Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рудько А.С.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Россия, 119021

Будзинская М.В.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Андреева И.В.

НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития Российской Федерации

Карпилова М.А.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Смирнова Т.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Влияние интравитреальных инъекций ранибизумаба и афлиберцепта на слой нервных волокон сетчатки при сочетании неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации и глаукомы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(5): 177‑183

Просмотров : 276

Загрузок : 217

Как цитировать

Рудько А.С., Будзинская М.В., Андреева И.В., Карпилова М.А., Смирнова Т.В. Влияние интравитреальных инъекций ранибизумаба и афлиберцепта на слой нервных волокон сетчатки при сочетании неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации и глаукомы. Вестник офтальмологии. 2019;135(5):177‑183.
Rud’ko AS, Budzinskaia MV, Andreeva IV, Karpilova MA, Smirnova TV. Effect of intravitreal injections of ranibizumab and aflibercept on the retinal nerve fiber layer in patients with concomitant neovascular age-related macular degeneration and glaucoma. Vestnik Oftalmologii. 2019;135(5):177‑183. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma2019135052177

Авторы:

Рудько А.С.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Россия, 119021

Все авторы (5)

Интравитреальное введение ранибизумаба и афлиберцепта, по данным разных исследований, является наиболее эффективным и безопасным методом лечения таких офтальмологических заболеваний, как неоваскулярная форма возрастной макулярной дегенерации (нВМД), диабетический макулярный отек [1—3] и др.

Известно, что эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF) обладает выраженной ангиогенной активностью и принимает участие в нейрофизиологических процессах [4]; несмотря на это, некоторые ученые сообщают о том, что ингибирование VEGF может приводить к повреждению нервных клеток и истончению слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) [5, 6].

Все чаще встречается сочетанная патология — нВМД и глаукома [7—11]. J. Griffith и J. Goldberg сообщили о том, что у пациентов с глаукомой и сопутствующим заболеванием сетчатки распространенность слепоты и слабовидения выше, чем у пациентов без сопутствующей патологии сетчатки [11]. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) обусловливается развитием оптической нейропатии, которая протекает в хронической форме, способствующей гибели ганглиозных клеток сетчатки и истончению СНВС [12].

В настоящее время вопрос о влиянии интравитреальных инъекций афлиберцепта и ранибизумаба на толщину СНВС у пациентов с глаукомой, протекающей на фоне нВМД, освещен недостаточно.

Цель работы — изучить влияние ранибизумаба и афлиберцепта на толщину СНВС у пациентов с нВМД и ПОУГ.

В исследование включены 62 пациента (62 глаза) с диагностированными нВМД и ПОУГ. Из них 21 мужчина и 41 женщина, средний возраст 74,1±6,6 года. Критериями включения являлись активная форма хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) I и II типа нВМД и наличие компенсированной ПОУГ IA, IIA, IIIA; критериями исключения — некомпенсированная и в терминальной стадии глаукома, полипоидальная и ретинальная ангиоматозная пролиферация. Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе было обследовано 42 пациента (42 глаза), которым проводилось лечение ранибизумабом (Луцентис, Novartis Pharma, Швейцария, ЛСР-004567/08−020310); 2-я группа включала 20 глаз 20 пациентов, получавших афлиберцепт (Эйлеа, «Bayer HelthCare», Германия, ЛП-003544). Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, максимально корригированной остроте зрения (МКОЗ), морфометрическим параметрам сетчатки, а также по стадиям глаукомы (р>0,05). Все обследуемые получили 3 интравитреальные инъекции (ИВИ) ранибизумаба или афлиберцепта в объеме 0,05 мл с интервалом в 1 мес.

Всем пациентам проводили визометрию, тонометрию, офтальмоскопию. Измеряли толщину перипапиллярного СНВС и макулярной области сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) с использованием томографа SPECTRALIS, «Heidelberg Engineering» (Германия) до начала лечения и после 3-й инъекции (рис. 1).

Рис. 1. Данные ОКТ сетчатки левого глаза пациента Б. а — томограмма диска зрительного нерва; б — томограмма макулярной зоны сетчатки; н — носовая сторона, в — височная сторона.

Все пациенты с глаукомой получали местную инстилляционную моно- или комбинированную гипотензивную терапию. Пациентам до и после лечения измеряли уровень ВГД. В период наблюдения усиления медикаментозного режима не требовалось ни в одном случае.

Статистическую обработку полученных данных проводили c использованием статистической программы SPSS 23.0, статистический анализ результатов — с применением непараметрических статистик (критерий Манна—Уитни, критерий Уилкоксона, ранговая корреляция по Спирмену). Для характеристики рядов данных рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение.

На первом этапе сравнивали толщину сетчатки до и после лечения. Статистически достоверной разницы между показателями групп не было обнаружено. В обеих группах отмечалась значимая положительная динамика, характеризующаяся уменьшением отека сетчатки (табл. 1).

Таблица 1. Изменение толщины сетчатки в центре и по квадрантам до и после анти-VEGF-терапии Примечание. Здесь и в табл. 2—4: p-level — критерий Уилкоксона.
Этим можно объяснить улучшение МКОЗ в среднем на 0,08. Изменений уровня ВГД не было, показатели ВГД стабильные (табл. 2).
Таблица 2. Динамика уровня ВГД до и после анти-VEGF-терапии

До лечения в 1-й группе МКОЗ составляла 0,33±0,2, во 2-й — 0,4±0,19. После лечения в 1-й группе МКОЗ была 0,41±0,2, во 2-й — 0,45±0,2. Мы обнаружили статистически значимое улучшение МКОЗ у пациентов 1-й группы, получавших ранибизумаб (р=0,002), в то время как в группе с афлиберцептом отмечалась тенденция к достоверности (р=0,066). Возможно, это связано с меньшей выборкой 2-й группы в отличие от 1-й.

На втором этапе анализировали толщину перипапиллярного СНВС. Разница в толщине СНВС между двумя группами не была статистически значимой (р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Изменение толщины перипапиллярного СНВС — общей и по квадрантам до и после анти-VEGF-терапии
Мы обнаружили, что толщина СНВС претерпевала изменения в виде уменьшения СНВС. В обеих группах наблюдали статистически значимое снижение общего показателя СНВС (p<0,05) (см. табл. 3). При анализе височного и носового квадрантов выяснилось, что уменьшение толщины СНВС происходило за счет височного квадранта, который располагался в области папилломакулярного пучка. Мы объясняем такие изменения резорбцией макулярного отека, доходящего до диска зрительного нерва (ДЗН) (рис. 2—4).
Рис. 3. Оптическая когерентная томограмма перипапиллярного СНВС левого глаза того же пациента. а — до лечения; б — после лечения. Наблюдается уменьшение толщины перипапиллярного СНВС — преимущественно за счет височного квадранта.
Рис. 4. Оптическая когерентная томограмма перипапиллярного СНВС левого глаза того же пациента. а — до лечения; б — после лечения. Отмечается уменьшение толщины СНВС за счет резорбции макулярного отека.
Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма макулярной области сетчатки левого глаза пациента С. а — до лечения; б — после лечения. Отмечается положительная динамика в виде уменьшения макулярного отека.

На третьем этапе проводили анализ параметров ДЗН. При сравнении параметров ДЗН между группами наблюдалась статистически значимая разница ширины экскавации (до лечения p=0,017, после лечения — 0,025), что связано, наиболее вероятно, с выборкой пациентов. Как видно из табл. 4, в

Таблица 4. Динамика изменений параметров экскавации ДЗН
обеих группах мы получили недостоверное увеличение ширины и уменьшение глубины экскавации ДЗН после лечения.

Рядом авторов были проведены исследования по изучению влияния анти-VEGF-препаратов на состояние СНВС. Полученные результаты позволили сделать вывод, что анти-VEGF-препараты не оказывают отрицательного воздействия на толщину СНВС [13—15]. Следует отметить, что в данных работах глаукома являлась критерием исключения в связи с тем, что у пациентов с глаукомой изначально более истонченный СНВС вследствие глаукомной оптической нейропатии.

В нашем исследовании внимание было акцентировано на оценке влияния ИВИ ранибизумаба и афлиберцепта на СНВС у пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ. Частота встречаемости нВМД в сочетании с глаукомой растет, пропорционально этому возрастает интерес к влиянию анти-VEGF-терапии на морфофункциональное состояние глаза пациентов с глаукомой. Имеются единичные исследования, в которых рассматривалось изменение СНВС у пациентов с нВМД и глаукомой на фоне применения анти-VEGF-препаратов [16—18]. R. Saleh и U. Rimayanti в своих независимых исследованиях в отличие от работы A. Kopic, помимо изучения толщины СНВС, оценивали изменения слоя ганглиозных клеток сетчатки.

Результаты исследования A. Kopic, в котором принимали участие 30 пациентов с нВМД и глаукомой, показали отсутствие статистически значимого уменьшения СНВС между пациентами, получающими лечени, и контрольной группой в течение всего периода наблюдения [16].

В настоящей работе мы обнаружили статистически значимое снижение общего показателя СНВС и в височном квадранте в обеих группах до и после лечения. Анализируя данные ОКТ макулярной области, мы отметили статистически значимое уменьшение толщины сетчатки как в центральной области, так и при более конкретном осмотре по квадрантам. В ходе корреляционного анализа мы выявили значимую корреляцию между показателями СНВС и макулярной области сетчатки, а именно — между височным квадрантом перипапиллярного СНВС и носовым квадрантом наружного кольца макулярной области сетчатки (r=0,292, p=0,021). Полученные данные позволяют нам говорить о том, что такие изменения в СНВС и макулярной зоне связаны с резорбцией макулярного отека, доходящего до ДЗН.

И.А. Бубнова и соавторы сообщают, что по результатам проведенного исследования они наблюдали достоверное увеличение ширины экскавации непосредственно после анти-VEGF-инъекции (в первые минуты) [19]. В нашем исследовании при анализе изменений параметров ДЗН, а именно — ширины и глубины экскавации, мы не обнаружили статистически значимого увеличения ширины и глубины экскавации как в группе пациентов, получающих ранибизумаб, так и в группе с афлиберцептом после проведения трех ИВИ. В отличие от работы И.А. Бубновой, мы измеряли параметры ДЗН до начала лечения и через 1 мес после каждой инъекции.

Полученные данные позволяют предположить, что причиной истончения СНВС, вероятнее всего, служит резорбция отека в парамакулярной области. Также стоит учитывать, что истончение СНВС может происходить вследствие инволюционных процессов [20, 21].

1. Уменьшение толщины перипапиллярного СНВС в височном квадранте после трех интравитреальных инъекций в обеих группах происходит за счет резорбции макулярного отека.

2. В связи с отсутствием статистически значимых изменений уровня ВГД, ширины и глубины экскавации в течение 3 мес (загрузочные инъекции) интравитреальные инъекции ранибизумаба и афлиберцепта в эти сроки можно считать безопасным методом лечения пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ. Для изучения безопасности анти-VEGF-терапии в отдаленном периоде необходим более длительный срок наблюдения за пациентами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Р., М.Б.

Сбор и обработка материала: А.Р., Т.С., И.А., М.К.

Статистическая обработка данных: А.Р.

Написание текста: А.Р., М.Б.

Редактирование: М.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Рудько Анна Сергеевна — аспирант; https://orcid.org/0000-0001-6980-6852

Будзинская Мария Викторовна — д-р мед. наук, руководитель отдела патологии сетчатки и зрительного нерва, зам. директора по науке; https://orcid.org/0000-0002-5507-8775; e-mail: m_budzinskaya@mail.ru

Андреева Ирина Валентиновна — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник; e-mail: ira.gur@mail.ru

Карпилова Мария Александровна — канд. мед. наук, науч. сотрудник; https://orcid.org/0000-0003-0385-3976; e-mail: marisha2004@yandex.ru

Смирнова Татьяна Вячеславовна — канд. мед. наук, науч. сотрудник; https://orcid.org//0000-0001-5137-6786; e-mail: t_smirnova66@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Рудько Анна Сергеевна e-mail: anna-rudko@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail