Оценка тяжести ожогового повреждения глаз зависит от точности классификационной системы как основы для постановки правильного диагноза.

В странах Запада до настоящего времени в определенной степени востребована классификация ожогов глаз, предложенная в 1946 г. W. Huges [1] и модифицированная в 1963 г. P. Ballen и в 1965 г. M. Roper-Hall [2].

В России с 1957 г. широким признанием пользовалась классификация ожогов глаз Б.Л. Поляка [3].

В 1972 г. В.В. Волковым [4] была предложена новая клиническая классификация ожогов глаз, ставшая руководством для военных офтальмологов. Она, несомненно, была шагом вперед, но все же не избежала критических замечаний. Приводим мнение акад. Н.А. Пучковской и соавторов: «Прежде всего классификация весьма громоздка для практического применения. Кроме того, если деление ожогов кожи век на 5 степеней (по принципу общей хирургии) и можно признать целесообразным, то применение этого принципа для характеристики ожогов роговицы, конъюнктивы и склеры является в достаточной мере искусственным, так как анатомически и функционально эти структуры имеют весьма малое сходство с кожей» [5].

В лечебных учреждениях Министерства здравоохранения Российской Федерации в настоящее время общепринята классификация ожогов глаз, предложенная в 1973 г. Н.А. Пучковской и В.М. Непомящей [5]. Эта классификация отражает основные представления офтальмологической науки об ожоговом повреждении глаз, существовавшие в тот период, и до настоящего времени остается руководством в диагностической практике офтальмологов России.

В последние годы в мировой офтальмологии знания о патофизиологических механизмах и процессах заживления глазной поверхности, а также подходы к хирургическому лечению при ожогах существенно пополнились. Было установлено, что базальные клетки эпителия роговичной части лимба являются стволовыми клетками роговичного эпителия. Эти лимбальные эпителиальные стволовые клетки (ЛЭСК) в течение жизни обеспечивают постоянную эпителиальную массу роговицы в процессе нормального оборота клеток и заживление ее эпителиальных дефектов.

Тотальная гибель ЛЭСК, в том числе и при ожогах глаз, клинически проявляется состоянием, получившим название недостаточности эпителиальных стволовых клеток лимба (коротко — лимбальной недостаточности). При этом на роговицу медленно нарастает эпителий конъюнктивы с инвазией в строму поверхностных и глубоких сосудов и формированием фиброваскулярного паннуса (конъюнктивализация роговицы), по сути, сосудистого бельма.

Таким образом, характер эпителизации обожженной роговицы, а также функциональный исход ее заживления напрямую зависят от степени повреждения популяции ЛЭСК. Клиническое применение концепции лимбальных стволовых клеток роговичного эпителия значительно улучшило исходы лечения пациентов с ожогами глазной поверхности.

Классификация Н.А. Пучковской и В.Н. Непомящей, 1973 г. (как и вышеупомянутые), создавалась без учета концепции ЛЭСК, их значения для нормальной эпителизации роговицы, а также особой роли ишемии лимбальной зоны для диагностики. Наряду с этим нельзя не отметить некоторую нечеткость в построении авторами классификационной таблицы (табл. 1).

Исторически общепризнано, что прогностическим индикатором исхода ожога глазной поверхности служат глубина и протяженность повреждения ткани, являющиеся также основой для оценки тяжести ожогового повреждения. В табл. 1 в графе «Степень (глубина ожога)» представлены 4 степени — I, II, III и IV, но отдельного описания клинических признаков этих степеней ожогового повреждения кожи век нет. По-видимому, в таком описании и не было бы необходимости (поскольку оно известно из комбустиологии), однако при этом не учитывается (и не оговаривается), что термические ожоги кожи подразделяются на степени III-а и III-б. Наряду с этим в графе таблицы «Вид ожога — тяжелый», включающей ожоги III и IV степени (конъюнктивы, склеры и лимба), непонятно, к какой из этих двух степеней относить представленное описание клинических признаков. При этом в графе «Веки» используется как клинический признак «некроз кожи III степени», что некорректно, так как на 4 степени делятся ожоги кожи, а не ее некроз.

В графе таблицы «Конъюнктива» при ожогах средней тяжести речь идет просто об «ишемии конъюнктивы», тогда как в графе «Лимб» при таких же ожогах — о «кратковременной» ишемии, при ожогах тяжелых — о «резкой» ишемии, а при особо тяжелых — о «полной» ишемии без описания различий этих четырех клинических признаков.

В графе «Склера» вообще речь идет только о ее «поражении», суть которого не объясняется... Неясно также, почему в таблице тяжесть повреждения (градация тяжести ожога) представлена как «вид» ожога... В этой же классификации экссудат во влаге передней камеры — один из признаков тяжелого ожога, тогда как наличие повреждения внутриглазных структур в наиболее известных современных классификациях (В.В. Волкова, 1972; M. Wagoner, 1997; H. Dua и соавт., 2001 и N., Schrage F. Kuhn, 2008) является признаком особо тяжелого ожога. Не углубляясь в более подробный анализ построения этой классификации, очевидно, что она уже не вполне соответствует современным представлениям об ожоговой патологии глаз.

В 1997 г. M. Wagoner [6] на основании изучения особенностей заживления глазной поверхности после ожогов предложил классификацию химических ожогов, в которой оценка тяжести ожогового поражения строится на преимущественной оценке степени повреждения или гибели популяции ЛЭСК. Ввиду отсутствия специфического красителя для лимбальных стволовых клеток, судить об этом предлагается опосредованно по выраженности лимбальной ишемии.

Как и в большинстве других «западных» классификаций, в этой классификации степень тяжести ожога (по сути, градация тяжести повреждения) оценивается с учетом глубины и площади поражения тканей без отдельного рассмотрения понятия «степени» как глубины ожога. Глубина поражения конъюнктивы определяется по прямой визуальной оценке сосудистой ишемии или некроза лимбальной и бульбарной конъюнктивы.

При этом ожоги делятся на 4 степени тяжести: к ожогам I степени тяжести относятся ожоги с незначительной или неочевидной лимбальной ишемией (интактность ЛЭСК или незначительная их потеря), II степени — с ишемией до ¹/₂ окружности лимба (субтотальная потеря ЛЭСК), III степени — с ишемией более ¹/₂ окружности лимба (тотальная потеря ЛЭСК), IV степени — с ишемией более ¹/₂ окружности лимба (тотальная потеря ЛЭСК), обширным вовлечением проксимальной бульбарной конъюнктивы и внутриглазными повреждениями.

Каждая степень тяжести ожога в классификации M. Wagoner предполагает в исходе определенный тип заживления глазной поверхности: I степень — полное выздоровление, II — частичная конъюнктивализация роговицы, III — тотальный фиброваскулярный паннус и неоваскуляризация стромы роговицы с возможным формированием симблефарона и рубцовыми изменениями век, IV — стерильное изъязвление роговицы с упорным отсутствием эпителизации роговицы и проксимальной конъюнктивы в сочетании с признаками ишемии и некроза в лимбе и конъюнктиве.

При этом автор указывал, что необходимы дальнейшие исследования для возможного совершенствования этой классификации.

Как бы в подтверждение этому S. Brodovsky и соавторы на основании ретроспективного обзора 177 случаев щелочных ожогов глаз за 11 лет пришли к выводу, что классификация тяжести повреждения, особенно в клинической оценке лимбальной ишемии, является субъективной и трактуется по-разному [7].

В то же время такой подход к классификации тяжести ожогов глаз нашел дальнейшее развитие в мировой офтальмологии, примером чему, в частности, являются классификации ожогов, предложенные H. Dua и соавт. [8] и N. Schrage, F. Kuhn [9].

В классификации [8] авторы, принимая во внимание возможность различной выраженности ишемии (что может быть причиной ошибок при оценке повреждения ЛЭСК по этому критерию), предлагают взамен термина «ишемия» использовать термин «вовлечение» как более широкий (охватывающий всю площадь повреждения глазной поверхности).

О протяженности лимбального вовлечения в часах и вовлечения бульбарной конъюнктивы в процентах предлагается судить по площади наблюдаемого окрашивания флюоресцеином. На основе этих двух показателей ожоги делятся на 6 степеней тяжести. Ввиду возможности (в течение нескольких дней после повреждения) изменений в степени выраженности лимбального вовлечения протяженность его должна затем часто переоцениваться (ежедневно или через день в зависимости от обстоятельств), а оценка соответственно изменяться, отражая непрерывную динамику за период наблюдения.

Как нам представляется, такой подход (учитывающий, по сути, в основном площадь деэпителизации глазной поверхности и динамику ее заживления) не имеет преимуществ в оценке повреждения ЛЭСК, а сроки диагностического процесса делает неопределенными. При том что «ранняя оценка тяжести повреждения глаза особенно важна при определении тактики лечения ожогов, прогнозировании их исходов» [5]. В то же время следует отметить, что в этой классификации (как и у M. Wagoner) к ожогам тяжелой степени также отнесены случаи с вовлечением конъюнктивы более чем на 50% и сектора лимба более 6 ч.

С другой стороны, классификация химических ожогов глаз N. Schrage и F. Kuhn включает только основные признаки степеней тяжести ожогов и с точки зрения клинической диагностики представляется схематичной и несколько упрощенной. Здесь также в качестве диагностических признаков приводятся «ишемия» и «глубокая ишемия» лимба без разъяснения их различий [9]. В этой классификации к ожогам III степени тяжести относятся ожоги с глубокой ишемией в пределах от ¹/₃ (120°) до ²/₃ (240°) протяженности лимба.

На кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова оценка тяжести ожогового повреждения глаз с учетом классификационного подхода M. Wagoner (как в эксперименте, так и в работе с пострадавшими) проводится с 1998 г. Наша клиническая практика свидетельствует в пользу приемлемой диагностической точности этой классификации [14]. В то же время нельзя согласиться с тезисом, согласно которому ожог с ишемией, даже незначительно большей, чем ¹/₂ протяженности лимба, трактуется как тотальная потеря ЛЭСК. По-видимому, автор пришел к этому заключению на основании клинических исходов заживления роговицы при таких ожогах, которые на практике действительно нередко завершаются тотальным сосудистым бельмом.

Такой характер заживления имел место и в нашем экспериментальном исследовании по сравнительной оценке заживления роговицы кролика при разных по протяженности тяжелых ожогах роговицы и лимба [10]. Было показано, что при тяжелом щелочном ожоге роговицы в секторе от 180° и более (с помутнением стромы по типу «матового стекла») в сочетании с ожогом прилежащей роговичной и конъюнктивальной частями лимба формируется тотальное сосудистое бельмо. Оказалось, что в ходе заживления со стороны неповрежденного лимба (с сохранностью ЛЭСК) происходит врастание сосудов в прилежащий необожженный (прозрачный, покрытый интактным роговичным эпителием) сектор роговицы, сопровождающееся помутнением стромы (рис. 1, 2).

а — помутнение стромы роговицы сразу после ожога по типу «матового стекла»; б — окрашивание флюоресцеином обожженной поверхности; в — начало эпителизаци обожженного сектора роговицы; г — в исходе заживления полная эпителизация с сохранностью прозрачности необожженного сектора роговицы (без инвазии сосудов).

а — помутнение стромы роговицы сразу после ожога по типу «матового стекла»; б — окрашивание флюоресцеином обожженной поверхности; в — начало врастания сосудов в строму необожженного сектора роговицы со стороны необожженного лимба; г — завершение васкуляризаци необожженного сектора роговицы с формировнием тотального бельма.

Таким образом, тотальное сосудистое бельмо формировалось за счет слияния помутневшего непосредственно при ожоге сектора стромы с необожженным сектором, помутневшим в ходе врастания сосудов. Очевидно, что это врастание сосудов было связано не с повреждением ЛЭСК, а, по-видимому, с нарастанием ишемии в роговичной строме в целом (из-за нарушения ее трофики вследствие патологических изменений во влаге передней камеры и краевой сосудистой сети лимба), которое при тяжелых ожогах от ¹/₂ площади стромы роговицы и протяженности лимба является критическим для начала такой васкуляризации.

По результатам этого исследования был также сделан вывод, что тотальные сосудистые послеожоговые бельма наряду с конъюнктивальным эпителием частично могут быть покрыты и эпителием роговичного фенотипа (что согласуется с данными современной литературы [11, 12]). В свете вышеизложенного очевидно, что, хотя при ожогах с повреждением ¹/₂ и более протяженности лимба далеко не всегда имеется тотальная гибель ЛЭСК, отнесение автором классификации таких ожогов к III степени тяжести имело все основания.

В нашем же исследовании было установлено, что тяжелые ожоги роговицы и лимба с охватом сектора 270° и более ведут к перфорации роговицы (рис. 3), что свидетельствует о целесообразности отнесения таких ожогов к особо тяжелым.

а — помутнение стромы роговицы сразу после ожога по типу «матового стекла»; б — окрашивание флюоресцеином обожженной поверхности; в — врастание сосудов в необожженный сектор стромы роговицы; г — перфорация роговицы до завершения васкуляризации необожженного сектора стромы.

Мы с учетом вышеизложенного и на основании собственной диагностической и лечебной практики предлагаем вниманию офтальмологов новую трактовку классификации ожогов глаз. Следуя классификационной традиции отечественных офтальмологов, в отличие от классификаций Запада, мы считаем неотъемлемой частью классификации не только ожоги глазной поверхности, но и ожоги век.

В Клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2017 г. «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей» предлагается классификация ожогов, в которой комбустиологами ожоги кожи делятся по глубине поражения на 3 степени.

Классификация по глубине ожогового поражения кожи:

— I степень — ожоги в пределах эпидермиса (эпидермальные, «поверхностные»);

— II степень — ожоги распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи (дермальные, «пограничные»);

— III степень — поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев с повреждением субфасциальных структур («глубокие»).

Как нам представляется, предлагаемый общий подход к оценке ожогов кожи I и II степени вполне применим и к ожогам кожи век (и использован нами в новой классификации). В то же время объединение ожогов век III и IV степени (в одну III степень), по-видимому, не может быть принято офтальмологами, так как в этом случае и ожоги глазного яблока следует по глубине делить на 3 степени. Но в отличие от кожного покрова тела, под которым располагаются фасции, мышцы и т.п, под эпителием глазной поверхности и фиброзной капсулой глазного яблока находятся все важнейшие структуры глазного яблока, обеспечивающие зрение. При том что, по мнению академика Н.А. Пучковской и соавторов, «...при оценке ожогов по 3 степеням не выделяются тяжелейшие поражения роговицы, конъюнктивы и склеры, не выявляется всего разнообразия клинических признаков ожога» [5].

В классификации В.В. Волкова «резкое нарушение чувствительности роговицы по лимбу» является признаком ее ожога III степени. И действительно, высокая чувствительность роговицы связана, главным образом, с большим количеством нервных окончаний в ее поверхностной строме и эпителии. Поэтому резкое понижение или отсутствие чувствительности в роговичной части лимба с достаточной вероятностью могло бы свидетельствовать в пользу ожоговой деструкции эпителия в этой зоне на всю толщину, в том числе и его базальных (стволовых) клеток. Однако, учитывая, что ширина зоны палисад Фогта роговицы достаточно ограничена (составляет около 1 мм), оценка чувствительности в ней, определяемой достаточно субъективно в условиях ишемического отека, может быть не вполне точной и не гарантирует от ошибок. В связи с этим положение о том, что резкое нарушение чувствительности роговицы в ее лимбальной зоне является достоверным диагностическим признаком ожога III степени (а в наше время — признаком гибели ЛЭСК), не представляется бесспорным.

Оценивая ожоговое повреждение конъюнктивы, мы принимаем точку зрения H. Dua и соавт. [8], согласно которой «для целей классификации существенно значимым в контексте конечного исхода заживления при ожогах является только поражение бульбарной конъюнктивы и конъюнктивы сводов. Если вся бульбарная и конъюнктива сводов вовлечены, то это делает несущественным выживание какой-либо части тарзальной конъюнктивы, так как не отмечалось какого-либо влияния с ее стороны на окончательный исход».

Ишемия — это местное снижение кровоснабжения (сужение или полная обтурация просвета артерий), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани. «Однако на основании клинической картины и даже биомикроскопических исследований не всегда можно провести грань между функциональным ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов» [5].

Таким образом, выраженность ишемии бульбарной конъюнктивы клинически может быть различной, что констатирует, в частности, большинство из рассматриваемых классификаций. Так, в классификации В.В. Волкова (1972) ишемия определяется просто как «бледность» конъюнктивы; в классификации Н.А. Пучковской и В.М. Непомящей (1973) — как «ишемия», «кратковременная ишемия», «резкая ишемия» и «полная ишемия»; у M. Wagoner (1997) — «ишемия», «незначительная, или неочевидная, ишемия», а у N. Schrage, F. Kuhn (2008) — «ишемия» или «глубокая ишемия». При этом авторы не уточняют, в чем заключается клиническое различие этих терминов.

Такое разнообразие в оценке ишемии конъюнктивы вызвано неоднозначностью ее клинических признаков. Поэтому в оценке ишемии бульбарной конъюнктивы необходим дифференцированный подход.

Стойкое отсутствие чувствительности ишемизированной конъюнктивы обычно сочетается с ее бледностью, отеком, выраженной стазированностью с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями и свидетельствует о серьезном повреждении ткани с последующим рубцеванием. Такую ишемию мы расцениваем как «глубокую» и относим к ожогам конъюнктивы III степени.

Понижение болевой чувствительности ишемизированной конъюнктивы или ее преходящее отсутствие (при появлении через 2—3 дня) свидетельствует об определенной сохранности жизнедеятельности ткани. В таких случаях ишемия конъюнктивы проявляется в основном ее бледностью, незначительным отеком с ангиоспазмом и умеренной стазированностью сосудов функционального характера. При этом глубжележащие структуры конъюнктивы все же восстанавливают (если и не полностью) свою жизнеспособность. В этом случае ишемия оценивается как «поверхностная» и относится к ожогам конъюнктивы II степени.

Краевая петлистая сосудистая сеть в составе перилимбальной конъюнктивы обеспечивает трофику тканей лимбальной зоны. Если перилимбальное кровоснабжение повреждено, может наступить стерильный некроз периферической роговицы. При этом повреждение глубоких структур в лимбе может уничтожить нормальный источник (стволовые клетки) реэпителизации [13].

В то же время, по данным H. Dua и соавторов, «Преходящая ишемия бульбарной конъюнктивы или ишемия, появившаяся сразу после ожога, но исчезнувшая в последующие дни, не исключает возможности выживания лимбальных стволовых клеток с последующим выздоровлением или реэпителизацией поврежденного сектора» [8].

Исходя из вышеизложенного и собственного клинического опыта, степень повреждения ЛЭСК при ожогах глаз мы предлагаем оценивать в соответствии с характером ишемии перилимбальрной конъюнктивы —поверхностная или глубокая. Таким образом, поверхностная ишемия свидетельствует о частичном или транзиторном повреждении ЛЭСК, а глубокая — признак их полной гибели. Принимая во внимание, что между этими клиническими проявлениями ишемии нет четкой грани, приоритет в оценке состояния ЛЭСК мы отдаем состоянию болевой чувствительности перилимбальной конъюнктивы.

Определение болевой чувствительности с помощью «ватного фитилька», используемого обычно для исследования роговицы, может оказаться недостаточно информативным для определения степени ишемизации конъюнктивы. Поэтому с целью определения зон гибели ЛЭСК чувствительность в лимбе мы исследуем с помощью стерильной (одноразовой, тонкой) инъекционной иглы, осторожно прикасаясь (не вкалывая) ее кончиком под углом около 45° к ишемизированной перилимбальной конъюнктиве. При этом важно успокоить пациента и получить его согласие на выполнение процедуры [14].

С целью упрощения практического использования предлагаемая классификация деления ожогов глаз по тяжести представлена в виде одной таблицы (табл. 2), в которую включены и данные о делении ожогов глаз по степени (глубине) поражения.

Примечание. *Перилимбальная — конъюнктива в полосе шириной около 3—4 мм вокруг лимба.

— Независимо от протяженности ожоги век, конъюнктивы и роговицы I степени относятся к легким, а II степени — к ожогам средней тяжести.

— Степень помутнения стромы роговицы имеет относительное диагностическое значение (возможно изменение степени помутнения при химических ожогах в разные сроки после первичного осмотра).

— Предварительный диагноз ставится при первичном осмотре, а основная диагностическая оценка тяжести ожога — через 2—3 дня после события.

Для характеристики клинического течения (с учетом особенностей патофизиологических изменений) ожогового процесса наиболее приемлемым, с нашей точки зрения, является деление его на 4 фазы, предложенное Дж.П. Маккалли (J. McCulley) [15, 16]. Названия фаз, отражая преимущественные клинические проявления совокупности процессов повреждения, воспаления и регенерации тканей в динамике, разграничивают их течение без излишней и, по-видимому, ненужной при этом детализации:

1. Фаза непосредственного действия обжигающего агента.
2. Острая фаза (продолжительностью до 7 дней после ожога).
3. Ранняя репаративная фаза (с 8-го по 21-й день).
4. Поздняя репаративная фаза (с 22-го дня и позже).

Фаза непосредственного действия обжигающего агента включает время контакта обжигающего агента с тканями глаза: при термических ожогах — продолжительностью до нескольких минут, при химических — до нескольких часов (до нейтрализации агента).

Острая фаза: ткани избавляются от загрязнений, происходят запуск острого воспалительного процесса, основная демаркация некротизированных полей с началом реэпителизации глазной поверхности.

Ранняя репаративная фаза является переходным периодом заживления глаза, когда быстрая регенерация эпителия глазной поверхности и острые воспалительные явления сменяются хроническим воспалением, процессами восстановления стромы и рубцеванием. Персистирующий дефект эпителия может привести к изъязвлению роговицы на этой стадии, что обусловлено действием коллагеназ и других протеаз.

Поздняя репаративная фаза характеризуется тяжелой хронической воспалительной реакцией, которая запускается продуктами распада поврежденных тканей глаза, действующих как новые антигены, вызывая инвазию лейкоцитов и макрофагов. К этому времени в основном происходит завершение заживления при ожогах I и II степени тяжести и возникают осложнения у пациентов с ожогами III и IV степени. Возможные поздние осложнения в исходе включают рубцевание роговицы, ксерофтальмию, симблефарон, анкилоблефарон, увеит, катаракту, рубцовый заворот или выворот век, трихиаз, а также вторичную глаукому [15, 16].

Предварительный диагноз ставят в день события и оказания неотложной помощи, а окончательный — через 2—3 дня после ожога. При этом оценка градации тяжести ожога глаза в целом должна исходить из максимальной степени повреждения век, конъюнктивы и склеры, а также роговицы. Например: Тяжелый химический (щелочной) ожог II степени век, III степени роговицы и конъюнктивы в ранней репаративной фазе правого глаза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.