Хирургическое лечение врожденной глаукомы у детей с применением дренажа «Глаутекс»

Врожденная глаукома (ВГ) — одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний глаз у детей. По данным отдельных авторов, среди причин слепоты удельный вес ВГ составляет от 1 до 10%. По данным ВОЗ, ВГ среди причин слепоты составляет 4,4%, слабовидения — 2,2%. Хотя ВГ встречается нечасто — 1 случай на 10—20 тыс. новорожденных, среди причин слепоты доля ВГ в России составляет от 2,5 до 7% [1]. В основе заболевания лежат аномалии строения угла передней камеры (УПК) и дренажной системы глаза, препятствующие оттоку внутриглазной жидкости (ВГЖ) или значительно затрудняющие его, следствием чего является повышение уровня внутриглазного давления (ВГД), вызывающее растяжение, деформацию и дистрофические изменения оболочек, зрительного нерва и других структур глаза. Основным методом снижения уровня ВГД при детской глаукоме является хирургическое лечение, эффективность которого при глаукоме разной этиологии колеблется от 92,3 до 100% в ближайшие и от 42,0 до 89,3% в отдаленные сроки наблюдения [2—5]. Согласно данным литературы, основным методом хирургического лечения ВГ являются фистулизирующие операции. В настоящее время предложено большое количество способов хирургического лечения глаукомы, но справиться с вновь повышенным уровнем ВГД в послеоперационном периоде не всегда удается. Одной из причин снижения гипотензивного эффекта после операции является выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги в разные сроки после вмешательства [6—10]. В литературе недостаточно освещены данные об эффективности применения дренажей при лечении глаукомы в детской практике. Используемые дренажные устройства имеют недостатки: обтурации конца имплантированной трубки, образование фиброзной капсулы вокруг имплантата, неконтролируемую гипотонию и другие, но, несмотря на это, применение дренажей и различных имплантатов для формирования стабильно функционирующих путей оттока ВГЖ является перспективным направлением [10—12]. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о перспективности применения дренажей в лечении ВГ, особенно в качестве повторных операций.

Цель исследования — оценить эффективность хирургического лечения ВГ у детей с применением дренажа «Глаутекс»

Под нашим наблюдением в глазном отделении клиники ТашПМИ находилось 47 больных (50 глаз) с ВГ, из них 16 (34%) девочек и 31 (66%) мальчик. Возраст пациентов варьировал от 9 мес до 14 лет, составив в среднем 5,5±0,5 года. Все дети ранее перенесли антиглаукомные хирургические вмешательства. Пациентам были проведены следующие клинико-функциональные методы исследования: визометрия, биомикроскопия, периметрия, тонометрия, тонография, офтальмоскопия, гониоскопия, эхобиометрия, ультразвуковое А- и В-сканирование глаза. Тонометрию проводили, используя грузик Маклакова весом 10 г, тонографию — грузиками 5 и 15 г, при этом тонографические показатели вычислялись по упрощенной методике М.К. Камилова, Р.Н. Алиевой (1991) с использованием нормограммы Фриденвальда. Тонометрию и тонографию детям в возрасте от 2 мес до 7 лет проводили после премедикации, пациентам старше 7 лет — за 1—2 ч до премедикации. Ультразвуковое А/В-сканирование глаз выполняли при помощи аппарата STRONG (США).

Все дети госпитализировались в экстренном порядке, после подготовки всем была проведена антиглаукомная операция (АГО). Пациенты разделены на две группы, которые были сопоставимы по возрастным параметрам и стадиям глаукомы. Достоверность различий статистических величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

В 1-й группе 24 больным (29 глаз) была выполнена фистулизирующая АГО с использованием аутосклерального дренажа [13]. По данным анамнеза, все дети ранее перенесли АГО: 2 АГО — в 69% случаев, 3 — в 31%. Одной из причин повышения уровня ВГД после хирургических АГО являлось отсутствие интрасклеральной полости, что, возможно, связано с активным рубцеванием хирургически сформированных дренажных путей. Выраженные рубцовые изменения по всей окружности лимба наблюдались в 7% случаев. В остальных случаях наблюдались склеросклеральные и склероконъюнктивальные сращения и образование рубцовой ткани.

Во 2-й группе 15 пациентам (15 глаз) проводили синустрабекулэктомию с применением биодеградируемого дренажа «Глаутекс» (ООО «ХайБиТек», Москва) (Регистрационное удостоверение №МСФ 2012/13098, Узбекистан. Регистрационное удостоверение ТВ/Х03512/03/20). Из обследуемых детей 67% ранее перенесли 2 АГО и 33% — 3 АГО. Причинами повышения уровня ВГД явились склеро-склеральные и склероконъюнктивальные сращения, а также образование рубцовой ткани.

Дренаж «Глаутекс» изготовлен из композиции на основе полимолочной кислоты (полилактида) и полиэтиленгликоля и представляет собой пористую биорезорбируемую пленку белого цвета с хорошим фильтрующим эффектом; имеет форму прямоугольной муфты (замкнутого кольца) 2,5×5,5×0,15 мм в сложенном виде с толщиной 80 мкм, диаметр пор 30—50 мкм. Дренаж отличается тем, что не разбухает, не оказывает избыточного давления на окружающие ткани. Сроки полной резорбции — 4—5 мес.

Среди пациентов с глаукомой инфантильную форму имели 22 (57%) ребенка, ювенильную — 13 (33%) детей и глаукому, ассоциированную с системными врожденными синдромами, — 4 (10%) человека. При установлении стадии ВГ мы использовали классификацию Н.А. Качан, Т.К. Тойкулиевой (2004), согласно которой у пациентов 1-й группы развитая стадия наблюдалась на 11 (38%) глазах, далекозашедшая — на 13 (45%), терминальная — на 5 (17%). У пациентов 2-й группы развитая стадия на 5 (33%) глазах, далекозашедшая — на 7 (47%) и терминальная — на 3 (20%).

Острота зрения у пациентов обеих групп варьировала от светоощущения с правильной/неправильной проекцией до 0,09. Уровень тонометрического ВГД в зависимости от стадии ВГ у больных 1-й группы колебался от 28 до 44 мм рт.ст. и составлял в среднем 36,26±1,2 мм рт.ст, у пациентов 2-й группы — от 29 до 44 мм рт.ст., составляя в среднем 35,52±1,45 мм рт.ст. Размеры глаз у пациентов 1-й группы превышали возрастную норму и составляли от 22 до 28 мм (в среднем 25,7±1,8 мм), у пациентов 2-й группы — от 23 до 29 мм (в среднем 26,7±1,5 мм). Статистический анализ показал, что значения тонометрического ВГД и переднезадней оси (ПЗО) у пациентов 1-й и 2-й групп не имели статистически достоверных различий (p>0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Показатели тонометрического ВГД и ПЗО у детей обеих групп в зависимости от стадии ВГ (M±m)

Изучение гидродинамических показателей глаза у детей обеих групп показало, что истинное ВГД (P₀) у пациентов 1-й группы составило в среднем 23,7±1,0 мм рт.ст., у пациентов 2-й группы — 22,9±1,2 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока ВГЖ (C) составил в среднем 0,18±0,03 и 0,11±0,02 мм³/мин/мм рт.ст. соответственно, минутный объем водянистой влаги — 2,2±0,2 и 2,5±0,5 мм³/мин соответственно, коэффициент Беккера — 160,5±3,0 и 194±5,0 соответственно.

При офтальмоскопии глазного дна у больных обеих групп были получены следующие изменения: увеличение площади диска зрительного нерва (ДЗН) в 23 (23%) случаях, косое вхождение ДЗН — в 25 (26%), ДЗН вертикально-овальной формы — в 16 (16%), побледнение ДЗН — в 34 (35%). Соотношение экскавации и площади диска (Э/Д) составило в среднем 0,64±0,04: при развитой стадии Э/Д у пациентов 1-й группы — в среднем 0,42±0,01, у пациентов 2-й группы — 0,47±0,08; при далекозашедшей стадии эти показатели составили 0,62±0,03 и 0,69±0,08 соответственно; при терминальной — 0,8±0,02 и 0,83±0,05 соответственно. В 17 (34%) случаях детали глазного дна осмотреть не удалось из-за наличия кератопатии.

При проведении гониоскопии у пациентов обеих групп отмечались следующие изменения: при развитой стадии гониодисгенез I степени наблюдали в 2 (10%) случаях, II степени — в 10 (50%), III степени — в 7 (35%). При далекозашедшей стадии гониодисгенез II степени был отмечен в 7 (31%) наблюдениях, III степени — в 3 (14%). При терминальной стадии гониодисгенез II степени зафиксирован в 1 (13%) случае, III степени — в 3 (38%). В остальных 17 (34%) случаях УПК не визуализировался из-за наличия кератопатии.

Эффективность проведенных АГО у пациентов обеих групп оценивалась по средним показателям тонометрического ВГД, остроты зрения, по динамике ПЗО через 7 дней, 1, 3 и 6 мес; также учитывалось наличие ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Из ранних послеоперационных осложнений у пациентов 1-й группы отмечались гифема — в 9 (26%) случаях, отслойка сосудистой оболочки — в 2 (6%); во 2-й группе гифема была в 2 (13%) наблюдениях. В позднем послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы выраженная гипотония имелась в 5 (14%) случаях, во 2-й группе выраженной гипотонии не отмечалось. Меньшее количество таких осложнений, как образование гифемы и отслойка сосудистой оболочки, у пациентов 2-й группы можно объяснить более плавным снижением уровня ВГД в результате применения дренажа «Глаутекс». У всех 15 пациентов, у которых был применен биодеградируемый дренаж «Глаутекс», наблюдалось ареактивное течение послеоперационного периода, токсикоаллергических реакций не отмечено.

Острота зрения через 7 дней у пациентов 1-й группы осталась без изменения (от светоощущения с правильной/неправильной проекцией до 0,09) в 94% наблюдений, улучшилась на 0,03—0,06 в 6% случаев, через 6 мес повысилась на 0,03—0,06 — в 54% случаев, осталась без изменений — в 46%. У пациентов 2-й группы острота зрения через 7 дней осталась без изменения (от светоощущения с правильной/неправильной проекцией до 0,09) в 93% случаев, улучшилась на 0,03—0,06 — в 7%, через 6 мес повысилась на 0,03—0,06 — в 67% наблюдений, осталась без изменения — в 33%. Статистически достоверных различий в остроте зрения у пациентов обеих групп не наблюдалось.

Через 1 и 3 мес после хирургического лечения у пациентов обеих групп увеличения ПЗО не выявлено.

Показатели ВГД у пациентов 1-й группы на 7-й день (при выписке) составили в среднем 14,8±0,08, через 1 мес — 21,3±0,07, через 3 мес — 22,7±0,07 мм рт.ст. Значения ВГД у пациентов 2-й группы при выписке составили 17,8±0,03, через 1 мес — 18,3±0,07, через 3 мес — 18,6 ±0,08 мм рт.ст. (см. рисунок). Гипотензивный эффект в ранние сроки после операции у пациентов обеих групп сохранялся в 100% случаев. В отдаленные сроки (через 6 мес) наблюдалось повышение уровня ВГД до 26—27 мм рт.ст., увеличение ПЗО — на 1—1,5 мм в 1-й группе в 2 (6,8%) случаях, во 2-й группе — в 1 (6,7%) наблюдении, в связи с чем этим пациентам была проведена гипотензивная терапия.

Динамика значений тонометрического давления у пациентов обеих групп.

* — p≤0,05 по сравнению с показателями до операции.

В обеих группах наблюдались достоверное снижение значений истинного ВГД (P₀) и увеличение коэффициента легкости оттока (C) через 1 и 6 мес после операции по сравнению с показателями до операции. Таким образом, у пациентов 1-й группы через 6 мес уровень истинного Р₀ снизился на 35%, составив 15,3 мм рт.ст., а у пациентов 2-й группы — на 36,6%, составив в среднем 14,5 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока ВГЖ (C) у пациентов 1-й группы увеличился в 1,4 раза, составив 0,24±0,01 мм³/мин/мм рт.ст, у пациентов 2-й группы — в 1,9 раза, составив 0,21±0,01 мм³/мин/мм рт.ст. (табл. 2).

Таблица 2. Динамика тонографических показателей глаза до и после операции у пациентов обеих групп (M±m)

Примечание. * — достоверность различий тонографических показателей до операции с данными после операции для пациентов 1-й группы (p<0,05); ** — достоверность различий тонографических показателей до операции с данными после операции для пациентов 2-й группы (p<0,05).

Таким образом, в ранние сроки после операции (1 и 3 мес) показатели тонометрического ВГД и ПЗО были в пределах нормы в 100% случаев в обеих группах. Через 6 мес эти значения сохранились нормальными в 1-й группе в 93,2% наблюдений, во 2-й группе — в 93,3%, составив в среднем 22,9±0,01 и 19,1±0,07 мм рт.ст. соответственно. Увеличения ПЗО также не отмечалось у пациентов 1-й и 2-й групп в 93,2 и 93,3% случаев соответственно.

Предварительный анализ клинико-функциональных результатов показал, что применение синустрабекулэктомии с использованием дренажа «Глаутекс» позволяет добиться стойкого гипотензивного эффекта в 100% случаев в ранние и в 93,2% случаев в отдаленные сроки после операции, исключает резкое падение уровня ВГД в послеоперационном периоде. Дренаж из биодеградируемого материала «Глаутекс» обладает высокой биосовместимостью и ареактивностью для тканей глаза ребенка. Окончательные выводы можно будет сделать по мере накопления клинического материала и увеличения срока наблюдения пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: З.Н., Д.Т.

Сбор и обработка материала: З.Н.

Статистическая обработка данных: С.Б.

Написание текста: З.Н.

Редактирование: Д.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.