Изменение толщины хориоидеи у детей с миопией на фоне ношения бифокальных мягких контактных линз

Экспериментальные и клинические исследования последних лет показали важную роль сосудистой оболочки в зрительной регуляции роста глаза [1—4]. Точные механизмы участия хориоидеи в рефрактогенезе до конца неизвестны. Из-за своего уникального анатомического положения хориоидея может выступать в роли буфера/барьера на пути каскада сигналов от сетчатки к склере, вызванных дефокусировкой различного знака, а также напрямую воздействовать на склеру, выделяя факторы роста [1—4]. В ответ на наведение центрального или локального периферического оптического дефокуса хориоидея знакозависимо изменяет свою толщину [1—4]. Гиперметропический дефокус сдвигает плоскость фокуса за сетчатку и вызывает уменьшение толщины сосудистой оболочки, а миопический дефокус, наоборот, перемещает фокальную плоскость вперед от сетчатки и вызывает увеличение толщины. Данный феномен был впервые открыт J. Wallman и соавт. [5] в эксперименте на цыплятах. Последующие экспериментальные исследования на разных видах животных показали, что оптически ориентированный сдвиг толщины хориоидеи (ТХ) сочетается с изменением характера роста глаза, т.е. развитием экспериментальной миопии или гиперметропии [1—4].

Наведение гиперметропического и миопического дефокуса у человека вызывает сходные двунаправленные изменения ТХ и переднезадней оси (ПЗО) глаза, а также циркадных ритмов данных параметров, но амплитуда этих изменений значительно меньше, чем в экспериментах на животных [6—12]. Недавние клинические исследования у пациентов, использующих ортокератологические линзы (ОКЛ) с целью профилактики прогрессирования миопии, показали изменение ТХ в разные сроки после начала ношения линз (от недели до года) [13—18]. Хорошо известно, что ОКЛ индуцируют миопический дефокус на периферии сетчатки [19] и по аналогии с экспериментальными исследованиями могут эффективно замедлять рост глаза [20]. В ряде работ была показана взаимосвязь между изменением ТХ и ПЗО глаза [13—16, 18]. Увеличение ТХ перемещает пигментный эпителий сетчатки (ПЭС) в сторону стекловидного тела, что может приводить к уменьшению ПЗО глаза по данным оптической биометрии, так как измерение проводится от эпителия роговицы до ПЭС. Несколько пилотных исследований позволили предположить, что изменения субфовеолярной ТХ и ПЗО в срок от 1 до 6 мес от начала ношения ОКЛ могут быть предиктором характера последующего роста глаза [18, 21].

В современной клинической практике с целью профилактики прогрессирования миопии наравне с ОКЛ используют мультифокальные мягкие контактные линзы (МФ МКЛ) различных дизайнов [22]. Замедление темпов прогрессирования миопии, по данным метаанализа, оценивается на уровне 30—50% (в зависимости от дизайна линз) при сравнении с группой контроля, в которой используются МКЛ [23]. В трехлетнем рандомизированном контролируемом исследовании МКЛ с двойным фокусом разница с группой контроля составила 59% для сферического эквивалента рефракции и 52% для осевой длины глаза [24]. Предполагаемый механизм торможения прогрессирования близорукости аналогичен таковому при ортокератологии. Создается мультифокальный профиль оптической системы глаза за счет специфической оптики линзы, индуцируется положительная сферическая аберрация, наводится миопический дефокус на периферию сетчатки. С учетом создания МФ МКЛ профиля периферической рефракции, сходного с ОКЛ, можно ожидать и сходной реакции хориоидеи на миопическую дефокусировку на периферии. Однако K. Breher и соавт. [25] не обнаружили статистически значимого изменения ТХ после кратковременного (30 мин) воздействия МФ МКЛ разных конструкций. Более долгосрочных исследований взаимосвязи ТХ и роста глаза на фоне ношения МФ МКЛ в литературе нам не встретилось.

Цель работы — изучить изменения субфовеолярной ТХ у детей с прогрессирующей миопией на фоне 3-месячного ношения бифокальных мягких контактных линз (БМКЛ) с аддидацией +4,0 дптр.

В исследование были включены 40 пациентов (80 глаз) с прогрессирующей миопией слабой и средней степени, без сопутствующей глазной патологии, без предыдущего опыта ношения МКЛ, БМКЛ и ОКЛ, не использующих фармакологические препараты для профилактики прогрессирования миопии.

В основную группу вошли 23 пациента (46 глаз) в возрасте от 7 до 12 лет (в среднем 10,04±1,5 года) с миопией от (–)0,75 до (–)5,25 дптр (в среднем –3,06±1,17 дптр), которые были обследованы до подбора БМКЛ и через 3 мес после начала их ношения.

Контрольную группу составили 17 пациентов (34 глаза) в возрасте от 8 до 11 лет (в среднем 9,29±0,92 года) с миопией от (–)0,75 до (–)5,5 дптр (в среднем (–)3,05±1,5 дптр), использующих в качестве коррекции монофокальные очки (полная или близкая к полной коррекция).

Исследование проводилось в строгом соответствии с принципами Хельсинкской декларации и было одобрено этическим комитетом НМИЦ ГБ им. Гельмгольца. Пациенты и их родители (законные представители) были информированы об участии в исследовании. Информированное письменное согласие было получено от родителей (законных представителей) всех участников исследования.

В исследовании использовались БМКЛ Prima BIO Bi-focal («Окей Вижен Ритейл», Россия), изготовленные из материала хайоксифилкон A, радиус кривизны 8,4 мм, диаметр 14,2 мм, аддидация +4,0 дптр, диаметр оптической зоны 2,5 мм, срок замены 30 дней. Пациентам было рекомендовано носить БМКЛ не менее 8 ч в день.

Всем пациентам проводили исследование циклоплегической рефракции, ТХ и ПЗО глаза.

Циклоплегическую рефракцию измеряли с помощью авторефрактометра ARK 530A (Nidek, Япония) через 40 мин после двукратных (с интервалом 15—20 мин) инстилляций 1% циклопентолата.

Толщину сосудистой оболочки измеряли, используя спектральный оптический когерентный томограф RS-3000 Advance 2 (Nidek, Япония) полуавтоматическим способом. Скорость сканирования — 85 000 A-сканов в секунду. В исследование были включены только сканы, полученные при оптической когерентной томографии (ОКТ) с хорошим качеством сигнала. Измерения ТХ в основной и контрольной группах проводились строго с 10:00 до 11:00 утра и до применения мидриатиков для исключения влияния на результаты измерения суточных (циркадных) ритмов изменения ТХ и фармакологических агентов [3]. Изображения были получены с использованием протокола сканирования Macula line в режиме Choroidal (т. е. перевернутое изображение с фокусом на хориосклеральный интерфейс) с настройками Ultrafine (получение изображений высокого разрешения за счет скорости сканирования) — 120 усредненных сканов. Далее автоматически определялась внутренняя граница сосудистой оболочки и ПЭС (граница между ПЭС и мембраной Бруха). Наружная граница определялась мануально с использованием программного обеспечения прибора, с получением профиля ТХ в исследуемой зоне. Субфовеолярная ТХ (мкм) измерялась как длина перпендикуляра от автоматически определенной внешней поверхности ПЭС до мануально обозначенной линии внутренней границы склеры. Измерение выполнялось двумя независимыми операторами, было взято среднее значение двух измерений. Повторные исследования выполнялись с автоматическим поиском и точным распознаванием ранее отсканированного участка с помощью функции Follow-up Examination.

ПЗО измеряли с помощью частично когерентной интерферометрии на оптическом биометре IOL Master 500 (Carl Zeiss, Германия). Измерение проводилось от передней поверхности роговицы (от эпителия) до ПЭС.

Статистическая обработка. Все результаты, полученные в ходе исследования, были занесены в базу данных Microsoft Excel. Стандартную статистическую обработку осуществляли при помощи программы Biostatistics 6.0 for Windows (Statsoft Inc., США), при этом в качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение (М) и стандартное отклонение (σ). Уровень значимости различий определяли по стандартному критерию Стьюдента. Для анализа связей между показателями использовали коэффициент корреляции Пирсона (r).

В основной и контрольной группах исходные биометрические и демографические характеристики значимо (p>0,05) не различались (табл. 1).

Таблица 1. Демографические и биометрические характеристики в основной и контрольной группах

Примечание. * — p>0,05, разница между основной и контрольной группами статистически незначима.

Острота зрения вдаль при коррекции БМКЛ была высокой (0,97±0,04) и значимо (p>0,05) не отличалась от исходно максимально корригированной сфероцилиндрическими стеклами (0,99±0,04). В контрольной группе максимально корригированная сфероцилиндрическими стеклами острота зрения вдаль (0,99±0,03) значимо не отличалась от соответствующего показателя в основной группе (p>0,05).

Данные изменений биометрических параметров в основной и контрольной группах через 3 мес представлены в табл. 2.

Таблица 2. Изменение биометрических параметров в основной и контрольной группах

Субфовеолярная ТХ в основной группе на фоне 3 мес ношения БМКЛ с аддидацией +4,0 дптр увеличилась в среднем на 15,3±24,3 мкм (с 275,6±68,3 до 290,9±71,7 мкм): в 32 глазах (70%) увеличилась, в 12 (26%) уменьшилась и в 2 (4%) не изменилась. В контрольной группе субфовеолярная толщина хориоидеи на фоне ношения монофокальных очков в среднем уменьшилась на 9,03±28,65 мкм (с 297,85±50,4 до 288,82±53,6 мкм): в 14 глазах (41%) увеличилась, в 19 (56%) уменьшилась и в одном глазу (3%) не изменилась. При сравнении изменений в основной (15,3±24,3 мкм) и контрольной (–9,03±28,65 мкм) группах получена значимая разница (p<0,001).

В основной группе через 3 мес ношения БМКЛ ПЗО глаза увеличилась в среднем на 0,005±0,08 мм (с 24,707±0,88 до 24,712±0,89 мм): в 23 глазах (50%) она увеличилась, в 18 (39,1%) уменьшилась и в 5 (10,9%) не изменилась. В группе контроля через 3 мес на фоне ношения монофокальных очков ПЗО глаза увеличилась на 0,07±0,06 мм (с 24,59±0,79 до 24,66±0,78 мм): в 29 глазах (85%) увеличилась, в 3 (9%) уменьшилась и в 2 (6%) не изменилась. При сравнении изменений в основной (0,005±0,08 мм) и контрольной (0,07±0,06 мм) группах получена значимая разница (p<0,001).

Циклоплегическая рефракция усилилась в основной и контрольной группах: на 0,05±0,23 дптр (с (–)3,06±1,17 до (–)3,11±1,17 дптр) и на 0,15± 0,2 дптр (с (–)3,05±1,5 до (–)3,2±1,56 дптр) соответственно. При сравнении изменений в основной и контрольной группах получена значимая разница (p<0,05).

Результаты корреляционного анализа изменений ПЗО глаза (мм) с изменением ТХ (мкм) представлены на рисунке. В основной группе отмечена сильная отрицательная корреляция изменений ПЗО глаза и изменений ТХ (r= –0,67). В контрольной группе изменения ПЗО глаза и ТХ показали слабую отрицательную взаимосвязь (r= –0,13).

Мы провели исследование, чтобы оценить среднесрочное (3 мес) влияние БМКЛ на толщину сосудистой оболочки у детей с прогрессирующей миопией.

Конструкция БМКЛ предусматривает наличие двух зон с разной рефракцией: центральная зона корригирует рефракцию вдаль, а зона аддидации формирует кольцо миопической периферической расфокусировки в пределах зрачка. Мы использовали БМКЛ с аддидацией +4,0 дптр. Именно такая добавочная сила на практике может эффективно создавать значительную периферическую миопизацию [26], при этом значимо не снижая остроту зрения вдаль по сравнению с оптимально корригированной сфероцилиндрическими линзами (p>0,05). Как показали исследования, линзы с меньшей аддидацией (+1,0 и +2,0 дптр) не создают достаточного миопического дефокуса на периферии сетчатки [26], а линзы с большей аддидацией могут существенно снижать остроту зрения из-за большого количества аберраций.

Корреляция изменений ПЗО глаза (в мм) с изменением субфовеолярной ТХ (в мкм) в основной (а) и контрольной (б) группах.

Современные представления о механизмах влияния на рост глаза и профилактику прогрессирования близорукости, полученные в экспериментальных исследованиях на животных, предусматривают наведение миопического дефокуса с помощью оптических средств коррекции с целью снижения темпов прогрессирования миопии. Предполагается, что сосудистая оболочка действует как посредник в пути передачи сигналов к росту глаза от сетчатки к склере и что изменение ТХ может быть предиктором дальнейшего роста глаза [1—4].

Результаты нашей работы показали, что через 3 мес ношения БМКЛ с аддидацией +4,0 дптр субфовеолярная ТХ увеличилась в среднем на 15,3±24,3 мкм от исходного уровня; различия с изменениями в группе контроля в монофокальных очках значимы (p<0,001). В 70% глаз ТХ увеличилась, и в 39,1% глаз наблюдалось укорочение ПЗО. Увеличение ТХ в основной группе значительно коррелировало с изменением ПЗО глаза (r= –0,67): чем больше уменьшалась или чем меньше увеличивалась ось глаза, тем соответственно больше увеличивалась или меньше уменьшалась толщина сосудистой оболочки. В группе контроля сходной корреляции не установлено (r= –0,13).

Аналогичные изменения ТХ и ПЗО глаза после наведения оптического дефокуса были продемонстрированы не только в экспериментах на разных видах животных, но и в клинической практике. Кратковременное воздействие миопического дефокуса (от нескольких десятков минут до нескольких часов) в полном поле с помощью монофокальных очков или МКЛ вызывало изменение ТХ и аксиальной длины глаза у детей школьного возраста, молодых взрослых, а также у лиц с пресбиопией [6—9, 11, 12]. Амплитуда и характер изменений сосудистой оболочки варьировали в зависимости от протокола исследования, от отсутствия абсолютного утолщения до увеличения ТХ в пределах 15—20 мкм.

Дефокусировка, наведенная с помощью монофокальных очков или МКЛ, пространственно однородна и отличается от преимущественно периферического дефокуса в БМКЛ. Оптические зоны БМКЛ смещаются относительно центра зрачка в процессе моргания, что может создавать асимметрию волнового фронта глаза и профиля дефокусировки на сетчатке. Эти колебания профиля расфокусировки, вероятно, влияют на местоположение и амплитуду хориоидальной реакции. В исследовании H. Hoseini-Yazdi и соавт. [12] локально наведенный миопический дефокус вызывал локальную реакцию хориоидеи. Гемидефокусировка индуцирует бóльшие изменения в субфовеолярной ТХ, чем дефокусировка полного поля. Будущие исследования должны оценить влияние индуцированного асимметричного дефокуса на хориоидею и рост глаза.

В недавно проведенном исследовании K. Breher и соавт. [25] оценивали кратковременный эффект воздействия МФ МКЛ различного дизайна (с центром для коррекции вдаль или вблизи) с аддидацией 2,5 дптр и центральной зоной 2,3 мм на ТХ у молодых людей в возрасте от 18 до 35 лет. Авторы не нашли значительных изменений ТХ и глубины стекловидного тела через 30 мин ношения МФ МКЛ, однако отметили, что изменения толщины сосудистой оболочки и глубины стекловидного тела происходили в противофазе друг к другу. В нашей работе мы использовали линзы со значительно большей по силе аддидацией (+4,0 дптр) и оценивали ТХ у детей на фоне ее длительного воздействия (3 мес), что могло способствовать более явным изменениям хориоидеи.

Более длительное и значимое увеличение ТХ было отмечено на фоне ортокератологической терапии, т.е. в условиях постоянного периферического миопического дефокуса. ТХ повышалась от исходного уровня в срок от 1 нед до года после начала ортокератологической коррекции [13—18]. Только в пилотном исследовании D. Gardner и соавт. [27], проводившемся без группы контроля и с помощью ОКТ без функции Enhanced Depth Imagine, не было найдено изменений при обследовании 9 пациентов. В работе Z. Li и соавт. [18] увеличение ТХ составило 16 мкм через 1 мес, 21 мкм через 6 мес и 19 мкм через 1 год от начала ношения ОКЛ. Отмена ОКЛ на 1 мес приводила к возвращению толщины сосудистой оболочки к изначальным параметрам, что хорошо согласуется с выводами экспериментальных исследований на животных об обратимости реакции хориоидеи.

Как и в нашей работе на фоне коррекции БМКЛ (r=–0,67), в целом ряде исследований была выявлена отрицательная корреляция изменений ТХ, индуцированных ОКЛ, с изменениями ПЗО глаза. Коэффициент корреляции через 3—4 нед ношения ОКЛ составлял r= –0,351, r= –0,637, r= –0,48 в работах Z. Chen и соавт. [13], Z. Li и соавт. [14] и С.В. Милаша и соавт. [16] соответственно. В исследовании W.Q. Jin и соавт. [15] через 3 мес ношения ОКЛ коэффициент корреляции составил r= –0,4; в работе Z. Li и соавт. [14] через 6 мес он составил r= –0,67.

Z. Li и соавт. [18] выявили, что изменение ТХ после 1 мес ношения ОКЛ значительно коррелировало с долгосрочным изменением роста глаза. Мы считаем, что можно провести параллель между результатами корреляционного анализа в нашем исследовании, выполненном на фоне коррекции БМКЛ, и выводами Z. Li и соавт., что увеличение ТХ в ответ на индуцированный линзами дефокус может быть предиктором замедления роста глаза и успешной профилактики прогрессирования близорукости. Дальнейшие крупномасштабные контролируемые продольные исследования необходимы для установления взаимосвязи темпов прогрессирования миопии и хориоидального ответа на миопический дефокус, наведенный БМКЛ.

Точный механизм влияния наведенного дефокуса на сосудистую оболочку глаза не известен. Предполагают несколько возможных механизмов изменений ТХ под воздействием оптических сигналов разного знака: изменение проницаемости капилляров, синтез осмотических молекул (протеогликанов), изменение тока жидкости через ПЭС и изменение тонуса несосудистых гладкомышечных клеток в строме хориоидеи [1, 2].

Сосудистая оболочка в контрольной группе в среднем уменьшилась на 9±28,65 мкм, что может быть связано с прогрессированием миопии или индукцией гиперметропического периферического дефокуса монофокальными очками. Вместе с изменением ТХ в контрольной группе отмечалась тенденция к росту ПЗО глаза в среднем на 0,07±0,06 мм и усилению рефракции в среднем на 0,15±0,2 дптр. Известно, что у детей с миопическим сдвигом одновременно наблюдается уменьшение ТХ [27]. При этом взаимосвязи изменений ПЗО глаза и ТХ в группе контроля нами не было найдено (r= –0,13). Если в поперечных исследованиях отрицательная связь ПЗО глаза и ТХ была очевидна [3], то в немногочисленных продольных исследованиях не всегда удавалось найти корреляцию. В продольном исследовании P. Jin и соавт. [28] рост ПЗО и истончение сосудистой оболочки были независимо связаны со сдвигом рефракции в сторону миопии.

Измерение ТХ на ОКТ-сканах может вызвать трудности из-за проблем с идентификацией хориосклеральной границы. В нашем исследовании мы использовали полуавтоматический метод оценки ТХ, но не проводили оценку коэффициента повторяемости. В работе J.K. Lau и соавт. [29] коэффициенты повторяемости измерений ТХ у детей с использованием полуавтоматического программного обеспечения составляли 7,08 и 10,06 мкм для пациентов, использующих монофокальные очки и ОКЛ соответственно. Это означает, что изменения толщины сосудистой оболочки после коррекции монофокальными очками менее 7 мкм и менее 10 мкм после коррекции ОКЛ может не указывать на реальные изменения. В текущем исследовании изменения составили (+)15,2 мкм для основной группы в БМКЛ и (–)9 мкм для группы контроля в монофокальных очках, что указывает на действительные изменения, а не на ошибку измерения. Будущие продольные исследования с измерением ТХ должны быть полностью автоматизированы, чтобы исключить субъективные факторы, связанные с измерением границы хориоидеи и склеры. Необходимо также оценивать изменение не только субфовеолярной ТХ (как в нашей работе), но и толщину сосудистой оболочки в пределах всей макулярной области.

На фоне коррекции миопии у детей БМКЛ с аддидацией +4,0 дптр и оптической зоной 2,5 мм толщина сосудистой оболочки через 3 мес значимо увеличивается по сравнению с изменениями в контрольной группе. Увеличение ТХ показало обратную корреляционную связь с изменением ПЗО глаза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т., С.М.

Сбор и обработка материала: С.М., М.Е., Е.Е.

Статистическая обработка данных: С.М.

Написание текста: Е.Т., С.М.

Редактирование: Е.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.