Качество жизни пациентов после факоэмульсификации катаракты с имплантацией трифокальной интраокулярной линзы

Современная наука выдвигает понятие качества жизни (КЖ) как совокупную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанную на субъективном восприятии. При этом указывается, что КЖ изменяется во времени в зависимости от состояния пациента, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов. В медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (Health-related quality of life), обозначающий оценку параметров, ассоциированных и не ассоциированных с заболеванием, и позволяющий определить влияние болезни и лечения на КЖ. С 1995 г. во Франции функционирует международная организация MAPI Research Institute — основной координатор всех исследований в области КЖ в мире. Институт ежегодно проводит конгрессы по исследованию КЖ (International Society for Quality of Life Research — ISOQOL), продвигая утверждение, что целью любого лечения является повышение КЖ больных до уровня практически здоровых людей. В результате тестирования КЖ врачи получают новые сведения о пациенте, в том числе жалобы, которые он активно не предъявлял. Эта информация в 40% случаев приводит к изменениям в тактике лечения.

Начало XXI века ознаменовалось значительным ростом числа медицинских публикаций, посвященных изучению КЖ, в том числе у офтальмологических пациентов [1—4]. В офтальмологии для оценки КЖ чаще применяют опросники Catquest-9SF, Visual Function Questionnaire (VFQ-25), ADVS (Activities of Daily Vision Scale), NEI—VFQ (National Eye Institute Visual Function Questionnaire), SF-36, VF—14 и др. [5, 6].

В России, как и в других странах, в связи с повышением пенсионного возраста и общим старением населения актуальным стало не только улучшение зрительных функций после удаления катаракты, но и сохранение или улучшение КЖ и трудоспособности после операции. Работа на близком расстоянии превалирует в нашей повседневной жизни: многочисленные гаджеты и электронные устройства прочно вошли в нашу жизнь. К сожалению, слабая информированность пациентов и офтальмологов о преимуществе мультифокальной интраокулярной коррекции, недостаточное финансирование в системе обязательного медицинского страхования, слабая социальная защищенность, недоступность некоторых видов помощи и слабая реабилитация усугубляют физическое и психологическое состояние пациентов и тем самым снижают качество жизни после хирургического лечения катаракты. Изучение КЖ пациентов с мультифокальной и монофокальной интраокулярной коррекцией может стать полезным инструментом для решения указанных проблем.

Цель работы — оценить в отдаленные сроки КЖ пациентов с трифокальными и монофокальными интраокулярными линзами (ИОЛ), проанализировать влияние имплантируемой ИОЛ во время факоэмульсификации катаракты на КЖ пациентов. Оценить удовлетворенность операцией, а также наличие и частоту дисфотопсий у пациентов с трифокальной интраокулярной коррекцией через 1 год и более после операции.

Исследование выполнено в офтальмологической клинике ФГБОУ ВО СЗГМУ им И.И. Мечникова. В исследовании приняли участие 88 человек, которые были разделены на две группы: 1-я группа — 44 пациента с билатеральной имплантацией ИОЛ AcrySof IQ PanOptix (далее — PanOptix) (Alcon), 2-я группа — 44 человека с билатеральной имплантацией ИОЛ AcrySof IQ (Alcon). Все пациенты были прооперированы в клинике с января 2018 г. по июнь 2019 г., были приглашены в клинику на обследование в 2020 г. через 1 год и более после операции, согласились пройти анкетирование по оценке КЖ. Группы были равнозначны по полу и возрасту, который варьировал от 50 до 65 лет. В 1-й группе средний возраст составлял 58,1±4,5 года, во 2-й — 59,3±3,4 года. Пациенты, включенные в исследование, не имели грубых сопутствующих заболеваний сетчатки и зрительного нерва, что исключалось на этапе их отбора для имплантации мультифокальной ИОЛ. Рефракцией цели в обеих группах была эмметропия. Для контрольной группы была выбрана ИОЛ AcrySof IQ, так как она является самой распространенной линзой среди имплантируемых ИОЛ.

PanOptix (Alcon Lab., США) — это неаподизированная асферичная рефракционно-дифракционная трифокальная ИОЛ, обеспечивающая 3 фокуса для зрения — вдаль, вблизи и на промежуточном расстоянии. Качество зрения с ИОЛ PanOptix не зависит от диаметра зрачка. Фокусная точка для промежуточного расстояния расположена на расстоянии 60 см с пропусканием света на 88%. ИОЛ выполнена из гидрофобного акрила на платформе AcrySof IQ. В ИОЛ реализована технология Enlighten, в результате которой световой поток распределяется следующим образом: 42% для дали, 24% для близи и 22% для промежуточного расстояния. Общая потеря световой энергии, достигающей сетчатки, составляет 12%.

Все операции выполнены по стандартной методике — микрокоаксиальной факоэмульсификации, одним хирургом через разрез 2 мм с применением факоэмульсификатора Infinity (Alcon). При посещении клиники через 1 год пациентам проводили стандартные офтальмологические обследования: визометрию вдаль, вблизи, на промежуточном расстоянии, периметрию, тонометрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) центральной зоны, осмотр периферии глазного дна с мидриазом. Вторичной катаракты в оптической зоне, которая могла бы повлиять на зрительное восприятие, ни у кого из пациентов не было. У 1 пациента на одном глазу на ОКТ выявлен незначительный эпиретинальный фиброз, но в связи с высоким зрением вдаль 0,95 без коррекции и отсутствием жалоб на искажение зрения его не исключили из исследования.

В отечественной и зарубежной литературе много работ, посвященных результатам имплантации мультифокальных ИОЛ (A.L. Sheppard [7], F.T. Kretz [8], D.H. Chang [9], A. Maxwell [10], Б.Э. Малюгин [11], К.Б. Першин [12], Н.Э. Темиров [13]). Поэтому в данной работе внимание акцентируется на оценке КЖ пациентов с билатеральной трифокальной и монофокальной коррекцией в отдаленные сроки и сосредоточено на опросниках, оценивающих КЖ в зависимости от возможностей зрения на близком расстоянии. Анкетирование пациентов проводили с помощью двух опросников — VF-14 и NAVQ-10.

VF-14 (Visual Function Index) — это опросник, состоящий из 14 вопросов, касающихся удовлетворенности пациента зрением вдаль и вблизи при выполнении повседневных вещей, с которыми сталкивается любой человек. Ответы опросника коррелируют от «не могу делать совсем» до «нет проблем». Вопросы касаются способности вождения автомобиля в темное время суток, чтения мелкого текста, способности смотреть телевизор, различать ступени, бордюры, дорожные знаки и вывески, способности готовить пищу, заниматься домашней работой и спортом. Для оценки ответов применяли балльную систему: «не могу делать — 0 баллов; «со значительным затруднением» — 1 балл; «со средним усилием» — 2 балла; «с небольшим усилием» — 3 балла; «нет проблем» — 4 балла. Баллы по всем видам деятельности распределялись от 0 до 4. Далее баллы умножали на 25 и получали возможность выполнения того или иного действия от 0 до 100. Оценка 100 означала способность выполнять все действия, а оценка 0 — невозможность выполнять эти действия из-за зрения. По каждому пациенту получали среднюю (M) суммарную оценку, затем оценивали средний балл КЖ (M±m) в каждой группе и различия в них.

NAVQ-10 (Near Activity Visual Questionnaire) — опросник разработан специально для оценки КЖ вблизи и эффективности ИОЛ, предназначенных для коррекции пресбиопии. Впервые он был предложен N. Gupta и соавт. [14] и получил дальнейшее развитие в работах P. Buckhurst и соавт. [15]. В этом опроснике пациенты описывают возможности своего зрения вблизи и на промежуточном расстоянии без использования очков, а также общий уровень удовлетворенности зрением на ближнем расстоянии. В исследовании использовали последнюю версию опросника, состоящего из 10 основных вопросов и 1 общего вопроса об удовлетворенности операцией. В настоящее время NAVQ-10 является лучшим опросником для оценки зрения вблизи и КЖ у пациентов с мультифокальными ИОЛ. Каждому ответу пациента присваивали от 0 до 3 баллов (0 — нет проблем, 1 — легкое затруднение, 2 — среднее затруднение, 3 — экстремальное затруднение). При удовлетворенности операцией пациент также выставлял от 0 до 4 баллов (0 — полностью удовлетворен, 1 — очень удовлетворен, 2 — средне удовлетворен, 3 — слегка удовлетворен, 4 — полностью неудовлетворен). Для оценки ответов по опроснику NAVQ-10 проводили Rasch — анализ по каждому пациенту.

Кроме опросников VF-14 и NAVQ-10, пациентам с PanOptix была предложена специальная анкета по наличию у них дисфотопсий, которая содержала 4 вопроса: 1 — имеете ли Вы дисфотопсии? 2 — в какое время суток? 3 — как Вы их можете описать: halo (круги светорассеяния), glare (ослепительный блеск), light streaks ― световые мелькания, flare ― сверкание, flashes ― вспышки, arcs ― дуги; rings ― кольца; 4 — как они влияют на Ваше зрение: сильно, не очень выражено, слабо.

Все опросы проводили с соблюдением этических принципов медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта на основании Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (изменения в 2013 г.). Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на проведение опроса. Опросник NAVQ-10 был предоставлен официально MAPI Research Institute для данного исследования после индивидуального договора и разрешения на его проведение.

Статистическую обработку выполняли в программе Microsoft Excel-10. Проводили расчет средних величин, стандартного отклонения от средних, t-критерия Стьюдента и достоверности различия средних (p).

В результате анализа данных анкет пациентов в обеих группах по опроснику VF-14 мы получили следующие данные. В 1-й группе, где имплантировали PanOptix, средний балл КЖ был очень высоким и составил 92,61±7,57. В вопросах относительно ближнего зрения получены высокие баллы. Наименьшее количество баллов было получено в вопросе №14 (вождение автомобиля в темное время суток) — 75,00 баллов. Этот результат был обусловлен конструкцией ИОЛ и ожидаем. Через 1 год после операции у 28 (59,1%) пациентов с трифокальной коррекцией жалобы в той или иной степени на проблемы, связанные с вождением в темное время суток, сохранялись. На вопрос о вождении автомобиля в светлое время 8 (18,1%) пациентов ответили, что имеют незначительные проблемы (табл. 1).

Таблица 1. Анализ ответов пациентов с помощью опросника VF-14

Во 2-й группе после имплантации AcrySof IQ средний балл КЖ без использования очковой коррекции составил 60,96±3,99 балла. Самые низкие баллы пациенты продемонстрировали в вопросах, связанных с ближним зрением. Однако проблем с вождением в дневное и ночное время пациенты, как правило, не имели (см. табл. 1).

Сравнивали средние баллы КЖ в 1-й группе (с PanOptix) — 92,61±7,57 и во 2-й группе (с AcrySof IQ) — 60,96±3,99.

Рассчитывали коэффициент Стьюдента по формуле:

,

где значение t-критерия Стьюдента — 3,70. Различия между показателями групп являются статистически значимыми (p=0,000383).

Таким образом, достоверность различия средних величин КЖ в обеих группах составляет более 99% (p<0,001). Полученный результат доказывает, что КЖ пациентов с трифокальной коррекцией с очень высокой степенью достоверности (p<0,001) выше, чем с монофокальной интраокулярной коррекцией. Наглядно различия в КЖ пациентов двух групп представлены на рис. 1.

Рис. 1. Качество жизни пациентов по ответам теста VF-14 в двух группах.

По оси абсцисс — баллы, оценивающие качество жизни по 100-балльной шкале; по оси ординат — число пациентов (44 человека в каждой группе); синие столбики — пациенты с PanOptix, красные — пациенты с AcrySof IQ.

Анкетирование по опроснику NAVQ-10 проводили только пациентам 1-й группы с PanOptix, так как все результаты теста направлены на определение качества ближнего зрения, и тест предназначен для оценки КЖ пациентов с мультифокальными ИОЛ. Результаты анкетирования представлены на рис 2.

Рис. 2. Качество жизни пациентов с PanOptix по результатам теста NAVQ-10.

По оси абсцисс — число пациентов; по оси ординат — баллы по шкале Rasch score.

Оценивая опросник NAVQ-10, нужно также иметь в виду, что здесь имеется обратная пропорция относительно опросника VF-14. В данном случае используется пересчет по шкале Rash с учетом, что 0 — это «нет проблем при чтении», а 100 — «невозможность ближнего зрения вообще». Следовательно, чем меньше баллов набирает пациент, тем лучше результат и удовлетворенность зрением после операции. Средний балл, согласно опроснику NAVQ-10, составил 4,74±4,67 и варьировал у пациентов от 0 до 14. Это означает, что 68,1% всех пациентов после имплантации трифокальной ИОЛ PanOptix не имели проблем со зрением вблизи без коррекции и при этом сохраняли высокое КЖ. Остальные 31,9% пациентов имели те или иные проблемы — как правило, незначительные затруднения при чтении очень мелкого текста в условиях слабой освещенности.

Удовлетворенность операцией была также достаточно высока. Ни один пациент не выразил сожаления об имплантации трифокальной ИОЛ PanOptix. По удовлетворенности операцией эти пациенты продемонстрировали результаты, представленные в табл. 2 и рис 3.

Таблица 2. Удовлетворенность операцией пациентов с PanOptix NAVQ-10

Рис. 3. Удовлетворенность операцией у пациентов с PanOptix.

Безусловно, влияние дисфотопсий на КЖ и риск развития световых явлений после имплантации мультифокальных линз является одним из сдерживающих факторов для более широкого применения этих линз [16, 17]. Непосредственно перед операцией хирург обязательно обсуждает с пациентом все риски возникновения данных световых явлений.

Анализ наличия дисфотопсий убедил нас, что подавляющее количество пациентов с PanOptix через 1 год после имплантации не замечают дисфотопсии самостоятельно: их выявляют через конкретные наводящие вопросы. Из 44 человек только 2 (4,5%) активно жаловались на невозможность ночного вождения из-за гало-эффекта, 18 (41,0%) пациентов отвечали, что видят легкий гало-эффект вокруг источников света в темное время суток, но это им не мешает. Остальные 24 (54,5%) пациента ответили, что ничего не замечают и ведут обычный образ жизни, в том числе водят автомобиль в ночное время суток. В основном пациенты отмечали только гало-дисфотопсии, другие световые явления отмечены не были.

На данных анализа результатов имплантации мультифокальных ИОЛ и сравнении их эффективности основано много работ. В работе Б.Э. Малюгина и соавт. (2017) [11] было выявлено, что трифокальные ИОЛ PanOptix обеспечивают лучшую остроту зрения на промежуточной дистанции в сравнении с бифокальными ИОЛ без потери качества зрения вдаль и вблизи. В послеоперационном периоде у 75% пациентов при детальном опросе были выявлены световые явления. Активный характер жалоб отмечен в 18,75% случаев, преимущественно в 1-й месяц после операции. Пациенты чаще всего предъявляли жалобы на круги светорассеяния (halo) и ослепительно яркий свет (glare). Степень дисфотопсий была различной, однако в динамике она снижалась или полностью нивелировалась к 6-му месяцу после операции. Жалобы, которые бы послужили основанием для замены ИОЛ, отсутствовали. Анкетирование VF-14 было проведено у 16 человек (31 глаз). Средний показатель КЖ по тесту VF-14 после имплантации трифокальной ИОЛ PanOptix составил 95,7, что соответствует высокому уровню субъективной оценки достигнутых функциональных результатов.

К.Б. Першин и соавт. [12] в 2018 г. опубликовали краткосрочные результаты (9 мес) после имплантации 100 ИОЛ PanOptix. Путем имплантации данной трифокальной ИОЛ получена высокая эффективность коррекции зрения вдаль, вблизи и на среднем расстоянии. Отмечена высокая удовлетворенность пациентов полученным послеоперационным результатом.

В работе О.И. Оренбуркиной и соавторов сравнивали результаты имплантации трифокальной линзы PanOptix у 6 пациентов (12 глаз) при проведении факоэмульсификации катаракты с фемтосопровождением с результатами операции у 26 пациентов (52 глаза) с имплантированной бифокальной ИОЛ ReStor. Показано, что обе линзы обеспечивали высокую некорригированную остроту зрения вдаль и вблизи в фотопических условиях. При этом PanOptix обеспечивала достоверно лучшую остроту зрения на промежуточном расстоянии и была более устойчивой к дефокусировке [18].

А.В. Винницкий и соавт. (2017) сравнили результаты бинокулярной имплантации отечественных бифокальных и трифокальных ИОЛ. С точки зрения автора, обе модели ИОЛ обеспечивали высокие зрительные функции вдали и вблизи, при этом возможности трифокальной ИОЛ при зрении на промежуточном расстоянии оказались выше [19].

Билатеральная имплантация трифокальной ИОЛ PanOptix дает очень высокое КЖ пациентам после операции. Исследование достоверно доказывает, что КЖ, согласно опросу VF-14, у пациентов с мультифокальной коррекцией достоверно выше, чем с монофокальной интраокулярной коррекцией (PanOptix — 92,61±7,57, AcrySof IQ — 60,96±3,99, p<0,001). Анкетирование пациентов с PanOptix с помощью теста NAVQ-10 показало, что 68,1% этих пациентов не имеют никаких проблем с ближним зрением, не используя оптическую коррекцию, и поддерживают при этом высокое КЖ.

Пациенты с PanOptix продемонстрировали высокую удовлетворенность операцией в 82% случаев. Рефракционно-дифракционная оптика ИОЛ и возможность появления дисфотопсий в послеоперационном периоде снижают КЖ, но незначительно. Через 1 год после операции проблема дисфотопсий значительно уменьшается: 54,5% пациентов не видят дисфотопсии вообще, 41,0% пациентов отмечают, что видят легкий гало-эффект вокруг источников света в темное время суток, но это им не мешает. Трифокальная ИОЛ PanOptix является зрачково-независимой и максимально улучшает зрение не только вдаль и вблизи, но и на промежуточном расстоянии, что является актуальным на сегодняшний день.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.К., З.Д.

Сбор и обработка материала: Е.К.

Статистическая обработка: Е.К.

Написание текста: Е.К.

Редактирование: О.Х., Э.Л., З.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.