Кератоконус (КК) — хроническое двустороннее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, помутнением и рубцеванием ее оптической зоны. Современная тактика лечения КК заключается в последовательном применении медицинских технологий, направленных на стабилизацию патологических изменений роговицы и восстановление остроты зрения. Золотым стандартом в лечении КК I—III стадий является кросслинкинг роговичного коллагена, который направлен на стабилизацию патологического процесса [1—4].
За последнее десятилетие имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) стала операцией выбора для коррекции аметропии при КК [5—7]. Данный метод способствует уплощению «верхушки» конуса и ее смещению из парацентральной зоны в центральную, не затрагивая прозрачный оптический центр. Преимуществами метода имплантации ИРС являются малоинвазивность, обратимость, эффективность и короткий реабилитационный период. В то же время как и любому хирургическому методу имплантации ИРС свойственны осложнения различной степени тяжести [8, 9].
Склеральные жесткие контактные линзы (ЖКЛ) являются эффективным способом контактной коррекции зрения для пациентов с КК [10—12]. Такие линзы повышают остроту зрения и уменьшают количество аберраций, обеспечивая более регулярную переднюю поверхность роговицы, создавая водный слой между линзой и роговицей.
В нашем исследовании мы оценивали эффективность имплантации ИРС в сравнении с подбором склеральных ЖКЛ путем анализа показателей остроты зрения и рефракции глаз пациентов с КК II—III стадии после ранее проведенного кросслинкинга роговицы.
Цель исследования — сравнительный анализ влияния имплантации ИРС и подбора индивидуальных склеральных ЖКЛ на зрительные функции пациентов с КК II—III стадии после ранее проведенного кросслинкинга роговичного коллагена.
Материал и методы
В НМИЦ ГБ им. Гельмгольца обследовано и пролечено 34 пациента (69 глаз) в возрасте от 18 до 33 лет с КК II—III стадии (по классификации M. Amsler). В исследование были включены пациенты с ранее проведенным кросслинкингом роговичного коллагена по стандартной методике. В зависимости от вида оптической коррекции пациенты были разделены на две группы: пациентам 1-й группы (19 пациентов, 34 глаза) проведена имплантация ИРС с помощью фемтосекундного лазера; пациентам 2-й группы (15 пациентов, 35 глаз) подобраны индивидуальные склеральные ЖКЛ. Интервал между кросслинкингом и имплантацией ИРС составил 6±1 мес. Временной промежуток между кросслинкингом роговицы и подбором склеральных ЖКЛ составил 3±1 мес. Офтальмологическое обследование включало: визометрию, авторефкератометрию, биомикроскопию, исследование на шеймпфлюг-анализаторе Galilei G6 (Ziemer, Швейцария), оптическую когерентную томографию (ОКТ) роговицы Anterion (Heidelberg Engineering, Германия). Все исследования проводились до и через 3 мес после имплантации ИРС и подбора склеральных ЖКЛ (рис. 1, 2).
Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма роговицы через 3 мес после комбинированного лечения КК III стадии (кросслинкинг + фемтолазерная имплантация ИРС).
Визуализируется правильное расположение двух интрастромальных сегментов с четкой демаркационной линией.
Рис. 2. Биомикроскопическая картина роговицы с ИРС.
Операция имплантации ИРС выполнялась в два этапа: I этап — формирование интрастромальных тоннелей с помощью фемтосекундного лазера Femto LDV Z6 (Ziemer, Швейцария), II этап — имплантация роговичных сегментов Ferrara ring (AJL Ophthalmic S.A., Испания).
Подбор индивидуальных склеральных ЖКЛ Smartfit (ООО «Окей Вижен», Россия) осуществлялся по стандартному алгоритму (рис. 3, 4).
Рис. 3. Оптическая когерентная томограмма роговицы в склеральной линзе демонстрирует оптимальный апикальный клиренс.
Рис. 4. Биомикроскопическая картина роговицы в склеральной линзе демонстрирует оптимальную посадку.
Результаты и обсуждение
В 1-й группе отмечалось статистически значимое повышение средних значений некорригированной остроты зрения с 0,13±0,11 до 0,55±0,12, средний показатель кератометрии снизился с 52,87±3,24 до 46,66±2,11 дптр, средний показатель сферического компонента рефракции снизился с –5,71±3,31 до –1,97±0,69 дптр, средний показатель цилиндрического компонента рефракции снизился с 4,95±3,08 до 2,45±0,96 дптр. Среднее значение RMS total снизилось с 5,49±1,35 до 2,67±0,71, среднее значение Coma — с –3,18±0,98 до –1,35±0,78, среднее значение SA — с –0,22±0,59 до 0,05±0,54 (рис. 5; см. таблицу).
Рис. 5. Кератотопографический анализ до (а) и после (б) имплантации ИРС.
Клинико-функциональные показатели пациентов с КК II—III стадии в 1-й и 2-й группах,М±σ
| Исследуемый параметр | 1-я группа, n=34 | 2-я группа, n=35 | ||
| До операции | Через 3 мес после имплантации ИРС | До подбора линз | После подбора склеральных ЖКЛ | |
| Острота зрения | 0,13±0,11 | 0,55±0,12* | 0,14±0,12 | 0,85±0,12* |
| Преломляющая сила роговицы, дптр | 52,87±3,24 | 46,66±2,11* | 53,67±3,94 | 42,83±1,91* |
| Сферический компонент рефракции, дптр | –5,71±3,31 | –1,97±0,69* | –6,12±3,65 | –0,71±0,55* |
| Цилиндрический компонент рефракции, дптр | 4,95±3,08 | 2,45±0,96* | 6,25±3,05 | 1,10±0,55* |
| RMS total | 5,49±1,35 | 2,67±0,71* | 5,56±1,34 | 0,92±0,43* |
| Coma | –3,18±0,98 | –1,35±0,78* | –3,82±0,93 | –0,19±0,14* |
| SA | –0,22±0,59 | 0,05±0,54* | –0,53±0,76 | 0,1±0,68* |
Примечание. * — p<0,01 (сравнение проведено по критерию Стьюдента) в сравнении с результатами без коррекции, n — число глаз.
Во 2-й группе отмечалось статистически значимое повышение средних значений остроты зрения с 0,14±0,12 до 0,85±0,12, средний показатель кератометрии снизился с 53,67±3,94 до 42,83±1,91 дптр, средний показатель сферического компонента рефракции — с –6,12±3,65 до –0,71±0,55 дптр, средний показатель цилиндрического компонента рефракции — с 6,25±3,05 до 1,10±0,55 дптр. Среднее значение RMS total снизилось с 5,56±1,34 до 0,92±0,43, среднее значение Coma — с –3,82±0,93 до –0,19±0,14, среднее значение SA — с –0,53±0,76 до 0,1±0,68 (рис. 6; см. таблицу).
Рис. 6. Кератотопографический анализ до подбора склеральной линзы (а) и в склеральной линзе (б).
Сравнительный анализ, проведенный на основании изменений средних значений остроты зрения, кератометрии, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, показал достижение лучших функциональных результатов у пациентов 2-й группы (склеральные ЖКЛ). Роговичные сегменты способствовали ослаблению рефракции роговицы в оптической зоне и улучшению некорригированной остроты зрения за счет уплощения передней поверхности роговицы. Однако функциональный результат был менее выражен, чем у пациентов, которым были подобраны индивидуальные склеральные ЖКЛ. В обеих группах за счет ремоделирования передней поверхности роговицы уровень аберраций снизился, однако у пациентов 2-й группы изменения были более выраженными и достигли практически нормальных значений.
Заключение
Пациентам со стабильным КК II—III стадии с целью зрительной реабилитации целесообразно рекомендовать подбор индивидуальных склеральных ЖКЛ. Данный вид коррекции аметропии в большей степени способствует увеличению остроты зрения за счет ослабления рефракции роговицы и достижения ее регулярности. ИРС в меньшей степени влияет на функциональный результат, но может быть назначена в редких случаях непереносимости склеральных ЖКЛ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.Х., А.И., А.С., Н.Х.
Сбор и обработка материала: И.М.
Написание текста: А.Х., А.И., А.С., Н.Х.
Редактирование: А.Х., А.И., А.С., Н.Х.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.