара отобраны 132 из 158 историй болезни детей в возрасте старше 4 лет (средний возраст 8,3 года). Критериями исключения из основной выборки были наличие внутриглазного инородного тела, возраст детей младше 4 лет и сроки поступления позже 24 ч от момента травмы. Из 132 случаев ОТГ (132 глаза) травма была роговичной локализации (зона I) у 78 (59,1%) пациентов, склеральной (зона III) — у 16 (12,1%), роговично-склеральной (зоны I—III) — у 38 (28,8%). Локализация повреждения глазного яблока в глубину в соответствии с клиническими рекомендациями [3] была в пределах стенки (а) в 25 случаях (18,9%), доходила до задней камеры, радужки, хрусталика (с) — в 45 (34,1%) случаях, до стекловидной полости и внутренних оболочек (d) — в 62 (47,0%) случаях. Величина раны составила ≤3 мм у 14 (10,6%) пациентов, 4—5 мм — у 28 (21,2%) пациентов и >5 мм — у 90 (68,2%) пациентов. Выпадение оболочек в рану отмечали у 120 (90,9%) детей.
Травмирующие объекты были: металлическими — в 55 (41,7%) случаях (из них иглы — в 12 случаях), деревянными — в 42 (31,8%) случаях, стеклянными — в 12 (9,1%) случаях; пуля стала причиной ОТГ в 9 (6,8%) случаях, прочее — в 14 (10,6%) случаях.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны проведена в первые сутки поступления в стационар у 122 из 132 детей. Остальным пациентам ПХО не проводилась из-за малого (колотого) или адаптированного характера раны.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью инструментов статистической обработки Excel 2010 и Google-таблиц.
Результаты
Пребывание в стационаре по поводу ОТГ типа В длилось от 10 до 35 дней (в среднем 19,02 дня). ОЗ проверена на момент выписки из стационара и составила: 0—светопроекция — в 50 (37,9%) случаях; 0,01—0,1 — в 43 (32,6%) случаях; 0,2—0,3 — в 29 (22,0%) случаях; выше 0,4 — в 10 (7,5%) случаях.
Судя по данным, представленным в табл. 1, правильное распределение отмечается только при величине раны больше 5 мм: такие пациенты чаще отмечали низкую ОЗ и реже — более высокую ОЗ. При величине раны 4—5 мм или 3 мм и меньше степень ОЗ и ее частота изменялась не поступательно. В 78 случаях локализации ранения в зоне I (роговица) средняя величина раны составила 7,21±2,32 мм, в том числе ≤3 мм — в 3 случаях, 4—5 мм — в 18 случаях и >5 мм — в 57 случаях. Большая величина раны в зоне I, независимо от ее топографии (периферическая или центральная), обеспечила низкие зрительные исходы: 0—светопроекция — у 34 детей из 78; 0,01—0,1 — у 26 детей; 0,2—0,3 — у 15 детей; 0,4 и выше — только у 3 детей. Для выявления связи двух признаков — ОЗ и величины раны определен коэффициент корреляции Пирсона, который имел отрицательное значение, равное 0,3866.
Таблица 1. Соотношение ОЗ при выписке и величины раны у пациентов с ОТГ (n=132), n (%)
| ОЗ | Величина раны | ||
| ≤3 мм (n=14) | 4—5 мм (n=28) | >5 мм (n=90) | |
| 0—светопроекция | 6 (42,8) | 7 (25,0) | 37 (41,1) |
| 0,01—0,1 | 1 (7,2) | 10 (35,7) | 32 (35,5) |
| 0,2—0,3 | 3 (21,4) | 5 (17,9) | 21 (23,4) |
| 0,4 и выше | 4 (28,6) | 6 (21,4) | — |
На следующем этапе проведена оценка ОЗ при различной глубине ранения с использованием современных критериев глубины ранения при ОТГ [3] (табл. 2).
Таблица 2. Соотношение ОЗ при выписке и глубины ранения у пациентов с ОТГ (n=132), n (%)
| ОЗ | Полнослойная в стенке (a) (n=25) | До задней камеры, радужки, хрусталика (c) и стекловидной полости (d) (n=107) |
| 0—светопроекция | 11 (44,0) | 39 (36,4) |
| 0,01—0,1 | 1 (4,0) | 42 (39,3) |
| 0,2—0,3 | 5 (20,0) | 24 (22,4) |
| 0,4 и выше | 8 (32,0) | 2 (1,9) |
Из данных табл. 2 видно, что чем больше глубина ранения, тем ниже ОЗ. При выявлении корреляции ОЗ и глубины ранения по Пирсону получено отрицательное значение, равное 0,5931.
Из 132 случаев ОТГ повреждение хрусталика (и его помутнение различной локализации и степени интенсивности) отмечалось в 101 (76,5%) случае: при локализации раны на поверхности зоны I (роговица) — в 68 случаях, зоны III (склера) — в 3 случаях, зон I—III (роговица и склера) — в 30 случаях (табл. 3).
Таблица 3. Соотношение ОЗ при выписке и повреждения хрусталика у пациентов с ОТГ (n=132), n (%)
| ОЗ | ОТГ без повреждения хрусталика (n=31) | ОТГ с повреждением хрусталика (n=101) |
| 0—светопроекция | 12 (38,7) | 38 (37,6) |
| 0,01—0,1 | 2 (6,5) | 41 (40,6) |
| 0,2—0,3 | 8 (25,8) | 21 (20,8) |
| 0,4 и выше | 9 (29,0) | 1 (1,0) |
На последнем этапе проведен анализ ОЗ при различных осложнениях ОТГ (табл. 4).
Таблица 4. ОЗ при выписке при осложнениях ОТГ, n (%)
| ОЗ | Гифема (n=14) | Гемофтальм (n=38) | Эндофтальмит (n=7) |
| 0—светопроекция | 4 (28,6) | 17 (44,8) | 5 (71,4) |
| 0,01—0,1 | 1 (7,1) | 20 (52,6) | 2 (28,6) |
| 0,2—0,3 | 9 (64,3) | 1 (2,6) | — |
| 0,4 и выше | — | — | — |
Как видно из табл. 4, у 26 детей ОЗ соответствовала значению «0—светопроекция». Это чуть более половины всех пациентов (n=50), имеющих при выписке данную ОЗ. Гемофтальм отмечали при повреждении зоны I (роговица) в 32 глазах (при глубине c — в 2 глазах, d — в 30 глазах); зоны III (склера) — в 2 глазах (при глубине c — в 1 глазу, d — в 1 глазу); зон I—III (роговица и склера) — в 4 глазах при глубине c. Эндофтальмит наблюдали при ранении в зоне III (склера) при глубине a в 5 глазах и в зонах I—III (роговица и склера) при глубине c в 2 глазах.
Коэффициент корреляции ОЗ и осложнений травмы имел отрицательное значение 0,503333.
Обсуждение
В настоящем исследовании проведен анализ ОЗ в исходе у 132 детей (средний возраст 8,3 года), поступивших в стационар в течение 24 ч от момента травмы при ОТГ без внутриглазного инородного тела (тип В). Несмотря на отсутствие отягчающих обстоятельств (таких как поздние сроки ПХО и наличие внутриглазного инородного тела), ОЗ при выписке примерно в трети (37,9%) случаев соответствовала значению 0—светопроекция; в другой трети (32,6%) — 0,01—0,1 и в оставшихся случаях (29,5%) — 0,2 и выше. Ю.А. Аршина и соавт. [5] приводят немного лучшие показатели ОЗ при проникающих ранениях глаза при выписке: 0—светопроекция — у 29,0%; 0,01—0,09 — у 23,0%; у остальных — выше 0,2. Однако возраст пациентов в этом исследовании в среднем составлял 45 лет. Другие исследователи [6] также констатируют лучшие значения ОЗ при выписке детей из стационара, но за счет превалирования в структуре контузий.
Выводы
1. У 92,4% детей при выписке из стационара ОЗ составила 0,3 и ниже после ОТГ типа В (т.е. при поступлении их в стационар в течение первых суток от момента травмы).
2. Отмечена высокая частота ранних осложнений ОТГ при поступлении в первые сутки — гемофтальма (28,8%), гифемы (10,6%), эндофтальмита (5,3%) в результате проникающего ранения глазного яблока — и их отрицательное воздействие на зрение при выписке (коэффициент корреляции 0,503333).
3. Глубина ранения до задней камеры, радужки, хрусталика и стекловидной полости является преобладающей (81,1%) и имееет значимое неблагоприятное влияние на ОЗ в исходе (коэффициент корреляции 0,5931).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ш.М.
Сбор и обработка материала: К.С.
Статистическая обработка: Е.Г.
Написание текста: Е.Г.
Редактирование: Х.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.