По данным ВОЗ, диабетическая ретинопатия (ДР) является одной из важных причин слепоты и развивается в результате долговременного накопления повреждений мелких кровеносных сосудов сетчатки. Диабетом может быть обусловлено 2,6% глобальных случаев слепоты.

На фоне развития заболевания возникает значительное снижение социальной активности, поэтому потерю зрения пациенты воспринимают значительно острее по сравнению с другими осложнениями сахарного диабета (СД) [1, 2].

В Российской Федерации отмечаются высокие темпы роста заболеваемости С.Д. По данным федеральной статистики, в России на начало 2015 г. зарегистрировано более 4 млн больных СД. В то же время, по результатам контрольно-эпидемиологических исследований Эндокринологического научного центра, истинная численность больных СД в нашей стране достигает 10,8 млн человек, что составляет 7% населения [3].

Пациент, страдающий СД, может потерять зрение не только в результате проявлений пролиферативной ДР, но и в результате возникновения диабетического макулярного отека (ДМО), который может возникнуть на любой стадии ДР и в связи с этим требует отдельного классифицирования.

Исторически первые полноценные классификации ДР, не теряющие своей актуальности и в настоящее время, появились в 1991 г.

Общепринятой является одобренная ВОЗ классификация ДР, предложенная в 1991 г. E. Kohner и M. Porta, в соответствии с которой выделяют три формы (стадии) заболевания [4, 5]:

— Непролиферативная ретинопатия (ДР I), или фоновая Д.Р. Характеризуется патологическими изменениями в пределах сетчатки в виде микроаневризм, небольших кровоизлияний темного цвета в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки, экссудативных очагов желтого или белого цвета с четкими или расплывчатыми границами, локализующихся в центральной части глазного дна, и отека сетчатки в макулярной области или по ходу крупных сосудов.

— Препролиферативная ретинопатия (ДР II) — стадия клинических предвестников перехода заболевания в пролиферативную форму. Характеризуется наличием венозных аномалий (четкообразность, извитость, наличие петель, удвоение и/или выраженные колебания калибра сосудов), большим количеством твердых и «ватообразных» экссудатов, интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), крупных ретинальных геморрагий.

— Пролиферативная ретинопатия (ДР III) — распространение патологических изменений по поверхности сетчатки или за ее пределы. Характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва (ДЗН) и/или других отделов сетчатки, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Грозными осложнениями данной стадии ДР являются повторные кровоизлияния, способствующие отслойке сетчатки, и неоваскуляризация (рубеоз) радужной оболочки, часто приводящая к развитию вторичной неоваскулярной глаукомы.

Главными плюсами было то, что это первая классификация, с помощью которой стало возможным дифференцирование ДР по степени тяжести. Также наиболее полно была описана патологическая офтальмоскопическая картина на разных стадиях Д.Р. Минус же данной классификации заключался в отсутствии конкретизации количества офтальмоскопических признаков каждой стадии ДР.

В том же году предложена ставшая в дальнейшем «золотым стандартом» в классификации ДР для проведения клинических исследований классификация ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991), берущая свое начало в «Airlie House classification» 1991 г. [6—8] (табл. 1).

Представленная в табл. 1 классификация обладает множеством достоинств, таких как оценка стадий ДР, на основе количества офтальмоскопических признаков, что отсутствовало в вышеприведенной классификации. Впервые введено правило 4—2—1, подразумевающее множественные кровоизлияния в сетчатку в 4 квадрантах, венозные аномалии в 2 квадрантах, выраженные ИРМА хотя бы в одном квадранте. За счет данных достоинств классификация ETDRS применима для клинических исследований, но не удобна при скрининге в клинической практике.

Международная клиническая шкала тяжести ДР ICDRDSS (International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale) впервые была представлена в Американской Академии Офтальмологии в 2002 г. (табл. 2).

Последующая классификация ICO Guidelines for Diabetic Eye Care 2014 не привносит значительных изменений в предыдущую классификацию ICDRSS, но исключает цифровую градацию, как в ETDRS classification (табл. 3).

Преимуществами данных классификаций являются более упрощенная система оценки по сравнению с классификацией ETDRS, сохраняющая основной принцип классифицирования, и использование стереоскопического фотографирования 7 основных полей. Главным недостатком обоих типов по-прежнему остается невозможность скрининга в условиях клинической практики.

В большинстве предложенных классификаций заложен исторически сложившийся подход, основанный на возможных методах диагностики (флюоресцентная ангиография глазного дна и цветное фотографирование) и лечения (лазерное, витреоретинальная хирургия).

Совершенно другой подход лежит в основе классификаций, используемых в скрининговых программах. Предпочтение отдается небольшим и удобным их вариантам в применении при массовом осмотре пациентов, например классификации, разработанной в English National Diabetic Retinal Screening Programme в 2014 г. [14]:

1. R0 — нет ретинопатии;

2. R1 фоновая — микроаневризмы, ретинальные кровоизлияния, наличие/отсутствие экссудата;

3. R2 препролиферативная — множественные кровоизлияния, ИРМА;

4. R3 пролиферативная — пролиферация, неоваскуляризация.

Еще одна классификация ДР, основанная на инструментальных диагностических методах, предлагается в клинических рекомендациях по эндокринологии под редакцией И.И. Дедова (2017). Данная классификация является дополненной E. Kohner и M. Porta (табл. 4).

Как и предыдущие классификации, данный тип наиболее полно описывает офтальмоскопическую патологическую картину ДР, дополняя такой стадией, как терминальная. Недостатками такого вида классификаций является то, что гемофтальм не может быть абсолютным признаком пролиферативной ДР (ПДР), а также невозможность достоверного установления наличия явлений пролиферации и неоваскуляризации на его фоне.

Необходимо отметить историческую обособленность классифицирования макулярного отека у пациентов, страдающих СД.

Ангиографическая картина макулярного отека была подробно изучена J. Gass в 1968 г. [16]. В своих работах автор описывал диффузный и фокальный макулярный отек: фокальный ДМО характеризуется наличием зон локального утолщения сетчатки, ассоциированных с выходом красителя в зоне микроаневризм, диффузный ДМО является более распространенной и хронической формой с экстравазальным выходом флюоресцеина из капилляров и более крупных ретинальных сосудов.

В дальнейшем происходят попытки спрогнозировать течение макулярного отека. Одним из таких примеров можно считать оценку тяжести ДМО по расстоянию расположения экссудата до макулы. Чем ближе экссудат к макулярной области, тем выше риск снижения остроты зрения. На основании этого стали выделять два типа ДМО: клинически не значимого (не-КЗМО) и клинически значимого (КЗМО) макулярного отека [17] (табл. 5).

Впоследствии ETDRS дает четкое определение КЗМО с описанием его диагностических критериев [18]:

1. Утолщение сетчатки в пределах 500 мкм от фовеа.

2. Твердые экссудаты в пределах 500 мкм от фовеа, если они связаны с утолщением сетчатки.

3. Зона утолщения сетчатки, равная или больше одной площади диска, на удалении в пределах одного диаметра диска от фовеа.

Как видно из представленных выше диагностических критериев, данная классификация была модифицирована с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ) и учитывала такой показатель, как толщина сетчатки.

ICO Guidelines for Diabetic Eye Care в 2014 г. предложил следующую градацию ДМО (табл. 6):

Достаточно часто на фоне ДР развиваются неперфузируемые зоны сетчатки, влияющие на прогноз течения заболевания, а наличие увеличения фовеальной аваскулярной зоны (ишемия макулярной зоны, ишемический макулярный отек) приводит к необратимому снижению зрительных функций [19].

Продолжает оставаться открытым вопрос включения в классификацию ДР ДМО или обособленного использования классификации ДМО. В работах последних лет выделяют следующие виды ДМО [20]: вазогенный, невазогенный, тракционный, смешанный.

При этом важными особенностями были: высокая встречаемость вазогенного ДМО в каждой подгруппе по показателям толщины центральной зоны сетчатки (ТЦС), тракционного ДМО при ТЦС больше 400 мкм, внутренних или наружных кист и твердых экссудатов при вазогенном ДМО и гиперрефлективных очагов, равномерно распределенных во всех подгруппах.

Произошли изменения и в попытке классифицировать новообразованные сосуды. Для изучения новообразованных сосудов использовали биомикроскопию, флюоресцентную ангиографию и затем ОКТ. К сожалению, биомикроскопия имеет свои ограничения в диагностике ранней неоваскуляризации и сильно зависит от ретинологического опыта исследователя [21]. Ангиография глазного дна служит важным инструментом для подтверждения наличия неоваскуляризации на основании экстравазального выхода флюоресцеина, но из-за эффекта экранирования сегментация при выполнении данного исследования невозможна. ОКТ позволяет обнаружить неоваскуляризацию над внутренней пограничной мембраной, но не позволяет визуализировать кровоток [22].

С появлением ОКТ с ангиорежимом открылись новые диагностические возможности. Примером может служить классификация Jiandong Pan (2018), результатом которой стало выделение трех видов ретинальной неоваскуляризации при ПДР [23]:

1. Берет свое начало от вен и имеет деревообразную форму.

2. Берет свое начало от капиллярного русла, имеет осьминогообразную форму.

3. Растет по краю ИРМА в форме веера.

Новообразованные сосуды ДЗН могут брать свое начало как от ретинальных артерий или вен, так и из хориоидальных сосудов.

Помимо макулярного отека и изменений микроциркуляторного русла, СД может проявляться на глазном дне в виде нейродегенерации. Однако все предшествующие классификации не отражают функциональные изменения, например такие, как выпадения полей зрения, которые иногда регистрируются у пациентов с СД без видимых микрососудистых изменений [24].

Начиная с экспериментальных работ A. Barber (1998) и заканчивая клиническими данными, полученными при помощи ОКТ и электрофизиологических методов исследования, было выявлено существование ретинальной формы ДР, проявляющейся в виде внутренней нейроретинальной дегенерации и характеризующейся нейрональным апоптозом, потерей ганглиозных клеток, развитием реактивного глиоза и истончением внутренних слоев сетчатки. Клинически это может проявляться изменениями на электроретинограммах, снижением темновой адаптации, контрастной чувствительности, изменениями цветового зрения, появлением скотом при микропериметрии и выполнении стандартных периметрических тестов [25, 26].

Таким образом, вопрос клинической классификации ДР с учетом сосудистых изменений, наличия, вида и прогрессирования ДМО и нейродегенерации остается открытым, а появление новых методов диагностики и лечения расширяет наши возможности в решении этой проблемы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Будзинская М.В. — д-р мед. наук, руководитель отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; https://orcid.org/0000-0002-5507-8775

Петрачков Д.В. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; https://orcid.org/0000-0003-4757-5584

Савочкина О.А. — канд. мед. наук, главный врач; e-mail: olga0104@yandex.ru

Аржуханов Д.Д. — аспирант отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; https://orcid.org/0000-0002-9158-697X

Автор, ответственный за переписку: Аржуханов Дмитрий Данильевич — аспирант; e-mail: adman999@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9158-697X

Arzhukhanov D.D. — https://orcid.org/0000-0002-9158-697X